Os Trigonum syndrom

Definition / beskrivelse

Sagittal T1-vægtet MR-billede i plantarfleksion, der viser “Nøddeknækkeren-fænomenet”. Os trigonum sammen med omgivende blødt væv er klemt mellem talus, calcaneus og tibia.

Os Trigonum syndrom refererer til smerte posterior af anklen og reduceret plantarfleksion forårsaget af “Nøddeknækkeren-fænomenet”. Når et OS trigonum er til stede, kan dette tilbehør ossicle sammen med omgivende blødt væv blive klemt mellem tibia, talus og calcaneus. Dette kan føre til betændelse i de involverede strukturer.

os trigonum syndrom kan også kaldes symptomatisk os trigonum, talar kompression syndrom eller posterior tibial talar impingement syndrom.

klinisk Relevant anatomi

embryologisk er kroppen af talus og den bageste talarproces separate ossificeringscentre. Mellem det 7.og det 13. leveår vises den bageste talarproces som en separat ossikel: os trigonum. Normalt smelter det inden for et år efter udseendet med talus, men omkring 7% af den voksne befolkning har stadig dette OS trigonum. Det kan være til stede ensidigt eller bilateralt med glatte eller serrated margener. Os trigonum ses normalt som en individuel knogle, men kan også eksistere af to eller flere stykker. Det er mindre end 1 cm i størrelse, men det kan variere.

Superior udsigt over talus

os trigonum er normalt trekantet med en forreste, ringere og bageste overflade. Den forreste overflade forbinder med den laterale tuberkel ved brusk synchondrosis. Den underordnede side kan artikulere med calcaneus. Den bageste overflade er ikke-artikulær, men bruges som et fastgørelsespunkt til kapsellignende strukturer. Os trigonum kan også være rund eller oval.

fleksor hallucis longus senen er placeret medialt til os trigonum, i sulcus mellem medial og lateral tuberkel.

Epidemiologi / etiologi

der er tre mekanismer til udvikling af et OS trigonum:

1. fusionsfejl i et ossificeringscenter
2. brud på den bageste kant af skinnebenet
3. brud på den bageste proces af talus.

tilstedeværelsen af et OS trigonum er ikke tilstrækkeligt til at skabe syndromet. Det skal kombineres med en traumatisk begivenhed.

os trigonum syndrom kan være forårsaget af overforbrug eller traume. Når det skyldes overforbrug, findes det mest af balletdansere og løbere. Den kraftige plantarfleksion, der sker under en “en pointe” eller “demi-pointe” – position, såvel som ved at løbe ned ad bakke, producerer kompression på det bageste aspekt af ankelleddet. I årsag til et traume kan os trigonum forskydes ved tvungen plantarfleksion.

blødt vævsstrukturer, herunder ankelleddet kapsel og omgivende ledbånd, kan reagere ved at danne en hypertrofisk masse.

egenskaber/klinisk præsentation

en belastningsafhængig, vedvarende smerte mellem akillessenen og peroneal senerne er den første indikator for syndromet. Stivhed, svaghed og hævelse kan også observeres i dette område. Det andet hovedsymptom er et fald i plantarfleksion sammenlignet med den upåvirkede ankel. I nogle tilfælde kan den benede fremtrædende være håndgribelig.

Eversion eller inversion bevægelser kan forårsage ubehag. Smerter ved det bageste aspekt af ankelen vil blive oplevet ved plantarfleksion af foden eller dorsifleksion af storetåen.

differentialdiagnose

følgende diagnose skal overvejes:

• Tendinitis fleksor hallucis longus; * tarsaltunnelsyndrom; * Subtalar patologi; * Achilles tendinopati; * Peroneal tendinopati; * Achilles senebursitis; * Osteochondritis dissecans af talus.

diagnostiske procedurer

• Lateral røntgen, muligvis vægtbærende, med foden i fuld plantarflektion.
• CT-scan
• MR er den foretrukne teknik til at fastslå tilstedeværelsen og størrelsen af knoglen, sameksisterende patologier og blødt væv og knogleskader. Fleksion / forlængelse MR giver information om mobiliteten af os trigonum.
• Technetium knoglescanning viser øget optagelse i regionen af os trigonum.

