Hæltryksår kan være særligt udfordrende for podiatriske læger i betragtning af risikoen for komplikationer, aflæsningsudfordringer og den kompromitterede vaskulære status hos højrisikopatienter. Derfor deler vores ekspertpanelister deres perspektiver i at yde sårpleje til disse patienter.
spørgsmål: Hvordan udleverer du aflæsningsanordninger til tryksår i hæle?
A: Der tages hensyn til faktorer som patientens vægt, sensorisk perception (neuropati), aktivitetsniveau og mobilitetsniveau samt hudperfusionstryk (SPP). Richard Brietstein, DPM, anbefaler også at kontrollere perfusionen til den nedre ekstremitet. Hvis patentet er blevet indlagt for nylig, kontrollerer Dr. Susuki patientens medicinske journaler for Braden Scale scores, som viser det klinisk validerede risikoniveau for udvikling af tryksår.
for eksempel, hvis patienten har lav risiko for at udvikle sådanne sår, er relativt let, mobil og har god beskyttende fornemmelse, kan denne patient gøre det fint med et par puder under kalven og verbale instruktioner om aflæsning, ifølge Dr. Susuki. Hvis en patient har god perfusion og en vis mobilitet, udleverer Dr. Brietstein en skumvaffelstøvle eller en L ‘ Nard-skinne (LaMed). Caroline E. Fife, MD, siger, at L ‘ Nard-splinter er de eneste splinter, hun bruger, fordi “de aflaster hælen fuldstændigt.”
hvis patienter er overvægtige, immobile og sengeliggende, Dr. De vil kræve mere stive “ankelbøjle” – lignende aflæsningsanordninger, såsom en trykaflastning Ankelfodortose (PRAFO), for at suspendere hælene helt ud af sengen. Alternativt kan en blødere skumbaseret støvle, som Heelift (Alimed) eller en Rooke boot, være mere behagelig og acceptabel for flere patienter, ifølge Dr. Susuki.
når det kommer til patienter med dårlig perfusion og ringe eller ingen mobilitet, har Dr. Brietstein en tendens til at holde sig væk fra at dispensere enhver aflæsningsanordning med stropper, hvilket kan forårsage andre områder med øget tryk, der kan føre til vævsnedbrydning. Derfor vil han med disse patienter sandsynligvis bestille puder under kalvene for at aflaste hælene.
spørgsmål: Hvad med den lokale sårpleje af hæltrykssår? Behandler du disse sår anderledes end sår med andre ætiologier?
A: Dr. Fife siger, at man ikke bør debride en stabil, uinficeret eschar på hælen eller hvor som helst på foden, før man har udført en vaskulær vurdering for at afgøre, om patienten er i stand til at helbrede såret. I denne henseende er hælsår meget forskellige fra sår på andre områder af kroppen, ifølge Dr. Fife. I andre kropsområder siger hun, at det er typisk for en læge at se en eschar og begynde at debride det straks. Imidlertid, når det kommer til hæltrykssår, hun siger, at det er almindeligt, at læger lader eschars være på plads og endda male dem med betadin for at holde dem tørre.
Dr. Brietstein anbefaler, at man bør overveje alle parametrene i algoritmen, der bidrager til gode sårplejeresultater. Men med denne særlige delmængde af patienter spiller perfusion, ernæringsstatus og tilstedeværelsen af infektion afgørende roller i evnen til at helbrede sår. Derfor Siger Dr. Brietstein siger, at han “ville temperere (hans) aggressivitet.”Hvis en person har dårlig ernæring og dårlig perfusion, behandler Dr. Brietstein patienten konservativt via debrideringsmidler eller muligvis Betadinopløsning.
“jeg ville ikke kirurgisk debride disse patienter af frygt for at skabe et større ikke-helende sår, hvilket muligvis kan føre til tab af lemmer,” forklarer Dr. Brietstein. Han siger, at det er afgørende at lette passende konsultationer for at sikre optimal ernæring for disse patienter.
når det kommer til pleje af patienter med trykhælsår, Dr. Susuki foreslår at etablere det terapeutiske mål i starten af behandlingen. Søger du at yde helbredende / rehabiliterende pleje eller palliativ/komfortpleje? På den anden side, hvis patienten er meget gammel, meget syg eller har været ikke-ambulant i lang tid, stræber Dr. Susuki efter smertelindring snarere end en klinisk kur.
hvis patienten er ambulant med et godt rehabiliteringspotentiale, behandler Dr. Susuki såret aggressivt. Når han har løst aflæsningsproblemerne, udfører han en arteriel perfusionsstudie, en spp-og Pulsvolumenoptagelse (PVR) – test for at udelukke iskæmi. Han debrider derefter aggressivt såret, inklusive akillessenen eller calcaneus, hvis de ser nekrotiske ud. Hvis senen eller calcaneus udsættes, bruger Dr. Susuki sårbehandling med negativt tryk (VAC-terapi, KCI) til at hjælpe med udviklingen af granulationsvæv. Dr. Susuki anvender derefter et hudtransplantat eller en huderstatning for at lette den endelige sårlukning.
