chronische veneuze insufficiëntie (CVI) heeft verschillende klinische kenmerken, waaronder telangiectasie, spataderen of reticulaire aderen, oedeem, huidveranderingen (pigmentatie, eczeem, lipodermatosclerose), genezen veneuze ulceratie in de benen en actieve veneuze ulceratie in de benen.1-3 de ernst ervan kan worden geclassificeerd op basis van CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology) score. CVI kan worden veroorzaakt door niet-trombose of trombotische veneuze belediging, die zich kan voordoen als veneuze reflux of obstructie.1 Iliocaval veneuze obstructie is een van de meest voorkomende oorzaken van CVI. Obstructie die optreedt in de iliacale ader waar het kruist de rechter iliacale slagader is bekend als may-Thurner syndroom.4
hoewel compressietherapie de eerstelijnstherapie voor CVI is, is ook aangetoond dat interventionele therapie met endovasculaire stenting gunstig is.Revascularisatie met endoveneuze stenting heeft onlangs een revolutie teweeggebracht in de behandelingsbenadering voor chronische veneuze obstructie, vooral in het femoroiliocavale systeem.Verder is aangetoond dat patiënten met CEAP klasse 3 en hoger, waaronder oedeem, huidveranderingen en veneuze ulceratie (genezen of actief), baat hebben bij revascularisatie op basis van CIRSE standards of practice guidelines van 2014 voor iliocaval stenting.1 Deze behandelingsbenadering is beschreven als een veilige en effectieve interventie voor chronische veneuze obstructie, maar er zijn verschillende complicaties gemeld, waaronder stenttrombose, veneuze perforatie en stentmigratie.9-11
geval 1
een 55-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van chronische veneuze insufficiëntie die zich manifesteerde als spataderen, gepresenteerd aan onze spoedeisende hulp afdeling met plotselinge pijn op de borst en een veranderde mentale toestand. De ochtend voor de dag van presentatie onderging ze bilaterale gemeenschappelijke iliacale ader en suprarenale inferieure vena cava stenting voor de behandeling van spataderen, zonder enige gemelde complicaties. De patiënt werd op dezelfde dag zonder problemen naar huis gestuurd.
echter, uren na haar ontslag, ontwikkelde ze ernstige pijn op de borst, waardoor het gezin medische hulpdiensten moest bellen. Bij aankomst op de spoedeisende hulp (ED), was de patiënt minimaal responsief en hypotensief met systolische bloeddruk in de jaren 60. ze werd preventief geïntubeerd voor luchtwegbescherming, en vasopressoren werden gestart voor hemodynamische ondersteuning. Een elektrocardiogram (ECG) toonde rechter bundeltakblok met linker voorste fasciculair blok. Cardiologie werd geraadpleegd en er werd een dringend bed echocardiogram uitgevoerd, waaruit een vreemd voorwerp in het rechter atrium bleek dat overeenkomt met een stent. Computertomografie angiogram bevestigde bevindingen van een stent die zich uitstrekt van de inferieure vena cava naar het rechter atrium.
op dat moment werd cardiothoracale chirurgie geraadpleegd voor het snel terugvinden van een gemigreerde intracardiale stent in de setting van cardiogene shock. Tijdens de evaluatie bleef de toestand van de patiënt verslechteren en werd de patiënt geen pols meer. Cardiopulmonale reanimatie en vergevorderde cardiale levensondersteuning werden uitgevoerd, maar het lukte niet om een terugkeer van de spontane bloedsomloop te bereiken. Ongeveer 24 uur na het hebben van een electieve bilaterale gemeenschappelijke iliacale ader stenting, werd de patiënt dood uitgesproken als gevolg van hartruptuur geassocieerd met intracardiale migratie van een van de veneuze stents.
geval 2
een 37-jarige man-naar-Vrouw transgender patiënt met een voorgeschiedenis van chronische veneuze insufficiëntie die zich manifesteert als spataderen gepresenteerd aan onze ED met pijn op de borst en syncope. Drie dagen voor opname onderging de patiënt een electieve plaatsing van een stent in de linker iliacale ader voor de behandeling van spataderen zonder dat er complicaties werden gemeld.