lateral røntgen af foden viser os trigonum

Technetium knoglescanning

undersøgelse

på posterolateral palpation, mellem akillessenen og peroneal sener, kan smerter og hævelse bemærkes.

den passive tvungne plantarfleksionstest: Det skal udføres med gentagne hurtige og passive hyperplantarfleksionsbevægelser i en neutral position, muligvis med ekso – eller endorotationsbevægelse på punktet for maksimal plantarfleksion. Derved slibes knoglen mellem skinneben og calcaneus.

medicinsk ledelse

ikke-steroide antiinflammatoriske medicin eller kortikosteroidinjektioner bruges til at reducere betændelse i blødt væv.
i tilfælde af brud anvendes en under knæstøbning til 4-6uger.

hvis symptomerne vedvarer, anvendes kirurgi. (højt bevis, alle undersøgelser nævner gode resultater.)
dette indebærer fjernelse af os trigonum. Postoperativt anvender vi en gipsstøbning i 5dag. Herefter påbegyndes fysioterapi i 4-8 uger. Derefter kan fulde sportsaktiviteter genoptages. Det vil tage op til 6 måneder indtil fuld opsving.

fysioterapi Ledelse

hvile, is, massage og ultralyd behandling vil reducere inflammation.

isometriske og ekscentriske øvelser til at styrke og strække underbenets muskler anvendes i en fysioterapeutisk behandling.

også øvelser til forbedring af dyb muskel handling under plantarfleksion er udpeget. De dybe muskler i underbenet, såsom tibialis posterior, fleksor digitorum longus, fleksor hallucis longus og peroneals er modsætningerne for M. gastrocnemius. Ved at bruge de dybe muskler forskydes talus fremad under plantarfleksion, hvad vil reducere virkningen af os trigonum på den bageste tibia, i modsætning til at bruge M. gastrocnemius, hvilket resulterer i løft af calcaneus og kompression af os trigonum.

Fig. 5: Styrkelse af de dybe muskler. Udfører demipointe (2) og en pointe (3), mens du holder calcaneus på plads med hænderne. Knæbøjning ved 90 kg for at forhindre sammentrækning af M. gastrocnemius.

også proprioceptive øvelser på et vippebræt anvendes til at korrigere fejljusteringer af underbenet.
alle disse øvelser blev fundet i kun en undersøgelse af 11 dansere med en bageste ankelindsprøjtning inklusive 6 tilfælde med et OS trigonum. Ni af dem havde gode resultater med disse øvelser, de to andre gennemgik kirurgisk udskæring.

se Tilføjelse referencer tutorial.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Fysioroom. Os Trigonum syndrom i dybden. http://www.physioroom.com/injuries/ankle_and_foot/os_trigonum_full.php (adgang til 21.November 2011).
2. 2.0 2.1 J. A. Russell, D. K. Kruse, Y. I. Koutedakis, I. M. McVan, M. A. Vyon patoanatomi af Posterior ankel Impingement i balletdansere. Klinisk Anatomi 2010; 23:613-621
3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 M. Nyska, G. Mann Ustabil Ankel. Leeds: Human Kinetics Publishers, 2002.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 D. Karasick, M. E. Ostrigonum Syndrom: Imaging Funktioner. AJR 1996; 166:125-129
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 E. Schratt, U. Bosch, H. Thermann Das os-trigonum-syndrom. Unfallchirurg 1999; 102:320±323
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 O. De Bartolomeo klinisk evaluering og behandling af Posterior Impingement hos dansere. American Journal of Physical Medicine og rehabilitering 2008; 88:349-354.
7. 7.0 7.1 T. H. billeddannelse af foden og anklen. 2010
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 D. R. Tollafield, L. M. Merriman kliniske færdigheder i behandling af foden. London: Churchill Livingstone, 1997.
9. 9.0 9.1 D. B. Thordarson fod og ankel. Philadelphia: Lippincott Vilhelm & Vilhelm, 2004.