przewlekła niewydolność żylna (CVI) ma różne objawy kliniczne, w tym teleangiektazję, żylaki lub żyły siateczkowe, obrzęk, zmiany skórne (pigmentacja, wyprysk, lipodermatoskleroza), wyleczone owrzodzenie żylne nóg i aktywne owrzodzenie żylne nóg.1-3 jego nasilenie można sklasyfikować w oparciu o wynik CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology). CVI może być wywołane niezakrzepową lub zakrzepową chorobą żylną, która może występować jako refluks żylny lub niedrożność.1 niedrożność żylna kości biodrowej jest jedną z najczęstszych przyczyn CVI. Niedrożność występująca w żyle biodrowej, gdzie przecina prawą tętnicę biodrową, jest znana jako zespół May-Thurnera.
chociaż Terapia kompresyjna jest leczeniem pierwszego rzutu w przypadku CVI, wykazano również, że korzystna jest terapia interwencyjna z wewnątrznaczyniowym stentem.5 rewaskularyzacja za pomocą stentowania kończyn kończynowych zrewolucjonizowała ostatnio podejście do leczenia przewlekłej niedrożności żylnej, zwłaszcza w układzie kości udowej.6-8 ponadto wykazano, że pacjenci z klasą 3 CEAP i wyższą, w tym obrzękiem, zmianami skórnymi i owrzodzeniem żylnym (zagojonym lub aktywnym), odnoszą korzyści z rewaskularyzacji w oparciu o wytyczne CIRSE standards of practice z 2014 r.dotyczące stentowania biodrowo-skokowego.1 to podejście terapeutyczne zostało opisane jako bezpieczna i skuteczna interwencja w przewlekłej niedrożności żylnej, ale odnotowano różne powikłania, w tym zakrzepicę stentu, perforację żylną i migrację stentu.9-11
Przypadek 1
55-letnia kobieta z przewlekłą niewydolnością żylną w przeszłości objawiającą się żylakami, została przedstawiona naszemu oddziałowi ratunkowemu z nagłym bólem w klatce piersiowej i zmienionym stanem psychicznym. Rano przed dniem prezentacji przeszła obustronną wspólną żyłę biodrową i stentowanie żyły głównej dolnej nadnercza w leczeniu żylaków, bez żadnych zgłaszanych powikłań. Pacjent został wypisany do domu tego samego dnia bez żadnych problemów.
jednak kilka godzin po wypisie rozwinął się u niej silny ból w klatce piersiowej, co skłoniło rodzinę do wezwania pogotowia medycznego. Po przybyciu do oddziału ratunkowego (ED) pacjentka była minimalnie reagująca i miała hipotensję z skurczowym ciśnieniem krwi w latach 60. została zaintubowana zapobiegawczo w celu ochrony dróg oddechowych i wprowadzono wazopresory w celu wsparcia hemodynamicznego. Elektrokardiogram (EKG) wykazał blok prawej odnogi pęczka z lewym przednim blokiem faszycznym. Skonsultowano się z kardiologią i wykonano pilne echokardiogram przy łóżku, który wykazał obcy obiekt w prawym przedsionku zgodny ze stentem. Tomografia komputerowa angiogram potwierdził odkrycia stentu rozciągającego się od żyły głównej dolnej do prawego przedsionka.
w tym czasie konsultowano operację kardiochirurgiczną w celu uzyskania migrowanego stentu wewnątrzsercowego w Warunkach wstrząsu kardiogennego. Podczas badania stan pacjenta pogarszał się i nie wykazywał pulsu. Wykonano resuscytację krążeniowo-oddechową i zaawansowane wspomaganie życia serca, ale nie udało się osiągnąć powrotu krążenia samoistnego. Około 24 godzin po planowym obustronnym obustronnym stentowaniu żyły biodrowej stwierdzono zgon pacjenta z powodu pęknięcia serca związanego z migracją wewnątrzsercową jednego ze stentów żylnych.
