Diskussion
laparoskopisk cholecystektomi blev den foretrukne metode til behandling af symptomatisk kolelithiasis. Laparoskopisk kolecystektomi har mange fordele i forhold til standard åben kolecystektomi: minimalt traume, nedsat smerte, kortere hospitalsophold, tilfredsstillende kosmetisk resultat, hurtig bedring og vende tilbage til arbejde. Imidlertid har adskillige undersøgelser vist dette, at laparoskopisk kolecystektomi er forbundet med en højere frekvens af komplikationer sammenlignet med standard åben kolecystektomi inklusive læsioner i den fælles galdegang, skade på de vaskulære og viscerale strukturer under påføring af en Veress-nål og en trocar med fatale resultater .
gennemgang af nyere litteratur viser, at forekomsten af skader på den fælles galdekanal er 0,1-0,6% . Analyserede komplikationer af laparoskopiske cholecystektomier udført på 184 hospitaler i Italien i perioden fra 1998 til 2000 og rapporterede 235 (eller 0,41%) skader på den fælles galdegang. I den præsenterede undersøgelse rapporterer vi et tilfælde af den fælles galdekanaltransektion (0,13%), der blev korrigeret ved choledochoeneteroanastomose med Rouks-en-Y-sløjfen. Selvom nylige publikationer fører til den konklusion, at skader på den fælles galdekanal er mere almindeligt forekommende med den laparoskopiske procedure, er kontroversen relateret til dette problem stadig til stede . Tanitia e al. analyserede data fra 13.305 laparoskopiske cholecystektomier, der blev udført over en periode på 13 år, og fandt, at 52 (0,32%) tilfælde havde en transektion af den fælles galdekanal.
da laparoskopiske cholecystektomier fik bredere accept, blev spektret af komplikationer forbundet med denne procedure også bredere. Vaskulære skader er de mest almindelige, og efter komplikationerne af anæstesi er de den næstledende årsag til dødelighed og sygelighed i laparoskopisk kirurgi . Vores undersøgelse viser, at der var 21 patienter med blødning fra vævene ved siden af galdeblæren, 5 fra den cystiske arterie, 4 med blødning fra ledbåndene i leveren og 9 fra abdominalvæggen under placeringen af havne. Selvom vi ikke havde store vaskulære komplikationer, havde vi 4 konverteringer på grund af blødningen.
både galde-og ikke-biliære komplikationer indtager en vigtig plads i de offentliggjorte undersøgelser. De mest almindelige galdekomplikationer, der er beskrevet, er læsioner i den fælles galdekanal, læsioner i den højre leverkanal og perforering af galdeblæren med spildte beregninger. Vaskulære skader, skader på tarmen, membranen og iatrogen pneumothoraks repræsenterer de vigtigste ikke-galdekomplikationer.
i vores undersøgelse var der 14 patienter med galdelækage > 50-100 ml/24 timer i den postoperative periode. Andre undersøgelser har vist, at de skader, der oftest ses, er mindre skader på galdeblæren og kanaler af Luschka med galdelækager, mindre blødninger med hæmatomer i abdominalvæggen på havnestedet eller i vævene ved siden af galdeblæren. Selvom større skader på de store blodkar som aorta, inferior vena cava eller iliac arterie er sjældne, er de forbundet med høj dødelighed . En undersøgelse foretaget af Kaushik R rapporterer, at komplikationer med blødning forekommer med en hastighed på op til 10%. I denne undersøgelse analyserede han 10.320 publikationer på engelsk og viste resultater fra syv medicinske centre af syv forfattere med mere end 1.000 laparoskopiske cholecystektomier hver. Khan rapporterede 2 komplikationer med blødning (0,04%) ud af 4.975 laparoskopiske operationer. Marakis G et al rapporterede 15 (1,22%) ud af 1.225 og Kaushik R, 6 (0,49%) ud af 1.233 laparoskopiske cholecystektomier . Intraoperativ blødning kan være forårsaget af indsættelse af trokaren, dissektion af galdeblæren og strukturerne i Calots trekant. Postoperativ blødning kan være forårsaget af fjernelse af klip eller ligaturer og på grund af nekrose af væggen forårsaget af virkninger af term cauterisering.
oplevelsen af det kirurgiske team med den operative teknik og udstyr er vigtige faktorer for at forhindre komplikationerne. Kirurger, der udførte mindre end 100 laparoskopiske cholecystektomier, havde flere komplikationer sammenlignet med kirurger med det større antal operationer . I modsætning hertil er der andre undersøgelser, der viser, at kirurger med det større antal laparoskopiske operationer har flere komplikationer .
perforering af en galdeblære med galdesten spildt i bughulen er en hyppig komplikation, især når det er forbundet med akut cholecystitis og større galdesten . K et al. offentliggjort en prospektiv undersøgelse af 10.174 patienter og viste, at 1,4% komplikationer skyldtes spildte galdesten. Den estimerede hastighed for galdeblæreperforering er 10-30%. Duca et al rapporterede, at forekomsten af iatrogen perforering af galdeblæren var 1.517 (15,9%) ud af 9.542 patienter, der gennemgik laparoskopisk cholecystektomi. I vores undersøgelse rapporterer vi 39 (5.27%) iatrogene perforeringer af galdeblæren. Ud af det var 15 tilfælde (2,02%) forbundet med spildte galdesten, hvilket er i overensstemmelse med undersøgelser offentliggjort af andre.
