Diskussion
i de senere år har vi set etableringen af ESS som en valgfri teknik til lukning af CSF-lækage, set som en mindre invasiv teknik med mindre sygelighed og dødelighed, fremragende udsigt over det kirurgiske felt og en højere succesrate (ca .95%), der erstatter de sædvanlige teknikker, såsom transkraniale og ekstrakraniale interventioner, der havde en succesrate på 70% med signifikant sygelighed (anosmi blev permanent efterfølger). Det er en almindelig kirurgisk tilgang i kirurgens næse, der ikke kræver specifikke instrumenter til intervention. Det er dog nødvendigt at få en god træning i endonasale endoskopiske teknikker for at opnå gode kirurgiske resultater og undgå komplikationer. Og en måde at nå disse mål er organiseringen af neurokirurger og otolaryngologer hold til at dele erfaringer og viden til forvaltningen af kraniet base patologi .
tilstedeværelsen af CSF rhinorrhea medfører en betydelig risiko for patientens liv . Den kliniske bekræftelse skal udføres ved næseinspektion og bestemmelse af CSF-markører, såsom larr2-transferrin , som har høj specificitet og følsomhed eller larr-trace-protein, økonomisk og meget specifik med høj følsomhed. En CSF-fistel medfører en risiko for bakteriel meningitis på lang sigt, cirka 40% , situationen kan forværres, når helingen af reparationen er utilstrækkelig, når du forlader en lændeflugt eller administration af profylaktiske antibiotika, der øger bakterieresistensen og fremmer infektion .
pneumocephalus er en anden vigtig komplikation i de forreste kraniumbasedefekter og skyldes direkte kontakt mellem næsehulen og det intrakraniale hulrum. Den hurtige indtræden af hovedpine og neurologiske tegn, ændringer i mental status til koma bør advare. De to patienter, der havde en alvorlig pneumocephalus, CT bekræftede tilstedeværelsen af intrakraniel luft og den fistulous kanal gennem det etmoide tag ind i næsehulen. Det er forårsaget af enten en kugleventil mekanisme, der tillader luft at komme ind, men ikke at gå ud, eller af CSF lækage, hvilket skaber et negativt tryk med efterfølgende Luftindgang . Lukningerne af begge fistler blev udført med en underlagsteknik, hvor der blev anbragt et mucoperichomdrium kombineret med brusktransplantat og forseglet med fibrinlim uden lændepunktur. Opfølgnings-CT-certificeret den progressive opløsning af pneumocephalus bekræftede lukningen af CSF-lækager.
identifikationen af stedet er nødvendig for en vellykket kirurgisk reparation. CT, med og uden kontrast, og nasal endoskopisk udforskning er den mest almindelige form for lokalisering af fistlen, og når den ikke vises korrekt, er CT-cisternografi en nyttig test .
i den kirurgiske iatrogene CSF-fistel skal du rengøre og kontrollere næseblødningen, der opstår i det kirurgiske felt for at lokalisere og lukke fistlen korrekt. Det skal bemærkes den risiko, der findes ved brug af mikrodebrider klinge i FESS, på grund af det hurtige og aggressive snit, der udsætter kraniumbasen for iatrogen skade, i dette område er det almindeligt at bruge mindre aggressivt materiale, men vi skal huske, at kraniumbaselæsionerne kan forekomme med ethvert instrument eller teknik . Vi bemærkede hos en patient en stor iatrogen skade i etmoidområdet efter endoskopisk næseoperation som følge af anvendelse af et mikrodebriderblad, som blev repareret i et andet forsøg. Generelt iatrogen CSF fistel efter FESS er små, og som tidligere nævnt, størrelsen af defekten er faktor determinant, for behovet de yderligere lag og understøttende strukturer.
observationen hos en af vores patienter med spontan CSF-fistel tilstedeværelsen af idiopatisk intrakraniel hypertension har ført os til at overveje behovet for en tidligere undersøgelse som søgen efter et tomt Sella-syndrom . Tilstedeværelsen af fedme ved kropsmasseindeks eller observation intrakraniel hypertension ved oftalmologisk undersøgelse.
