Diskussion
Barium aspiration er typisk utilsigtet. Når det sker, bryst røntgenbilleder og høj opløsning CT undersøgelser post-aspiration producere slående billeder på grund af den høje atomare antal barium (56) med en tilhørende høj absorption af røntgenstråler producerer en “hvid-out” udseende.
Aspiration af mindre mængder barium under diagnostiske procedurer er angiveligt almindelig og synes ikke at være klinisk signifikant. Aspiration af betydelige mængder barium hos spædbørn er sjældent, og der er ingen konsensus i litteraturen om, hvordan man håndterer sådan aspiration. Det er vigtigt, at der ikke er nogen klar konsensus om virkningen af inhaleret barium på lungerne.
denne sag illustrerer to nøglepunkter. For det første fremhæver det begrænsningerne ved billeddannelsesteknikker til differentiering af primær og sekundær aspiration, især hos de meget unge. Mens fistlen var stor i dette tilfælde (3,8 mm), kan små h-type fistler være vanskelige at identificere i kontrastundersøgelser. En negativ kontrastundersøgelse udelukker ikke diagnosen af en fistel, og direkte visualisering ved bronkoskopi bør overvejes stærkt, hvis der er en konsistent historie med åndedrætssymptomer relateret til feeds. Visualisering kan være med enten et stift eller fleksibelt bronkoskop. Hvilket instrument der nogensinde bruges, nøglepunkterne er, at fistler normalt er højere i luftrøret end forventet, og der kræves betydelig dygtighed for at identificere en fistel, da åbningen af fistlen på den bageste væg i luftrøret kan være meget lille eller okkluderet med slim. Små h-type fistler kan let gå glip af.
at få vejledning fra litteraturen til at forudsige det kliniske forløb og planlægge forvaltningen af vores patient viste sig skuffende. Der har ikke været nogen væsentlig sagsserie til at give en evidensbaseret tilgang til behandling af bariumaspiration hos børn. Dette kan måske forventes, når signifikant bariumaspiration er en usædvanlig begivenhed. Gennemgang af tilgængelig litteratur involverede søgning i elektroniske databaser inklusive EMBASE, MEDLINE, og PUBMED. Kun artikler skrevet på engelsk blev overvejet. Søgestrategien omfattede søgning efter følgende udtryk separat: baritose; barium aspiration; kontrast aspiration; tracheo-esophageal kløft og bariumbronkografi.
konsekvenserne af aspiration af barium varieres og påvirkes af patientens alder, eksisterende klinisk tilstand, koncentrationen af det anvendte barium (3, 4), volumenet aspireret og samtidig aspiration af maveindhold (5). Fordelingsmønsteret for barium inden i tracheo-bronchialtræet og lungen bestemmes igen af motivets holdning på tidspunktet for undersøgelsen og clearance mekanismer såsom hoste, mucociliær rulletrappe clearance og cellulær indtagelse.
i modsætning til vores patient, der ikke viste nogen akutte tegn eller symptomer, beskriver andre tilfælde rapporter, stort set hos voksne, akut åndedrætsbesvær, pneumonitis, sepsis og endda død (6, 7). Det er vanskeligt i mange af disse sagsrapporter at adskille effekten på bariumets lunge fra det aspirerede maveindhold. Da vores patient stadig var nyfødt, er maveindholdet mindre tilbøjelige til at være surt og dermed mindre tilbøjelige til at forårsage aspirationsrelateret lungeskade (8). Lopes-Castilla et al. beskrevet et 2 måneder gammelt barn med gastroøsofageal refluks, der udviklede akut åndedrætsbesvær og et iltbehov efter aspirering af barium efter en kontrastundersøgelse (3). Ti fiberoptiske bronchoalveolære skylninger blev foretaget i et forsøg på at fjerne barium. Forfatterne oplyste, at barium blev inddrevet, men mængden blev ikke kvantificeret. En CT-scanning af brystet 4 måneder efter episoden viste stadig signifikante resterende barium og mikro-nodulære tætheder. På trods af dette konkluderede forfatterne, at terapeutisk bronchoalveolær skylning var obligatorisk efter bariumaspiration. I en sagsrapport om bariumaspiration hos en voksen tog Vani og Yeola det modsatte synspunkt og anbefalede mod bronchoalveolær skylning med argumenter for, at det kan sprede barium yderligere inden for det bronchoalveolære system (9).
Sagsrapporter om de langsigtede virkninger af barium aspiration giver varierende information. Små mængder barium tolereres normalt godt i bronchialtræet. Når de er aspireret, akkumuleres bariumpartiklerne, der ikke hostes ud eller fjernes ved mucociliær clearance, i alveolære rum (10). Voloudaki et al. konkluderede, at bariumpartiklerne sandsynligvis vil blive fagocytoseret af alveolære makrofager og potentielt kan forårsage interstitiel fibrose ved at krydse ind i det alveolære eller peribronchiale interstitielle væv (11). Disse forfattere rapporterede fortykkelse af interlobular septae, sub-pleurale cyster og centrilobulære mikroknuder sammen med bariumpartikler i en sub-pleural fordeling hos en voksen 1 år efter bariuminhalation. De konkluderede, at barium er i stand til at producere klinisk mild, stille fibrose. Venkatraman et al. rapporterede peribronchiale interstitielle ændringer efter barium aspiration (12). Derimod, Marchiori et al. beskrevet baritose, hvor inhalerede partikler ligger i lungerne i årevis uden at producere symptomer, interferens med lungefunktion eller ansvar for at udvikle lunge-eller bronchiale infektioner eller anden thoracic sygdom (13).
før introduktionen af CT-scanninger med høj opløsning til diagnose af bronchiectasis, barium og endda oliekontrast bronchogrammer blev ofte udført. Et al. rapporteret, at bariumbronkografi hos hunde resulterede i en mild forbigående inflammatorisk reaktion, som hurtigt blev erstattet af en intetsigende fremmedlegemsreaktion (14). De rapporterede også om 16 tilfælde af bariumbronkografi hos mennesker og fandt ingen dårlige virkninger, hverken akutte eller kroniske. De konkluderede, at bariumsulfat i lungen opfører sig som et relativt inert fremmedlegeme (14). Shook og Felson beskrev 19 tilfælde, herunder 3 børn, hvor barium blev forstøvet i lungen med henblik på bronchografi (15). Der blev rapporteret om over 200 humane bariumbronkogrammer uden en enkelt bivirkning (16). Nelson et al. rapporteret om en uvurderlig undersøgelse, hvor 89 patienter gennemgik bariumsulfatbronkografi med intervaller på op til 6 måneder før lungeresektion (17). Der var ingen tegn på histologiske fibrotiske lungeforandringer i op til 6 måneder efter bronchogrammerne.
yderligere bevis for den ret godartede karakter af barium i lungen kommer fra Doig, der beskrev ni tilfælde af baritose hos fabriksarbejdere udsat for bariumstøv (18). Baseret hovedsageligt på lungefunktionstest beskrev han baritose som en godartet pneumokoniose. Han rapporterede delvis clearing af de radiografiske ændringer over 9 år efter eksponeringen ophørte.