diskussion
dette er den største undersøgelse, der analyserer patientrapporterede data om forekomsten af en glutenfri diæt i en vestlig IBD-befolkning. I denne internetbaserede kohorte rapporterede næsten 20% af alle patienter at have forsøgt en GFD, og 8% forsøgte i øjeblikket en GFD. Dette er en signifikant højere procentdel end den nuværende GFD-prævalens på 0,5% blandt personer uden cøliaki i USA.5 mere end halvdelen af patienterne rapporterede symptomforbedring og næsten 40% færre opblussen af IBD, mens de var på en GFD. Denne observation antyder, at gluten i en undergruppe af IBD-patienter kan forårsage tarm (diarre, oppustethed, mavesmerter) og ekstraintestinale (træthed, kvalme) symptomer. Lignende virkninger af en GFD er blevet beskrevet hos patienter med irritabel tarmsyndrom (IBS), der indikerer en potentiel udløsende virkning af glutenholdige fødevarer hos glutenfølsomme patienter.9-11
NCGS er defineret ved udelukkelse af cøliaki inklusive negative cøliaki serologier og/eller normal tarmarkitektur og negativ immunoglobulin (ig)E-medieret allergitest mod hvede. For at opfylde kriterierne for NCGS skal den kliniske symptomatologi af IBS-typen af symptomer forbedres efter glutenudtagning og forværres efter indtagelse af gluten. En specifik reaktion på gluten hos patienter med NCGS diskuteres i øjeblikket.12 Biesiekierski et al viste for nylig, at gluten i sig selv måske ikke er synderen for IBS-type symptomer hos patienter med tidligere diagnosticerede NCGS, men snarere indtagelse af lavgærbare, dårligt absorberede, kortkædede kulhydrater (gærbare, oligo -, di -, monosaccharider og polyoler; FODMAPs) kan være ansvarlige for disse virkninger.13 gluten fremkalder heller ikke en inflammatorisk respons i tolvfingertarmen hos patienter med NCGS.14 diagnosen af NCGS blev rapporteret af næsten 5% af respondenterne i vores undersøgelse. Indtil videre er der ikke udført undersøgelser hos patienter med IBD, der undersøgte inflammatorisk respons på gluten i duodenal-eller kolonbiopsier. Teoretisk set kunne gluten skabe et proinflammatorisk miljø i tarmen, hvilket fører til hyppigere sygdomsudbrud og behovet for mere intensiverede terapier, svarende til patienter med IBD og samtidig cøliaki.15 Vi kan imidlertid ikke udelukke, at en GFD fører til en signifikant reduktion af diætfodmaps, hvilket som vist af Biesiekierski et al., fører til en forbedring af patienternes GI-symptomer.13 bemærk, en sonderende undersøgelse har vist, at diætreduktion af FODMAPs fører til signifikant forbedring af symptomer, herunder mavesmerter, oppustethed, gas og diarre hos patienter med IBD.16
de patienter, der opretholdt en GFD på undersøgelsens tidsperiode, blev bedt om at udfylde en for nylig valideret 7-punkts cøliaki-Diætadhæsionstest.8 additivscoren for denne test afspejler overholdelsen af en GFD og korrelerer meget med en standardiseret diætistevaluering og ser ud til at overgå serologisk test. Testen kvantificerer imidlertid ikke mængden af glutenindtag, men peger snarere på sandsynligheden for glutenforurening. Mere end 40% af respondenterne opretholdt strengt til en GFD, mens omkring 25% af patienterne viste sig at være retfærdige eller dårligt vedhængende. Spændende af alle kliniske symptomer forbedredes kun træthed markant med god vedhæftning. Træthed i fravær af jernmangelanæmi er et førende symptom hos mange patienter med IBD.17 Det er muligt, at træthed omvendt påvirkede vedhæftning i vores kohorte, men tilfældigt var forværringen af træthed også det mest betydningsfulde fund i en glutenudfordringsundersøgelse udført hos patienter med NCGS.9