Przypadek 2
37-letni transseksualny pacjent z przewlekłą niewydolnością żylną w przeszłości objawiającą się żylakami, z bólem w klatce piersiowej i omdleniem. Na trzy dni przed przyjęciem pacjent przeszedł planowy stent lewej wspólnej żyły biodrowej do leczenia żylaków bez żadnych powikłań.
jeden dzień po zabiegu pacjent miał nagły początek bólu w klatce piersiowej i Epizod omdlenia podczas wchodzenia po schodach. Ból w klatce piersiowej został opisany jako prawostronny, przerywany, promieniujący do pleców i szyi i pogarszany przez ruch górnej części ciała. Po przybyciu na ED pacjent okazał się hemodynamicznie stabilny, czujny i zorientowany. Wykonano echokardiogram śródstopia, który wykazał rurkowe ciało obce w prawym przedsionku. Ciało obce miało około 6 cm długości i przekroczyło trójdzielną ulotkę z uderzeniem w prawą przegrodę komorową (ryc. 1). Biorąc pod uwagę historię pacjenta i wyniki obrazowania, podejrzewano migrację stentu lewej wspólnej żyły biodrowej.
rozważano bardziej wewnątrznaczyniowe niż chirurgiczne usunięcie stentu. Ze względu na umiejscowienie stentu i jego splątanie w ulotce trójdzielnej i strunie, interwencjalista uznał, że wewnątrznaczyniowe pobranie jest bardziej zagrożone strukturalnym uszkodzeniem zastawki trójdzielnej. Dlatego konsultowano operację w celu pobrania. Pacjent przeszedł kompleksową naprawę chirurgiczną, która obejmowała pobranie stentu nitinolowego znajdującego się w prawej ścianie wolnej przedsionka (ryc. 2), naprawę ściany wolnej przedsionka, naprawę zastawki trójdzielnej i drenaż wysięku krwotocznego osierdziowego. Przebieg pooperacyjny był nieskomplikowany, a pacjent został wypisany do domu.
wniosek
w niniejszym raporcie przedstawiono 2 przypadki, w których pacjenci byli poddawani planowemu umieszczeniu stentu lewej żyły biodrowej wspólnej w celu leczenia CVI. Jeden z przypadków zakończył się zgonem z powodu migracji stentu do prawego serca.
migracja stentu żylnego do układu krążeniowo-oddechowego jest powikłaniem zagrażającym życiu, biorąc pod uwagę ryzyko zawału płucnego, niedomykalności trójdzielnej i potencjalnej prawostronnej niewydolności serca.9,12,13 na szczęście jest to rzadkie powikłanie z zaledwie 3% częstością występowania.
odnotowano kilka przypadków (Tabela 1) migracji stentów powodujących istotne uszkodzenia strukturalne i zaburzenia przewodzenia (np. arytmie) zwiększające ryzyko śmiertelności. Migracja stentu zwykle występuje, gdy stenty są umieszczone niewłaściwie w wyniku niedokładnego pomiaru obwodu stentu lub naczynia, nieprawidłowego ustawienia stentu lub wyboru zmiany bez znacznego stopnia niedrożności.14,15 w ostatnich latach pojawiły się pionierskie podejścia interwencyjne, biorąc pod uwagę wysoką śmiertelność w embolizacji ciała obcego od 24% do 60%.14-17 te innowacyjne podejścia uwzględniły potrzebę szybkiej interwencji w celu zapobieżenia poważnym powikłaniom, takim jak zaburzenia rytmu serca, uszkodzenie zastawki i/lub perforacja mięśnia sercowego.18,19
opisano 2 podejścia interwencyjne do migrowanego pobierania stentu-wewnątrznaczyniowego i chirurgicznego.W oparciu o najnowszą literaturę, podejście wewnątrznaczyniowe wykazało wyraźną przewagę, z 90% skutecznością w porównaniu z techniką chirurgiczną, która wiąże się z wysoką śmiertelnością.Jednakże w przypadkach, w których stent przemieszczał się poza zastawkę trójdzielną lub naczynie płucne, należy rozważyć podejście chirurgiczne.15 w opisanym powyżej przypadku preferowane było podejście chirurgiczne, ponieważ zapewniało lepszą wizualizację i zwrotność w złożonej lokalizacji stentu. Takie podejście zmniejszyło potencjalne uszkodzenia serca lub naczyń. 
