peritoneale metastaser er et relativt almindeligt sted for metastaser, især fra tumorer i maven og bækkenet, der generelt indebærer en dårlig prognose, ofte med en betydelig indvirkning på palliation 1.
terminologi
hvis peritoneale metastaser er af epiteloprindelse (som de fleste er) og omfattende, kan udtrykket peritoneal carcinomatose også anvendes. Mindre almindeligt opstår peritoneale metastaser fra mesodermale eller lymfoide cellelinjer med henholdsvis peritoneal sarkomatose eller peritoneal lymfomatose som de foretrukne udtryk 1.
Epidemiologi
epidemiologien hos patienter med peritoneale metastaser afspejler den hos berørte patienter. Fælles primærvalg omfatter 1,2:
- ovarian cancer
- gastric cancer
- esophageal cancer
- colorectal cancer
- appendiceal malignancies
- gallbladder carcinoma
- pancreatic carcinoma
- primary peritoneal malignancy
- hepatocellular carcinoma
- endometrial carcinoma 4
- extra-adrenal, intra-abdominal paraganglioma 5
- haematogenous spread
- breast cancer
- lung cancer
- malignant melanoma
- transitional cell carcinoma of the urinary tract 6
klinisk præsentation
isolerede peritoneale metastaser er normalt asymptomatiske. Peritoneal carcinomatose kan også være asymptomatisk, men i sidste ende begynder de fleste patienter at rapportere symptomer, som kan variere fra ubehageligt til svækkende. Symptomerne omfatter 1:
- abdominal distention på grund af malign ascites
- unormal tarmmotilitet, hvilket resulterer
- kvalme / oppustethed
- intermitterende smerter
- tarmobstruktion (mest almindelig fra kolorektal cancer metastaser)
patologi
malign involvering af peritonealforingen sker via en række ruter, herunder 1:
- intraperitoneal såning og direkte invasion: mest almindelige
- hæmatogen formidling
- lymfatisk formidling: sjælden
radiografiske træk
selvom peritoneale metastaser er synlige ved ultralyd, MR og undertiden er underforstået i bariumundersøgelser, er CT den hyppigst anvendte modalitet til at undersøge patienter med mistanke om peritoneale metastaser eller vurdere de resulterende komplikationer.
ultralyd
malign ascites kan være anekoisk eller have ekko på lavt niveau og hjælper med at identificere aflejringer 1. Knuder har mellemliggende ekkogenicitet, hypoechoic sammenlignet med peritoneum, hvorimod infiltration af omentum resulterer i hyperechogenicitet 1.
CT
peritoneale metastaser kan variere i udseende fra usynlige til flere store masser, og historisk kan CT kun detektere 60-80% af peritoneale metastaser, der senere viste sig at være til stede ved operationen, skønt nyere undersøgelser rapporterede detektionshastigheder på 85-93% 1,3. Udseende inkluderer 1:
- fortykning og forbedring af peritoneale refleksioner (især hvis nodulær)
- bløde vævsknuder
- stranding og fortykning af omentum (omental kage)
- stranding og forvrængning af tyndtarmen mesenteri
- ascites, især hvis lokaliseret
- forkalkninger 2 (især i cystadenocarcinom i æggestokken)
- nodulær med den ikke-forkalkede komponent er typiske
- nodal forkalkning
Intraperitoneal kontrast er blevet undersøgt som en måde at forbedre følsomheden over for tilstedeværelse af små aflejringer, og kan forbedre detektion, men er ikke blevet bredt vedtaget 3.
MR
MR kan være meget følsom, sandsynligvis mere end CT (85-90%) 1. Peritoneale metastaser vises som øget forbedring (større end leveren), bedst set efter 5-10 minutter 1.
behandling og prognose
peritoneale metastaser i sig selv behandles ikke lokalt, selvom systemisk behandling kan have en vis effekt. Komplikationer kræver dog ofte behandling for palliation:
- tarmobstruktion: bypass enterostomier kan være påkrævet
- malign ascites: gentagen ascitisk dræning
differentiel diagnose
differentiel diagnose afhænger af det dominerende mønster.
- peritoneal mesotheliom ligner meget peritoneal carcinomatose, men normalt kendes ingen primær neoplasma
- peritoneal sarkomatose: hvis den primære tumor er af mesenkymal oprindelse (dvs. sarkom)
- mest almindelige metastaser fra en gastrointestinal sarkom 1
- peritoneal lymfomatose
- oftest metastaser fra en primær (f. eks. non-Hodgkin lymfom) andre steder 1
- peritonitis / sepsis
- glat fortykning og forbedring af peritoneum med stranding af omentum og mesenteri kan ses ved intra-abdominal sepsis
- godartede forkalkninger har tendens til at være arklignende, og nodale forkalkninger hos disse patienter mindre almindelige 2
- en historie med peritonealdialyse eller nylig abdominal sepsis opnås normalt let
- peritoneal tuberkulose