Treating Pain in Chronic Pancreatitis

With Darwin L. Conwell, MD, MS, and Timothy B. Gardner, MD, MS

pijn is het meest voorkomende rapport onder chronische pancreatitis (CP), en het is vaak ernstig, leidend tot schadelijke effecten op de kwaliteit van leven, Darwin L. Conwell, MD, MS, uitgelegd op het 2017 World Congress of Gastroenterology.1 CP pijn “kan constant of intermitterend zijn,” vertelde Dr. Conwell praktische Pijnbestrijding (PPM). Dr. Conwell is de directeur van gastro-enterologie, hepatologie en voeding, evenals de Floyd Beman leerstoel in Gastro-enterologie, aan de Ohio State University Wexner Medical Center in Columbus.Volgens de National Institutes of Health is de prevalentie van CP ongeveer 50 per 100.000, 2 en hoewel er veel behandelingsopties zijn voor CP-pijn, is de respons op de therapie vaak onvoorspelbaar, inconsistent en inadequaat, aldus Dr.Conwell. Zoals pijn specialisten en andere artsen zijn goed op de hoogte, de verslaving potentieel voor opioïde pijnstillers roept een ander probleem, met Dr. Conwell schat het risico op 20%.CP-pijn begrijpen

CP presenteert zich vaak als een complex, multi-level neuropathisch pijnsyndroom, zei Dr. Conwell. Pijnniveaus beïnvloeden de:

• cerebrale cortex, met corticale reorganisatie en centrale Sensibilisatie (hyperalgesie en allodynie)
• spinale/perifere, met DRG en ruggenmerg overgevoeligheid
• Intra-pancreas, met neuropathisch mechanisme en nociceptie.3

de meeste patiënten met CP gezien in tertiaire zorgcentra hebben extra-pancreas pijn bronnen, Dr. Conwell uitgelegd. In zijn eigen studie met 23 patiënten toonden de resultaten van differentiële neuroaxiale blokkade aan dat 5, of 22%, viscerale pijn had, terwijl 78%, of 18, niet-viscerale pijn had. Daarvan ondervonden er 11 centrale pijn, 4 somatosensorische pijn en 3 gemengde pijn.4

bij patiënten met CP kan de aflopende remmende pijnmodulatie verminderd zijn, zei Dr.Conwell. Als gevolg hiervan merkte hij op dat de behandeling pijnmodulatie van supraspinale structuren en CZS Sensibilisatie moet omvatten.

behandeling & de Pijnbeheersingsvolgorde

onder de standaard behandelingsopties zijn:: propoxyfeen met paracetamol, tramadol, antioxidanten, tricyclische antidepressiva, SSRSs, gecombineerde serotonine en noradrenaline heropnameremmers, pancreatische enzymen (PERT) en octreotide.1

na vaststelling van de diagnose CP adviseert Dr.Conwell dat artsen de patiënt, indien van toepassing, eerst vertellen om te stoppen met roken en om te stoppen met alcoholgebruik. Niet-narcotisch beheer is de volgende stap, met opties zoals;

• hulpstoffen, zoals pregabaline
• antioxidanten
• Tramadol
• ongecoate PERT
• Pancreasrust (NJ-voeding of TPN))

vervolgens kan narcotische analgetica een optie zijn, waaronder:

• opiaten
• overleg met pijntherapie
• Detox of wean narcotische dosis.

Pijnkarakterisering is cruciaal, zegt hij, met behulp van kwantitatieve sensortests en zenuwblokkade (CPB of DNB). Voor duct morfologie, waarbij de grote duct, opties zijn endoscopische of chirurgische therapie of thoracoscopische splanchnicectomie.

voor small duct disease kan agressievere medische therapie worden geprobeerd, samen met verwijzing naar pijnbestrijding, coeliakie plexusblokkade of geneesmiddelenonderzoeken. Als deze benaderingen falen, kunnen artsen zich wenden tot thoracoscopische splanchnicectomie of pancreatectomie. “Als je een kleine duct ziekte hebt, is het een stuk uitdagender,” te behandelen en te diagnosticeren, Dr. Conwell vertelde PPM.

Dr. Conwell adviseert ook een multidisciplinair team, waaronder een eerstelijnsgezondheidszorgverlener, pijnmanagementspecialisten, psychologen, gastro-enterologen en radiologen, kan cruciaal zijn voor de behandeling van de CP-patiënt. “De ziekte gaat veranderen in de tijd,” legde hij uit. Monitoring moet worden gedaan om te zoeken naar een verhoogd risico op diabetes, alvleesklierkanker, metabole botziekte en heupfractuur. De risico ‘ s zijn echt, zei hij. Patiënten lopen ook het risico op opioïdenverslaving en moeten op de lange termijn worden gevolgd.

patiënten met CP en onbehandelbare pijn kunnen worden doorverwezen naar een pancreascentrum, Dr. Conwell zei, wijzend op de Pancreas Centers of Excellence aangewezen door de National Pancreas Foundation als optimale keuzes.Expert perspectief

Expert perspectief

de belangrijkste informatie over PC voor zowel de PCP als de pijnspecialist om te weten is dat “het een progressieve, zeer slopende, over het algemeen niet-blijvende ziekte is”, aldus Timothy B. Gardner, MD, MS, program director of the gastroenterology and hepatology fellowship program en associate professor of medicine aan de Geisel School Of Medicine in Dartmouth. Hij bekeek Dr. Conwell ‘ s presentatie voor PPM.

” het idee van een fix met een interventie kan vaak worden gezien met rugpijn of andere aandoeningen, maar zal niet het geval zijn met CP,” vertelde hij aan PPM. En, hij wijst erop, het kan een terminale ziekte zijn.

“patiënten worden vaak aangeduid als drug zoekende of verslaafde,” zei Dr.Gardner, “en dat is helemaal niet het geval. De pijn kan intens zijn, maar de enige remedie die we hebben is pancreatectomie … en dat is beladen met complicaties.”

ook hij onderschrijft veranderingen in de levensstijl van patiënten, maar geeft toe dat een arts “alles moet doen wat u kunt om opiaten te vermijden, maar bij veel van deze patiënten zult u opiaten moeten gebruiken.”

Drs. Conwell en Gardner meldden geen informatie.

1. Wereldcongres voor Gastro-enterologie op ACG 2017, 17 oktober, Orlando.

2. National Pancreas Foundation. Over Chronische Pancreatitis.” https://pancreasfoundation.org/patient-information/chronic-pancreatitis/. Geraadpleegd Op 18 Oktober 2017.

3. Demir, IE et al. Pijnmechanismen bij chronische pancreatitis: van een meester en zijn vuur. Landenbecks Arch Sur. Feb 2011. Beschikbaar op: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3026929/. Geraadpleegd Op 19 Oktober 2017.

4. Conwell, DL et al. Rol van differentiële neuroaxiale blokkade in de evaluatie en behandeling van pijn bij chronische pancreatitis. Amer J van gastro-intestinale. Februari 2011. Beschikbaar op: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002927000022528, Geraadpleegd op 19 oktober 2017.