pierwszorzędne znaczenie ma przestrzeganie odpowiednich wskazań i technik postępowania w celu uniknięcia potencjalnie zagrażających życiu powikłań. Biorąc pod uwagę rosnącą częstość stentowania żylnego i związane z nim zagrażające życiu potencjalne powikłania, konieczne są zaktualizowane wytyczne z jasnymi kryteriami stentowania kończyn.
ujawnienie: autorzy wypełnili i zwrócili formularz ICMJE w celu ujawnienia potencjalnych konfliktów interesów. Autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów dotyczących zawartych w nich treści.
manuskrypt przesłany 28 sierpnia 2017; zaakceptowany 16 października 2017.
adres do korespondencji: Jenny Plácido-Disla, MD; Beth Israel Medical Center, Seymour J Phillips Library, Nowy Jork, Nowy Jork; E-mail: [email protected]
2. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. Opieka nad pacjentami z żylakami i związanymi z nimi przewlekłymi chorobami żylnymi: wytyczne praktyki klinicznej Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej i amerykańskiego Forum żylnego. J Vasc Surg. 2011; 53(5 Suppl): 2s-48S.
3. Porter JM, Moneta GL standardy raportowania w chorobach żylnych: aktualizacja. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. J Vasc. 1995;21 (4): 635-645.
4. Raju S, Neglén P. wysoka częstość występowania pozakrzepowych zmian żył biodrowych w przewlekłej chorobie żylnej: dopuszczalna rola w chorobotwórczości. J Vasc. 2006;44(1):136-144.
11. Bloomfield DA. Nonsurgical retrieval of intracardiac foreign bodies – an international survey. Cathet Cardiovasc Diagn. 1978;4(1):1-14.
13. Morgan R, Walser E, eds. Podręcznik zabiegów angioplastyki i stentowania. London, England: Springer-Verlag London Limited; 2010.
14. Taylor JD, Lehmann ED, Belli AM, et al. Strategie zarządzania migracją stentu SVC do prawego przedsionka. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):1003-1009.
15. Kang w, Kim IS, Kim JU i in. Chirurgiczne usunięcie stentu wewnątrznaczyniowego po migracji do prawej komory po zastosowaniu prawej żyły podobojczykowej w leczeniu zwężenia żył centralnych. J Cardiovasc USG. 201;19(4):203-206.
18. Bernhardt LC, Wegner GP, Mendenhall JT. Dożylna embolizacja cewnika do tętnicy płucnej. Klatka piersiowa. 57(4):329-332.
20. Ashar RM, Huettl EA, Halligan R. przezskórne pobranie ścianki z tętnicy płucnej po migracji stentu z żyły biodrowej. 2002. J Interv Cardiol. 2002;15(2):101-106.
21. Ibrahim m, Badin a, Mungee S. Fight ventricle foreign body: a case of a migrujący stent biodrowy uwięziony w zastawce trójdzielnej. Journal of Medical Cases. 2014;5(12):636-638.
22. Hoffer E, Materne P, Désiron Q, Marenne F, Lecoq E, Boland J. migracja prawej komory stentu żylnego: nietypowa przyczyna niedomykalności trójdzielnej i częstoskurczu komorowego. Int J Cardiol.2006; 112(2):e48-e49.
23. Mullens w, De Keyser J, Van Dorpe A, et al. Migracja dwóch stentów żylnych do prawej komory u pacjenta z zespołem May-Thurner. Int J Cardiol. 2006;110(1):114-115.
24. Haskal ZJ. Massage-induced delayed venous stent migration. J Vasc Interv Radiol. 2008;19(6):945-949.