undersøgelser viser, at de mest almindelige komplikationer efter spildte og tilbageholdte beregninger i bughulen er: intra-abdominale abscesser, fistler og tumefraktioner i mavevæggen . Dasari BVM et al. rapporterede spildte beregninger i 19,8% laparoskopiske cholecystektomier i deres undersøgelse. I vores undersøgelse rapporterer vi abscesssamlinger i den postoperative periode i 2 tilfælde (0,27%). De krævede laparotomi og evakuering. Derudover rapporterer vi, at spildte galdesten under operationen var en årsag til konvertering til åben procedure i 3 tilfælde (10,34% ud af alle konverteringer).
i de seneste publikationer varierer forekomsten af tarmskader mellem 0,07 og 0,7%. Tarmskader er normalt forårsaget af indsættelse af trocar, dissektion af adhæsioner fra tidligere operationer eller fra den nuværende betændelse. Ofte genkendes de ikke intraoperativt . Nogle forfattere rapporterer intestinal iskæmi, samt en udtagning af tarmsektionen gennem en havn . Ingen af tilfældene fra vores undersøgelse havde tarmskader.
kirurgisk sårinfektion er en komplikation, der opstår med højere frekvens i åben cholecystektomi sammenlignet med laparoskopisk cholecystektomi . I vores prospektive undersøgelse rapporterer vi 7 (0,94%) patienter med den operative sårinfektion. Tre patienter (0, 40%) havde incisional brok, hvilket er i overensstemmelse med undersøgelser offentliggjort af andre forskere. Boni et al. rapporterede, at incisionale komplikationer var mindre almindeligt forekommende i laparoskopiske cholecystektomier sammenlignet med åbne cholecystektomier (gennemsnit 1,1% vs. 4,0%).
hernier på havneindsættelsesstedet er rapporteret i mange papirer med forekomsten mellem 0,14% og 22%. Bunting DM analyserede 7 undersøgelser offentliggjort på engelsk, der blev afsluttet i tidsperioden mellem 1995 og 2010, og som omfattede 5984 patienter, der havde laparoskopiske cholecystektomier. Denne analyse rapporterer 99 (i gennemsnit 1,7%) tilfælde af en brok på havneindsættelsesstedet som en postoperativ komplikation. I de 7 undersøgelser, der blev inkluderet i denne analyse, varierer forekomsten af denne postoperative komplikation fra 0,3% til 5,4%. De mest almindelige årsager til udviklingen af en incisional brok var øget BMI, en diameter af trocar-varigheden af operationen, en tilstedeværelse af en allerede eksisterende brok, sværhedsgraden af betændelse, udvidelse af porten til ekstraktion af en galdeblære og patientens alder .
i moderne laparoskopisk kirurgi anses konvertering ikke for at være en komplikation, men i stedet en måde for kirurgen at afslutte operationen sikkert. Derfor bør kirurgen have en lav tærskel for konvertering . I vores undersøgelse rapporterer vi 29 konverteringer (3,91%). Konverteringer var hyppigere hos mænd (7,98%) sammenlignet med kvinder (1,99%), hvilket stemmer overens med undersøgelser offentliggjort af andre. Marakis G. et al. offentliggjorte resultater af en 12-årig undersøgelse, der omfattede 1.225 patienter, der havde laparoskopiske cholecystektomier. Denne undersøgelse rapporterer 19 (1,5%) større komplikationer og 7,4% konverteringer. En metaanalyse af 14.545 laparoskopiske cholecystektomier af Yang TF et al. rapporter 940 (6,41%) konverteringer . Denne analyse viser, at ældre alder, mandligt køn, akut cholecystitis, en galdeblærevægtykkelse > 3 mm og historie med tidligere operationer er alle forudsigelige faktorer for konvertering.
konverteringsfrekvensen rapporteret i dagens litteratur er 2-15% . I tilfælde med akut inflammatorisk proces rapporterede konverteringsfrekvenser stiger op til 35%.
afslutningsvis har intraoperative komplikationer og postoperative komplikationer forbundet med laparoskopisk cholecystektomi deres egne specifikke egenskaber. De er mere almindelige hos patienter med ældre alder, mandligt køn, med øgede niveauer af markører for betændelse (antal hvide blodlegemer og CRP) og i tilfælde af akut cholecystitis bekræftet af patohistologi. Derudover antyder et præoperativt ultrasonografisk fund af galdeblærens empyema eller galdeblærens vægtykkelse > 3 mm, at der kan være en øget sandsynlighed for udvikling af komplikationer. Større vaskulære komplikationer som skaden i den fælles galdekanal, blødning fra aorta, ringere vena cava eller iliac blodkar, er livstruende, og kirurgen er forpligtet til at foretage en konvertering. Konverteringer i disse tilfælde bør ikke opfattes som en fiasko, men i stedet som en nødvendig procedure, der vil øge patientsikkerheden og sandsynligheden for et positivt resultat.