diskussion
laparoskopisk kirurgi har vist sig at være sikker og give adskillige kortsigtede fordele i forhold til åben kirurgi for patienter med PEH.4,5,8,22,26 disse fordele inkluderer en forbedret livskvalitet, reduktion i sygelighed, reduceret dødelighed og kortere postoperativt hospitalsophold.20,26 som følge heraf er brugen af laparoskopiske teknikker til behandling af PEH fortsat stigende i popularitet og anses nu af mange kirurger for at være standarden for pleje. Imidlertid, fordi den nuværende litteratur viser meget variable resultater efter laparoskopisk reparation af store Peh ‘ er, især med hensyn til radiografiske tilbagefaldshastigheder, rollen af forskellige teknikker, der anvendes i reparationen, har gennemgået en betydelig kontrol. Anvendelsen af anterior gastropeksi, esophageal forlængelsesprocedurer og især crural forstærkning i Peh-reparation har været genstand for meget debat siden den første rapport om laparoskopisk Peh-reparation i 1992.27 på trods af rutinemæssig brug af mange af disse teknikker er den bedst observerede gentagelsesrate til dato 12.3%, når rutinemæssig langvarig radiologisk opfølgning med kontrastafbildning anvendes.26 vi brugte rutinemæssigt kontrastafbildning til at vurdere langvarige tilbagefaldshastigheder i vores patientpopulation. Selvom reoperationshastigheden var lav (5%), blev der observeret en moderat høj radiografisk recidivrate på 21% i denne undersøgelse. Variationer i teknik, især med hensyn til brugen af mesh, syntes at påvirke tilbagefaldshastigheden. Vi identificerede ikke nogen præoperative risikofaktorer, der bidrog til gentagelse, såsom præoperativ lungesygdom, som andre forfattere har vist sig at øge risikoen for gentagelse.15 selvom gentagelsesfrekvensen kan forekomme moderat høj i denne undersøgelse, især sammenlignet med den bedst rapporterede gentagelsesrate på 2% for åben reparation, var de faktisk sammenlignelige med dem, der blev observeret af andre kirurger, der udførte åben reparation i dette årti.26 desuden vurderede de fleste tidlige undersøgelser af åben Peh-reparation ikke langsigtede radiografiske tilbagefaldshastigheder.
årsagerne til anatomisk svigt i Peh-reparation er mange. Erfaring med inguinal og abdominal væg brok har lært os, at spændingsfri genanvendelse er et centralt princip for vellykket reparation. Membranen er en tynd dynamisk struktur, der konstant er i en bevægelsestilstand og derfor konstant placerer reparationens kanter under spænding. Desuden gør en stor hiatal defekt ofte spændingsfri genanvendelse af crura umulig. Patienter med PEHs er ofte i deres syvende, ottende eller endda niende årti af livet på reparationstidspunktet, og den naturlige fysiologiske degeneration af muskelvæv, der opstår i denne alder, tjener kun til at forværre problemet. Der er løbende gentagne belastninger på membranen produceret ved hoste, Valsalva-manøvren og endda vejrtrækning. Hos ældre patienter resulterer disse belastninger ofte i rivning og forstyrrelse af en allerede svækket membran.
på grund af de høje gentagelseshastigheder, der typisk er forbundet med laparoskopisk reparation, har nogle forfattere opfordret til en tilbagevenden til thoracic tilgang eller åben abdominal tilgang på grund af de lavere gentagelseshastigheder rapporteret for disse procedurer.8,28 men fordi de grundlæggende risikofaktorer for brok gentagelse som tidligere diskuteret (svækket membran hos ældre, stor hiatal defekt, dynamisk karakter af membranen) er uændrede ved fremgangsmåden, har vi en tendens til at stille spørgsmålstegn ved gyldigheden af dette argument. De vigtigste fordele ved åben reparation er forbedret esophageal mobilisering og identifikation af GE-krydset samt øget vedhæftningsdannelse. Vores tilgang til laparoskopisk Peh-reparation er beskrevet heri og understreger de samme principper, der er grundlæggende for vellykket