zapewnienie pacjentom najlepszej możliwej opieki nad wentylacją mechaniczną oznacza usunięcie tych pacjentów z wentylacji mechanicznej tak szybko, jak to jest bezpiecznie możliwe. Według Carla Haasa, MLS, LRT, RRT, RRT-ACCS, FAARC najlepszym sposobem na upewnienie się, że tak się stanie, jest przestrzeganie protokołów opracowanych specjalnie dla tego obszaru praktyki. Dzieli się swoimi zaleceniami dotyczącymi protokołów odstawienia od respiratora.
wiele CPG
„protokoły są napisane z wystarczającą szczegółowością, aby różni lekarze z różnymi doświadczeniami klinicznymi podjęli tę samą decyzję w tym samym scenariuszu klinicznym”, wyjaśnia Haas, który pełni funkcję dyrektora ds. edukacji i badań w adult respiratory care w Michigan Medicine w Ann Arbor i opublikował wiele artykułów na temat wentylacji mechanicznej w czasopismach recenzowanych. „Szczegóły i zasady protokołu opierają się na wynikach badań klinicznych, które sugerują dobry wynik, gdy ta zasada jest przestrzegana.”
podkreśla, że te zasady są również dynamiczne, zmiana nowych dowodów wychodzi na pierwszy plan.
w przypadku odstawienia od respiratora, firma Haas twierdzi, że protokoły zarządzane przez podmioty świadczące usługi opieki zdrowotnej nie będące lekarzami istnieją od końca lat 90.i zostały zaproponowane jako najlepsza praktyka od czasu wydania wytycznych dotyczących praktyki klinicznej (CPG) w 2001 roku.
„od tego czasu wiele CPG poparło koncepcję protokołu wyzwolenia respiratora, ostatnio CPG ATS/ACCP 2017 w sprawie wyzwolenia od wentylacji mechanicznej u ciężko chorych dorosłych”, powiedział Haas.
CPG przeanalizowało 17 badań klinicznych porównujących protokoły wyzwolenia respiratora z protokołem no i zgłosiło 25-godzinne skrócenie czasu trwania wentylacji z mediany pięciu dni, wraz z jednodniowym skróceniem długości pobytu na OIOM. Nie obserwowano jednak ogólnej różnicy w śmiertelności.
właściwe rzeczy
firma Haas uważa, że RTs są właściwymi klinicystami do zapewniania opieki za pośrednictwem protokołów odsadzenia od piersi za pomocą respiratora, ponieważ są to lekarze, którzy zazwyczaj znajdują się przy łóżku pacjentów z wentylacją mechaniczną.
„kiedy zaczyna się odwracać przyczyna konieczności wentylacji mechanicznej, pacjent powinien zostać przeniesiony przez proces wyzwolenia tak szybko, jak to tylko możliwe” „Praktykujący przy łóżku powinni mieć możliwość ułatwienia tego procesu bez zbędnych opóźnień, takich jak czekanie na lekarza, aby okrążył lub odpowiedział na stronę i nakazał każdy etap procesu wyzwolenia.”
ponieważ zarządzanie protokołem obejmuje wprowadzanie zmian w Ustawieniach respiratora, uważa, że RTs jest najbezpieczniejszym klinicystą do jego wdrożenia. Ale podkreśla również, że terapeuta musi ściśle współpracować z pielęgniarką przy łóżku pacjenta, aby koordynować różne elementy opieki, w szczególności wymagania dotyczące sedacji i czas spontanicznych prób oddechowych (SBT).
„równie ważna jest komunikacja z zespołem przyłóżkowym, aby upewnić się, że wszyscy są świadomi postępów pacjenta lub aktualnego stanu związanego z postępem wyzwolenia respiratora” – powiedział Haas.