één dag na de procedure had de patiënt plotseling pijn op de borst en een episode van syncope terwijl hij de trap opliep. Pijn op de borst werd beschreven als rechtszijdig, intermitterend, uitstralend naar de rug en nek, en verergerd door beweging van het bovenlichaam. Bij aankomst op de ED bleek de patiënt hemodynamisch stabiel, alert en georiënteerd te zijn. Een transthoracale echocardiogram werd uitgevoerd, die een buisvormig vreemd lichaam in het rechter atrium toonde. Het vreemde lichaam was ongeveer 6 cm lang en kruiste de tricuspidale bijsluiter met inprenting in het rechter ventriculaire septum (figuur 1). Gezien de voorgeschiedenis van de patiënt en de bevindingen van de beeldvorming, werd migratie van een links voorkomende iliacale Vene stent vermoed.
endovasculaire in plaats van chirurgische benadering werd overwogen voor het verwijderen van stent. Vanwege de locatie van de stent en zijn verstrengeling in de tricuspidale folder en chordae, meende de interventionalist dat endovasculaire retrieval een hoger risico op structurele schade aan de tricuspidale klep had. Daarom werd chirurgie geraadpleegd voor herstel. De patiënt onderging een complexe chirurgische reparatie, waaronder het ophalen van de nitinolstent in de rechter atriale vrije wand (Figuur 2), atriale vrije wand reparatie, tricuspidalis klep reparatie, en drainage van hemorragische pericardiale effusie. De postoperatieve cursus was ongecompliceerd en de patiënt werd naar huis ontslagen.
conclusie
in dit rapport hebben we 2 gevallen gepresenteerd waarin patiënten een electieve plaatsing van een linker iliacale Vene stent ondergingen voor de behandeling van CVI. Een van de gevallen had een fatale afloop als gevolg van stent migratie in het rechterhart. Migratie van veneuze stent naar het cardiopulmonale systeem is een levensbedreigende complicatie, gezien het risico op pulmonaal infarct, tricuspide-regurgitatie en mogelijk rechtszijdig hartfalen.9,12,13 gelukkig is het een zeldzame complicatie met slechts een incidentiepercentage van 3%.
er zijn verschillende gevallen gemeld (Tabel 1) van migratie van stent met significante structurele schade en geleidingsafwijkingen (bijv. aritmieën) die het sterfterisico verhogen. Stentmigratie vindt meestal plaats wanneer stents onjuist worden geplaatst als gevolg van onnauwkeurige meting van de stent of de omtrek van het vat, verkeerde plaatsing van de stent of keuze van laesie zonder significante mate van obstructie.14,15 in de afgelopen jaren zijn er baanbrekende interventionele benaderingen naar voren gekomen, gezien het hoge sterftecijfer van 24% tot 60% bij embolisatie van vreemde lichamen.14-17 deze innovatieve benaderingen hebben de behoefte aan tijdige interventie aangepakt om ernstige complicatie zoals hartritmestoornissen, klepletsel, en/of myocardiale perforatie te voorkomen.18,19
er zijn 2 interventionele benaderingen beschreven voor gemigreerde stent retrieval-endovasculaire en chirurgische retrieval.Op basis van recente literatuur heeft de endovasculaire benadering een duidelijke superioriteit aangetoond, met een succespercentage van 90% in vergelijking met de chirurgische techniek, die wordt geassocieerd met een hoge mortaliteit.Echter, in gevallen waarin de stent is gemigreerd voorbij de tricuspidalisklep of pulmonale vasculatuur, dient de chirurgische aanpak te worden overwogen.15 in het hierboven beschreven geval kreeg de chirurgische aanpak de voorkeur omdat deze een betere visualisatie en manoeuvreerbaarheid bood in de complexe stentlocatie. Deze benadering verminderde mogelijk hart-of vaatletsel. 