åben reparation, herunder fuldstændig udskæring af broksækken, tilstrækkelig mobilisering af spiserøret for at opnå 2 til 3 cm intra-abdominal spiserør, og spændingsfri reparation. Efter vores erfaring er den laparoskopiske tilgang ofte bedre egnet til at nå disse mål. Man kan hævde, at omfattende esophageal mobilisering faktisk er lettere at opnå i laparoskopisk tilgang, fordi brugen af et kamera giver mulighed for synsvinkler dybt i mediastinum, der ikke kan opnås i den åbne abdominale tilgang. Endoskopi bruges rutinemæssigt i vores center til nøjagtigt at vurdere placeringen af GE-krydset, fordi kronisk herniation ofte fordrejer mavearkitekturen, hvilket gør identifikation af denne struktur vanskelig. Når GE-krydset ikke kan mobiliseres tilstrækkeligt til at ligge tilstrækkeligt under GE-krydset, a forkortet spiserør som et resultat af kronisk herniation og fibrose menes ofte at være ansvarlig. En nylig metaanalyse af den aktuelle litteratur rapporterede, at esophageal forlængelsesprocedurer kan have en beskyttende fordel ved gentagelse ved at reducere mængden af spænding placeret på crural reparation.17 derudover dokumenterede Luketich og kolleger15 en recidivrate på kun 15.7% og delvist tilskrevet deres succes til den høje forekomst af esophageal forlængelsesprocedurer (86%) anvendt i deres serie. Indikationerne for disse procedurer forbliver imidlertid kontroversielle, og nogle kirurger går ikke ind for deres anvendelse, fordi disse procedurer også kan resultere i yderligere sygelighed og signifikant længere operative tider. Selvom vi ikke fandt en beskyttende fordel ved brugen af Collis gastroplasty i denne undersøgelse, bidrog det relativt lave antal patienter (10%), der gennemgik denne procedure, til lav effekt til at detektere en statistisk signifikant forskel mellem grupper. Selvom Collis gastroplasty ikke blev udført ofte i denne serie, mener vi, at esophageal forlængelse lejlighedsvis kan være nødvendig for at opnå en spændingsfri reparation og derfor kan være en kritisk teknik til forebyggelse af gentagelse.
vi kunne heller ikke finde en beskyttende fordel ved anterior gastropeksisom andre forfattere har vist sig at være gavnlige til at forhindre gentagelse, især i forbindelse med ikke-meshreparation.5 vi antog, at tilføjelsen af anterior gastropeksi til standardnetreparation ville resultere i en lavere gentagelseshastighed hos ældre patienter med høj risiko og patienter med flere comorbiditeter. Gentagelsesfrekvenser i vores undersøgelse var faktisk meget højere i gruppen, der gennemgik anterior gastropeksi (45% mod 18%). Dette kan sandsynligvis tilskrives selektionsforstyrrelse, fordi kun de sygeste og højeste risikopatienter typisk med større hiatal defekter modtog denne procedure. Derudover blev anterior gastropeksi normalt udført i forbindelse med et gastrostomirør hos disse højrisikopatienter. Kirurgisk brug af gastrostomi er faldet meget i løbet af de sidste 2 årtier stort set delvist, fordi det er blevet erstattet af perkutan endoskopisk gastrostomi, som er let at udføre og let tilgængelig. Denne tankegang er muligvis ikke forsigtig i denne gruppe af patienter, især i lyset af det faktum, at PEH-patienter oftere er ældre og svækkede. Kirurgiske gastrostomirør placeret på tidspunktet for Peh-reparation kan mindske gastrisk, men ikke oropharyngeal, aspiration og lette tidlig enterisk fodring hos patienter, der allerede er tilbøjelige til dysfagi. Faktisk var dysfagi den mest almindelige postoperative komplikation i vores patientpopulation. Mere randomiserede kontrollerede undersøgelser er nødvendige for yderligere at afklare rollen som gastrostomirør i Peh-reparation og for at identificere nøjagtigt, hvilke patienter der definitivt vil drage fordel af gastrostomirør på operationstidspunktet. Disse spørgsmål er genstand for en løbende undersøgelse på vores institution.