der har været mange materialer anvendt til forsegling af fistlen, og vi har tyet til mange. I vores patienter var i stand til at forsegle fistel, og vi er enige med Hegasy , som rapporterer, at det materiale, der anvendes i lukningen af fistel er ikke vigtigt i succesen af interventionen, selv i store fejl i at vælge et egnet materiale er vigtigt . De fleste forfattere anbefaler at få transplantater af næsepassagerne, der let kan fås fra turbinaterne, næseseptumet eller næsegulvet, men hvis du ikke kan få det, er temporalis fascia stadig det mest passende sted. Uanset hvad skal hver fistel behandles på en unik måde, og kirurgen skal kende de forskellige muligheder for at løse problemet.
kontroversen ligger i teknikken til graftplacering. Onlay og underlag teknikker anvendes afhængigt af størrelsen af fistlen, og begge har lignende resultater, når de anvendes korrekt . Bestem størrelsen af fistelen er vigtig. Til dette bruger vi curetter i forskellige størrelser, end vi bruger i hypofysekirurgi, der prøver, at skære transplantatet for at danne dobbelt defekt. Brug om nødvendigt et lag septumbrusk for at give bedre styring, når det indsættes i defekten. Vi foretrækker at udføre underlagsteknikken som en sikker teknik, fordi bunden af kraniet er, der understøtter transplantatet på plads. For at forhindre hjerneherniation skal du placere et stykke brusk, der giver det styrke til tilstopning med perichondrium. I lille lækage, hvor det er teknisk umuligt “underlag” teknik, vi udfører Onlay teknik. Det er almindeligt accepteret, at store defekter fortrinsvis behandles ved underlagsteknik, og vi anbefaler, at de placeres i fistelen med et stykke brusk, som kan opnås fra næseseptumet. Dette giver styrke til transplantatet af perichondrium og undgår hjerneherniation. Det er vigtigt at fremme osteogenese curettage udføres med en curetter af knogledefekt kanter, som vi vil lukke. Onlay-teknikker er forbeholdt små defekter, eller når underlagsteknikken ikke er mulig.
vi bruger ikke intratekalt fluorescein til alvorlige komplikationer, der kan opstå. Vi mener, at lumbal dræning kan øge sygelighed og hospitalsophold. For at observere lækagen under operationen tilskynder vi til øget intrakranielt tryk ved at øge trykket i maven, der giver os mulighed for at lokalisere CSF-lækagen som en strøm af klar væske og gennemsigtig.
ligesom andre forfattere reserverer vi lændedræning til patienter med forhøjet intrakranielt tryk , og de konservative foranstaltninger, såsom sengeleje, forhøjelse af hovedet, undgåelse af belastningsaktiviteter , er tilstrækkelige til at sikre forsegling af lækagen. Et område med kontroverser vedrørende ledelse involverer brugen af CSF-omdirigeringsteknikker såsom lændedræning. Nogle forfattere antager, at uanset rekonstruktionsteknikken har patienter med øget CSF-tryk øget risiko for vedvarende eller tilbagevendende CSF-lækage på genopbygningsstedet eller andre steder langs kraniet. Mens nogle grupper ikke favoriserer brugen af perioperativ lumbal dræning, fordi lukningshastigheder muligvis ikke forbedres og frygt for at fremkalde pneumocephalus andre bruger lumbal dræning til at måle intrakranielt tryk for at vælge patienter til permanent CSF-omdirigering .
anvendelsen af antibiotika i kraniumbasekirurgi er kontroversiel, men penicillin og makrolider anvendes i den postoperative fase af endoskopisk sinuskirurgi, og selvom risikoen for meningitis skal opvejes med risikoen for resistens over for antibiotika, anbefaler vi en antibiotikadækning i tilfælde af iatrogene fistler. Som andre forfattere anbefaler vi brugen af ceftriakson . Hospitalisering bør kun forlænges den tid, patienten er et overvåget og intravenøst antibiotikum, selvom nogle forfattere anbefaler, at patienten blev udskrevet en dag efter interventionen .