klasse II MHC haplotype HLA-dk2 og HLA-DK8 er til stede hos næsten alle CD-patienter og interessant kan også findes hos 50% af patienterne, der forbedrer sig på en glutenfri diæt, hvilket er højere end man kan forvente i den generelle befolkning.6 undersøgelser hos patienter med irritabel tarmsyndrom med overvejende diarre (IBS-D) har også vist, at bærer af HLA-dk2 reagerer positivt på en glutenfri diæt. Faktisk hos 60% af patienterne med IBS-D HLA-dk2-positivitet, men ingen tegn på åbenlys cøliaki (negative TTG-antistoffer og ingen tegn på aktiv cøliaki på biopsier opnået i tolvfingertarmen), blev symptomer som diarre og oppustethed forbedret på en 6 måneders glutenfri diæt sammenlignet med kun 12% hos patienter uden HLA-dk2-positivitet.18 som det spekuleres i patienter med NCGS, kan gluten have en direkte indvirkning på tarmbarrierefunktionen og slimhindeimmunsystemet hos IBD-patienter med HLA-dk2-eller DK8-genotypen.19 i en nylig undersøgelse foretaget af tarmpermeabiliteten blev signifikant forøget hos IBS-D patienter med HLA-dk2 eller 8 positivitet på en glutenholdig diæt (GCD), men dette var ikke tilfældet hos HLA-dk2 og 8 negative patienter.11 også RNA-ekspression af flere proteiner associeret med epitelbarrieren i slimhinden i tyktarmen (occludens-1, occludin og claudin) var generelt lavere hos deltagere på en GCD sammenlignet med deltagere på en GFD. Imidlertid nåede diætassocierede ændringer af RNA-ekspression kun statistisk signifikans hos undersøgelsesdeltagere, som viste sig at have en HLA-DK 2 eller 8 positiv status. HLA-dk2 eller DK8 findes ikke i højere frekvenser hos IBD-patienter, men det ville være fascinerende at evaluere sammenhængen mellem disse haplotyper og responsen på en glutenfri diæt hos IBD-patienter i prospektive undersøgelser.20 endvidere kunne graden af tarmbetændelse hos ikke-cøliaki-IBD-patienter påvirkes af de nyligt identificerede ikke-gluten-kur-amylase / tryptasehæmmere (ATI ‘ er), som kan findes i hvede og beslægtede kornarter. Disse ATI er stærke aktivatorer af det medfødte immunrespons via den vejafgift-lignende receptor 4, hvilket fører til opregulering af proinflammatoriske cytokiner in vitro og in vivo.21
patientrapporterede data baseret på CCFA partners-kohorten har flere begrænsninger som beskrevet for nylig.22 CCFA-Partners er en frivillig prøve af patienter, og derfor afspejler de ovenfor beskrevne fund muligvis ikke lignende diætvaner hos alle IBD-patienter. For at tackle muligheden for selektionsforstyrrelse inden for prøven, der udfylder GFD-spørgeskemaet, vi sammenlignede egenskaberne hos dem, der udfyldte spørgeskemaet, med dem fra CCFA Partners-kohorten generelt og fandt ingen kliniske signifikante forskelle. Da undersøgelsen var baseret på et enkelt spørgeskema uden at indsamle blodprøver, udelukkede vi ikke okkult cøliaki med serologisk vævstransglutaminase-test, og vi kunne heller ikke bestemme HLA dk2 eller DK8 status. Tidligere undersøgelser har vist, at forekomsten af cøliaki hos patienter med IBD er sammenlignelig med forekomsten i ikke-IBD-populationen.15, 23 konstateringen af, at 0,6% af patienterne rapporterede at blive diagnosticeret med cøliaki, er sammenlignelig med den aktuelt rapporterede forekomst af cøliaki på 0,7% (inklusive diagnosticerede og udiagnosticerede tilfælde) i USA.24 i øjeblikket er størstedelen af cøliaki-patienter i USA udiagnosticeret, men da IBD-patienter lider af lignende GI-symptomer som mange cøliaki-patienter, er det meget sandsynligt, at samtidig cøliaki i forbindelse med den diagnostiske oparbejdning for IBD diagnosticeres enten ved serologisk test eller ved endoskopi.
afslutningsvis antyder den høje forekomst af en GFD i CCFA-Partnerkohorten stærkt en potentiel rolle for denne diæt i den supplerende terapeutiske styring af undergrupper af IBD-patienter. Test af GFD i klinisk praksis hos patienter med signifikante tarmsymptomer, som ikke kun forklares af graden af tarmbetændelse, har potentialet til at være en sikker og meget effektiv terapeutisk tilgang efter passende test for cøliaki. Yderligere forskning i undersøgelse af mulige mekanismer for glutenmedieret forværring af tarmbetændelse hos modtagelige IBD-patienter er også berettiget.