det måske mest opvarmede debatområde vedrørende Peh-reparation omgiver den rutinemæssige brug af crural forstærkning med protetisk mesh. 29 i 2002 og blev igen undersøgt af Granderath et al30 i 2005, som begge rapporterede, at hernia-tilbagefaldshastigheden kunne reduceres signifikant, når polytetrafluorethylennet blev brugt til at forstærke den crural lukning. Selvom disse resultater var gunstige, var mange kirurger skeptiske over for brugen af syntetiske masker, fordi de kunne øge hastigheden af maskerelaterede komplikationer såsom protetisk migration, spiserørsperforering og dysfagi. Derfor blev en fornyet kraft til brug af protesenet foranlediget af et tredje prospektivt randomiseret forsøg (af Oelschlager et al20 i 2006), der gav stærke beviser for, at risikoen for gentagelse af hiatal brok kunne reduceres uden risiko for maskerelaterede komplikationer ved anvendelse af et biologisk acellulært svinekollagennet. Selvom forekomsten af postoperativ dysfagi var højere i undersøgelsen af Granderath et al., var der ingen signifikante mesh-relaterede komplikationer. Selvom risikoen for mesh-relaterede komplikationer er reel, rapporter er begrænset til en håndfuld tilfælde,31 og deres forekomst er sandsynligvis overvurderet. Vi observerede ikke nogen tidlige eller sene mesh-relaterede komplikationer i vores undersøgelse. Der var imidlertid en komplikation relateret til fiksering af masken ved hjælp af en laparoskopisk klæbeanordning hos en patient, hvor hjertetamponade udviklede sig som et resultat af en ventrikulær laceration. Selvom det er sjældent, er hjertetamponade en velbeskrevet komplikation af meshforstærket hiatal brokreparation, normalt tilskrevet en klæbning, hæfteklammer eller sutur, der perforerer hjertet efter at have passeret gennem membranen.32,33 på trods af alle beviser til fordel for crural forstærkning pralede den største undersøgelse til dato med langvarig opfølgning (median, 77 måneder) en gentagelsesrate på kun 15% uden rutinemæssig brug af mesh.15 undersøgelsen var imidlertid ikke specifikt designet til at sammenligne tilbagefaldshastigheder mellem mesh-og nonmesh-grupper, og med kun 16% af patienterne, der fik mesh (højrisikopatienter ved det), manglede den magten til at vise overlegenheden ved en nonmesh-reparation. Nogle kirurger har hævdet, at hvis de havde brugt mesh rutinemæssigt, kunne endnu lavere tilbagefaldshastigheder have været opnået. I øjeblikket bruger vi udelukkende biologisk mesh i alle reparationer. Den nøjagtige virkning af biologisk eller syntetisk mesh på gentagelseshastigheder er endnu ikke belyst fuldt ud. Imidlertid, det er værd at bemærke, at efter vores erfaring, reparation af en gentagelse var meget lettere, når biologisk mesh oprindeligt blev brugt. Dette skyldtes, at selvom den biologiske matrice hurtigt nedbrydes, er den ombyggede membran stærkere og tykkere, end når vævet heler naturligt.
i vores undersøgelse viste vi en beskyttende fordel ved crural forstærkning med en reduktion i gentagelsesfrekvenser fra 35% til 18%. Imidlertid, flere forvirrende faktorer var til stede, som fortjener diskussion. Måske kunne en af grundene til, at vi viste en sådan forskel i tilbagefaldshastigheder mellem mesh-gruppen og nonmesh-gruppen tilskrives blytidsforstyrrelse. En nylig undersøgelse viste, at frihed fra gentagelse falder over tid, når patienter blev fulgt op med serielle barium esophagrams.26 de fleste af patienterne i vores undersøgelse, der gennemgik nonmesh-reparation, gjorde det i den tidligere periode af vores praksis. Selvom skiftet var noget gradvist, begyndte vi i 2004 at favorisere meshreparation meget; derfor var den gennemsnitlige længde af opfølgningen i nonmesh-gruppen større end i mesh-gruppen (30 måneder mod 22 måneder). Derudover gennemgik kun 27 patienter (21%) cruroplastik uden mesh, og derfor kunne den lille prøvestørrelse i nonmesh-gruppen bidrage til en type i-fejl. Denne undersøgelse ser ud til at bekræfte det faktum, at selvom radiografiske tilbagefaldshastigheder er relativt høje, disse kan reduceres væsentligt ved hjælp af protesenet.
med hensyn til symptomatiske resultater blev resultaterne i mange år vurderet ud fra symptomopløsning. Denne standard for vellykket reparation kan virke utilstrækkelig i betragtning af at Peh-reparation anbefales for at forhindre de ødelæggende konsekvenser af en intrathoracisk mave, herunder obstruktion, volvulus, nekrose og perforering snarere end på grund af symptomer.2,3,18,34 faktisk er mange af disse patienter ofte asymptomatiske eller har symptomer, der er klinisk ubetydelige. Dette har ført til, at mange kirurger går ind for en rutinemæssig protokol for radiografisk overvågning, når de vurderer de forskellige variabler, der kan bidrage til gentagelse af brok.8,15,16,19, -21,25,26 i vores serie på 126 patienter observerede vi et samlet fald i postoperative symptomer sammenlignet med præoperative symptomer med næsten fuldstændig opløsning af både gastrointestinal refluks og dysfagi symptomer.