firma Haas oferuje te zalecenia RTs, starając się zapewnić, że ich zakłady stosują najlepsze praktyki w obszarze odstawienia od respiratora–
| Wydanie | Opis najlepszych praktyk | Znaczenie |
| codzienna ocena potencjału wyzwolenia | ocena powinna być przeprowadzana co najmniej codziennie w celu ustalenia, czy pacjent spełnia kryteria pozwalające na postęp w procesie wyzwolenia. Kryteria mogą obejmować: dowody na odwrócenie przyczyny niewydolności oddechowej, odpowiednie natlenienie na PEEP < 8 i FiO2 <0, 50, stabilność hemodynamiczną i zdolność do inicjowania wysiłku wdechowego. | ponad 70% pacjentów jest skutecznie wyzwolonych po początkowym SBT, co sugeruje, że ważne jest określenie najwcześniejszego punktu w czasie do przeprowadzenia SBT |
| SBT | po spełnieniu kryteriów wyzwolenia należy przeprowadzić badanie spontanicznego oddychania (ang. spontaneous breathing trial, SBT) przed określeniem, czy może wystąpić ekstubacja. Ogólnie rzecz biorąc, SBT powinien trwać 30-120 minut. | wiele badań wykazało, że SBT powinno być testem, aby określić, czy pacjent jest gotowy do podjęcia oddychania bez pomocy. |
| łączenie SAT i SBT | Pielęgniarstwo powinno postępować zgodnie z protokołem sedacji. Terapeuci powinni przeprowadzić SBT, gdy pacjent jest w trakcie próby przebudzenia sedacji (SAT). | prowadzenie SBT, gdy pacjent jest w minimalnym stopniu uspokojony, wiązało się z poprawą wyników, w tym zmniejszoną śmiertelnością. |
| awaria SBT | Ogólnie rzecz biorąc, jeśli pacjent nie zastosuje SBT, powinien być ponownie ustawiony na poprzednich ustawieniach lub komfortowym poziomie wsparcia ciśnienia i ponownie oceniony następnego dnia pod kątem potencjału wyzwolenia. | kiedy pacjenci stwierdzili, że nie są gotowi do wyzwolenia, popychanie ich dalej może spowodować nadmierne obciążenie ich układu oddechowego i może opóźnić wyzwolenie lub wydłużyć czas wentylacji inwazyjnej. |
| test szczelności mankietu przed ekstubacją | przed ekstubacją, u dorosłych, którzy spełnili kryteria ekstubacji i są uznani za wysokie ryzyko dla stridor po ekstubacji (PES) (np. intubacja pourazowa, intubacja >6 dni, duża rurka intubacyjna, kobieta, reintubacja po nieplanowanym ekstubacji), należy wykonać test szczelności mankietu. W przypadku niewystarczającego wycieku (nieudany test) zaleca się podawanie ogólnoustrojowych steroidów co najmniej 4 godziny przed ekstubacją. Nie jest wymagane powtórzenie testu szczelności mankietu przed ekstubacją. | pacjenci z PES mają zwiększone ryzyko reintubacji, co samo w sobie wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością. Identyfikacja tych pacjentów jest ważna, aby mogli być leczeni przed ekstubacją. Z drugiej strony, test szczelności mankietu jest związany ze znaczną liczbą fałszywych negatywów (tj. test nieudany z powodu braku przecieku, ale nie ma PES), co może niepotrzebnie opóźnić ekstubację. Badanie powinno być zarezerwowane dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka dla PES i nie powinno być wykonywane na wszystkich pacjentach. |
| profilaktyczne NIV po ekstubacji | u pacjentów wentylowanych przez >24 godziny, którzy przechodzą SBT i są w grupie wysokiego ryzyka niepowodzenia ekstubacji (np. u pacjentów z hiperkarbią, POChP, zastoinową niewydolnością serca lub innymi współistniejącymi chorobami), stosuje się zapobiegawcze NIV po ekstubacji. Zaleca się stosowanie NIV natychmiast po ekstubacji, aby uzyskać korzyści z rezultatu. | pacjenci, którzy w zadowalający sposób tolerują SBT i wymagają reintubacji po ekstubacji, mają zwiększone ryzyko powikłań, w tym zwiększoną śmiertelność. Stosowanie profilaktycznej NIV u tych pacjentów wysokiego ryzyka, zwłaszcza w POChP, wiąże się ze względnym zwiększeniem sukcesu ekstubacji o 14% i względnym zmniejszeniem śmiertelności OIOM o 63%. |
szukasz więcej?
Sprawdź wentylację mechaniczną: O webcastu:
pacjenci, którzy wymagają wentylacji mechanicznej przez dłuższy okres czasu, mogą wymagać unikalnych strategii skutecznej wentylacji i optymalnego wyzwolenia od wentylatora mechanicznego. Prelegent określi kluczowe pojęcia związane z długotrwałą wentylacją mechaniczną i wyzwoleniem od wentylacji mechanicznej, a także omówi skuteczne techniki odstawienia od piersi i strategie skutecznej opieki nad pacjentem. Ten Webcast jest zatwierdzony dla 1.0 CRCE.
sponsorowany przez nieograniczony grant edukacyjny firmy Medtronic.
wyślij e-mail [email protected] z pytaniami lub komentarzami, chcielibyśmy usłyszeć od ciebie.
Heather Willden jest menedżerem ds. komunikacji w AARC, gdzie opracowuje strategiczne treści dla stowarzyszenia i terapeutów oddechowych na całym świecie. Skontaktuj się z nią o Public relations i historie na Twitterze lub LinkedIn. Kiedy nie pracuje, Możesz znaleźć jej podcasting z mężem, odkrywanie nowych szlaków turystycznych, fotografowanie i spędzanie czasu z rodziną.