Dr. Susuki tror ikke på begrebet “auto-amputation”, som forlader de gangrenøse tæer på ubestemt tid, håber kroppen vil afgrænse den nekrotiske tå og lade tåen falde af. “Jeg betragter disse gangrenøse tæer som åbne sår, og jeg foretrækker hurtig tå/delvis fodamputation for at opnå sårlukning, da perfusionen er tilstrækkelig,” konkluderer Dr. Susuki.
spørgsmål: Hvordan nærmer du dig “palliativ” sårpleje af hæltrykssår til terminalt syge og sengeliggende patienter?
A: Dr. Brietstein bestiller rutinemæssigt albumin-og præalbuminniveauer. Han starter empirisk patienten på sulfat 220 mg dagligt, C-vitamin 500 mg dagligt og et multivitamin med mineraler og opfordrer rutinemæssigt til en ernæringsmæssig konsultation. For disse patienter har Dr. Brietstein siger, at han er “ekstremt konservativ” ved hjælp af fermatiske debrideringsmidler, hydrokolloider og Betadinopløsning i nærvær af eschars.
for en patient, der virkelig er terminal og ikke-ambulant, eller hvis patienten eller familien vælger aggressiv sårpleje, kan Dr. Susuki gå ind for palliativ sårpleje. Hans palliative regime består i at anvende Betadin til at “tørre ud” og temporisere hælens eschar. Alternativt siger han, at man kan anvende en hydrogel eller hydrokolloid et par gange om ugen for at debride hælens eschar på en smertefri autolytisk måde.
“palliativ pleje betyder ikke at give op på patienten,” præciserer Dr. Susuki. “Vi vil stadig give aflæsning for at minimere smerten og forhindre, at tryksårene bliver værre. Vi ville også give tilstrækkelige smertestillende midler, selvom patienten ikke ville eller ikke kunne verbalisere hans eller hendes sårsmerter.”
Dr. Fife er enig. Hun diskuterer med patienten og familien, hvad patientens pleje vil medføre. Som hun bemærker, er palliativ pleje rettet mod smerte og infektionskontrol. Med disse patienter, Dr. Fife siger, at målet ikke nødvendigvis er helbredelse i sig selv, men mere fokus på komfort og en reduktion i risikoen for infektion. Hun bruger normalt topiske antimikrobielle stoffer til at kontrollere infektion. Dr. Fife siger, at man skal tage en aggressiv tilgang til behandling af smerte.
spørgsmål: Har du andre perler på hæltryksår?
A: for patienter med hæltrykssår sikrer Dr. Susuki, at patienterne gennemgår vurdering ved hjælp af primærlæger og sår/stomi/ kontinenssygeplejersker for tryksår i andre områder af kroppen (skuldre, hofter, bagdel osv.). Hvis disse patienter har sår i andre områder, siger Dr. Susuki, at de muligvis har brug for receptpligtige kørestolspuder, madrasser og/eller sengeoverlejringer.
når patienter med diabetes, især patienter med perifer neuropati eller ben-iskæmi, indlægges, tager Dr. Susuki ekstra forsigtighed for at overvåge deres hæle. Han har fundet ud af, at det kun kan tage et par dages indlæggelse for disse højrisikopatienter at udvikle sår i fuld tykkelse.
som Dr. Fife bemærker, er nøglen til pleje af hæltrykssår at kende patientens vaskulære status. Hvis patienter har tilstrækkelig vaskulær status, siger hun, at de er kandidater til aggressive indgreb i dit armamentarium. I sin kliniske erfaring har Dr. Fife fundet sårbehandling med negativt tryk effektiv, når man bruger det efter debridering af hæltrykssår.
hvis patienter ikke har tilstrækkelig vaskulær status, “så er alle dine indgreb dømt til at mislykkes,” understreger Dr. Fife.
“du kan ende med at forlænge det uundgåelige (en amputation), skabe urealistiske forventninger til familien og øge sandsynligheden for udvikling af osteomyelitis.”
hun tilføjer, at hæltrykssår udgør en betydelig retssagsrisiko for sårplejeklinikker, fordi de kan resultere i amputation.
Dr. Fife understreger, at man skal vurdere vaskulær status tidligt i evalueringen af patienten. Hun siger, at patienten og familien skal have en klar forståelse af den vaskulære situation og det sandsynlige resultat af mavesåret fra det første besøg.
når det kommer til patienter med hælsår, består Dr. Brietsteins filosofi i at styre behandlingen konservativt, medmindre patienten er godt perfunderet, har osteomyelitis eller avanceret bløddelsinfektion, hvilket kan føre til sepsis.
Dr. Brietstein er klinisk Professor ved Institut for Geriatri ved Nova Southeastern College of Osteopathic Medicine i Davie, Fla. Han er klinisk direktør for University Hospital Sårhelingscenter i Tamarac, Fla. Han er medlem af de redaktionelle Advisory Boards for sår og stomi/Sårhåndtering.
Dr. Fife er lektor i Institut for medicin, afdeling for kardiologi ved University of Health Science Center i Houston. Hun er direktør for Klinisk Forskning ved Memorial Hermann Center for sårheling og hyperbar medicin.
Dr. Susuki er medicinsk direktør for tårnets Sårplejecenter ved Cedars-Sinai medicinske Tårne. Han er også på det medicinske personale på Cedars-Sinai Medical Center i Los Angeles og er gæsteprofessor ved Tokyo Medical and Dental University i Tokyo, Japan.