måske var det mest bemærkelsesværdige fund i vores undersøgelse, at mere end halvdelen af patienterne med en radiologisk PEH (58%) var asymptomatiske. Dette er faktisk i overensstemmelse med resultaterne fra andre forfattere.9,15 der er ikke opnået enighed om, hvad der skal gøres ved disse patienter. Der er et relativt sort hul i litteraturen om, hvordan man korrekt håndterer patienter med asymptomatiske gentagelser, og den naturlige historie af denne sygdomsproces er ukendt. Vi observerede ingen følgevirkninger hos vores patienter med asymptomatiske gentagelser ved en gennemsnitlig opfølgningstid på 23 måneder. Det er muligt, at opfølgningstiden ikke var lang nok til at opdage en bivirkning relateret til symptomatisk gentagelse; imidlertid, der har ikke været nogen andre serier til dato, der har dokumenteret komplikationer svarende til dem, der blev set ved den indledende Peh-præsentation, såsom volvulus eller kvælning, hos patienter med en asymptomatisk anatomisk gentagelse. Faktisk konkluderede Hvid et al31 i en undersøgelse med symptomatisk opfølgning i op til et gennemsnit på 11 år, at de fleste anatomiske gentagelser efter Peh-reparation var minimalt symptomatiske og fulgte et godartet forløb på lang sigt. Dette er især interessant, fordi tilbagefaldshastigheden efter laparoskopisk Peh-reparation mister sin indflydelse, hvis der ikke er andre relevante langsigtede konsekvenser end milde symptomer.
nødvendigheden af en fundopliceringsprocedure under Peh-reparation er ikke klart belyst i litteraturen. Nylige undersøgelser har vist, at postoperativ dysfagi er meget mere almindelig hos patienter, der har gennemgået en samtidig fundopliceringsprocedure, selvom tilbagesvaling er mere almindelig hos dem, der ikke har det.35,36 i de fleste tilfælde er tilbagesvaling imidlertid let kontrollerbar med medicin. Dysfagi var til stede hos 15% af vores patienter postoperativt, og det var så alvorligt hos 1 patient, at fjernelse af fundopliceringen var påkrævet. Fundoplication blev udført hos 90% af patienterne. Fundoplication blev ikke udført hos patienter med klare tegn på esophageal dysmotilitet noteret på manometri eller barium esophagram eller hos patienter, der havde anatomi, der forbød opførelsen af en løs fundoplication. Endoskopi blev rutinemæssigt brugt til at evaluere tætheden af fundoplication hos patienter, som vi mistænkte kunne have dysfagi. På trods af disse yderligere bestræbelser var dysfagi den mest almindelige postoperative klage. Selvom vi ikke går ind for opgivelse af en samtidig fundopliceringsprocedure helt på dette tidspunkt, er det muligt, at mere intensiv præoperativ screening kan minimere behovet for reoperation på grund af dysfagi.
der var flere begrænsninger for denne undersøgelse. På grund af nedslidning af patienter under opfølgning modtog kun 71% af patienterne postoperativ billeddannelse, og derfor er kun en estimering af den sande tilbagefaldshastighed mulig. En anden anerkendt begrænsning er den lille stikprøvestørrelse med en relativt kortvarig opfølgningsperiode, især i maskereparationsgruppen. Nogle kirurger kan sætte spørgsmålstegn ved vores brug af CT-scanninger til rutinemæssigt at screene for anatomisk gentagelse i modsætning til barium esophagrams; imidlertid, vi fandt CT at være en meget følsom test til påvisning af hiatal brok, uden ubesvarede gentagelser.
som konklusion er der sket flere fremskridt i behandlingen af PEH i det sidste årti som følge af vores arbejde og andre kirurgers arbejde. For det første er laparoskopisk reparation af store Peh ‘ er opstået som den dominerende og overlegne teknik sammenlignet med åben reparation. Sekund, teknikken har udviklet sig til at omfatte omhyggelig bevidsthed om en kombination af faktorer snarere end individuelle variabler, vigtigst af alt fuldstændig udskæring af broksækken, omfattende mobilisering af spiserøret, brug af spiserørsforlængelsesprocedurer, når det er nødvendigt, og crural forstærkning. Omhyggelig opmærksomhed på disse faktorer reducerer brok gentagelse. Tredje, selvom frekvensen af anatomisk gentagelse er høj, når rutinemæssig radiologisk overvågning anvendes, de fleste af disse gentagelser er små og bærer muligvis ikke den samme risiko for katastrofale følger observeret i primære PEHs. Der er dog stadig flere centrale spørgsmål, der skal behandles i efterfølgende undersøgelser i løbet af de næste 10 år. Nemlig, er biologisk mesh virkelig bedre end protetisk mesh, og i så fald, gør typen af biologisk mesh brugt stof? Bør gastrostomirør anvendes mere liberalt hos ældre svækkede patienter eller patienter med flere comorbiditeter? Kan fundoplication udelades hos udvalgte patienter for at minimere reoperationer og postoperative symptomer, og hvordan vælger vi disse patienter? Som kirurger, vi stræber konstant efter perfektion, og vi ser frem til nye undersøgelser i løbet af det næste årti, der kan besvare disse spørgsmål og andre, der stadig er tilbage.