het is van het grootste belang om de juiste indicaties en proceduretechnieken te volgen om mogelijk levensbedreigende complicaties te voorkomen. Gezien de toenemende frequentie van veneuze stenting en de bijbehorende levensbedreigende mogelijke complicaties, zijn bijgewerkte richtlijnen met duidelijke criteria voor endoveneuze stenting nodig.
openbaarmaking: de auteurs hebben het ICMJE-formulier ingevuld en teruggestuurd voor openbaarmaking van potentiële belangenconflicten. De auteurs melden geen belangenconflicten met betrekking tot de inhoud hierin.Manuscript verzonden op 28 augustus 2017; aanvaard op 16 oktober 2017.
correspondentieadres: Jenny Plácido-Disla, MD; Beth Israel Medical Center, Seymour J Phillips Library, New York, New York; E-mail: [email protected]
2. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. De zorg voor patiënten met spataderen en bijbehorende chronische veneuze ziekten: klinische praktijk richtlijnen van de Society for Vascular Surgery en het American Venous Forum. J Vasc sur. 2011; 53 (5 Suppl):2S-48S.
3. Porter JM, Moneta GL rapportage standaarden in veneuze ziekte: een update. Internationaal Consensuscomité voor chronische veneuze aandoeningen. J Vasc Sur. 1995; 21 (4): 635-645.
4. Raju S, Neglén P. hoge prevalentie van niet-trombotische iliacale aderlaesies bij chronische veneuze ziekte: een tolerante rol in pathogeniteit. J Vasc Sur. 2006; 44(1): 136-144.
11. Bloomfield DA. The nonsurgical retrieval of intracardiac foreign bodies-een internationaal onderzoek. Cathet Cardiovasc Diagn. 1978;4(1):1-14.
13. Morgan R, Walser E, eds. Handboek van angioplastiek en Stenting Procedures. Londen, Engeland: Springer-Verlag London Limited; 2010.
14. Taylor JD, Lehmann ED, Belli AM, et al. Strategieën voor het beheer van SVC stent migratie naar het rechter atrium. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):1003-1009.
15. Kang W, Kim IS, Kim JU, et al. Chirurgische verwijdering van endovasculaire stent na migratie naar de rechter ventrikel na plaatsing van de rechter subclaviale ader voor de behandeling van centrale veneuze stenose. J Cardiovasc Echografie. 201;19(4):203-206.
18. Bernhardt LC, Wegner GP, Mendenhall JT. Intraveneuze katheter embolisatie naar de longslagader. Borst. 57(4):329-332.
20. Ashar RM, Huettl EA, Halligan R. percutane retrieval van een Wandstent uit de longslagader na migratie van een stent uit de iliacale ader. 2002. J Interv Cardiol. 2002;15(2):101-106.
21. Ibrahim M, Badin A, Mungee S. Fight ventrikel vreemd lichaam: een geval van een migrerende iliac stent gevangen in de tricuspidalisklep. Journal of Medical Cases. 2014;5(12):636-638.
22. Hoffer E, Materne P, Désiron Q, Marenne F, Lecoq E, Boland J. Right ventricular migration of a venous stent: An unusual cause of tricuspidalis regurgitation and ventricular tachycardie. Int J Cardiol.2006; 112 (2): e48-e49.
23. Mullens W, De Keyser J, Van Dorpe A, et al. Migratie van twee veneuze stents in de rechterventrikel bij een patiënt met het syndroom van May–Thurner. Int J Cardiol. 2006;110(1):114-115.
24. Haskal ZJ. Massage-induced delayed venous stent migration. J Vasc Interv Radiol. 2008;19(6):945-949.