PMC

Postobstruktiv lungebetændelse hos patienter med avanceret pulmonal malignitet

der er væsentlige forskelle mellem PO-CAP og postobstruktiv lungebetændelse, der opstår hos patienter med etableret/avanceret pulmonal malignitet (PO-AM). 45-55% af patienterne med etablerede eller avancerede pulmonale neoplasmer, der udvikler lungebetændelse, har en post-obstruktiv komponent, en frekvens, der er meget højere end den, der er rapporteret i CAP . Denne frekvens kan faktisk være en undervurdering, da vi ikke konsulteres om enhver patient med avanceret lungekræft og lungebetændelse. Ikke desto mindre antyder det, at PO-AM er relativt almindelig i denne indstilling. Den første begivenhed i udviklingen af PO-AM er tilbageholdelsen af slim distalt til obstruktionen efterfulgt af fyldning af alveolerne med slim og serum udstrålet fra alveolære kapillærer. Efterhånden som obstruktionen vedvarer eller skrider frem, udvikles infektion ledsaget af en akut inflammatorisk (neutrofil) respons. Langt de fleste patienter med PO-AM på dette stadium (> 85%) er febrile og har en produktiv, generelt purulent hoste (medmindre den involverede luftvej næsten er fuldstændig blokeret af tumoren, i hvilket tilfælde hosten ikke er produktiv). Andre almindelige manifestationer inkluderer dyspnø, pleuritisk brystsmerter, hæmoptyse, betydeligt vægttab, appetitløshed og kakeksi (tabel 1). De fleste patienter har moderat leukocytose (medmindre de har kemoterapirelateret neutropeni). Mikrobiologiske prøver er ofte vanskelige at opnå, da infektionen er placeret distalt for obstruktionen. Som tidligere nævnt producerer en betydelig del af patienterne muligvis ikke sputum. Derudover repræsenterer sputumkulturer ofte bakteriekolonisering af distale luftveje og ikke nødvendigvis det eller de patogener, der er ansvarlige for infektionen . Nogle forfattere har dokumenteret en uoverensstemmelse mellem sputumkulturer og kulturer opnået ved ultralydstyret trans-thoracic nål aspiration af væv distalt til obstruktionen . Når pålidelige prøver er tilgængelige (nåleaspiration eller BAL), afslører mikrobiologien generelt polymikrobiel flora . Organismer isoleret hyppigst er Staphylococcus arter (herunder MRSA), Streptococcus arter , Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosaog forskellige anaerober (tabel 2). Candida-arter genvindes også ofte, men deres kliniske betydning er uklar, og det antages almindeligvis, at de oftest repræsenterer Oro-pharyngeal kolonisering.

antimikrobiel behandling af PO-AM består af administration af bredspektret antimikrobielt regime, der giver dækning mod de forventede patogener, der er anført ovenfor, og bør være baseret på lokale/institutionelle mikrobiologiske data og følsomheds-/resistensmønstre. På grund af tilstedeværelsen af obstruktion er respons på antimikrobiel terapi ofte langsom og ufuldstændig, og tilbagevendende infektioner er hyppige, hvilket fører til langvarig og gentagen brug af antimikrobielle midler. Dette fører igen til udvikling eller udvælgelse af organismer, der er resistente over for almindeligt anvendte antimikrobielle midler. 70% af S. aureus-isolaterne methicillinresistente, og cirka 40-60% af VGS-isolaterne er penicillin ikke-modtagelige . Udvidet spektrum beta-lactamase (ESBL)-producerende gram-negative bakterier såsom E. coli er også relativt almindelige i denne indstilling. Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (CRE) er mindre almindelige, men kan være et problem på bestemte institutioner . Lejlighedsvis multiresistente organismer såsom P. aeruginosa og Stenotrophomonas maltophilia og Acinetobacter spp. er isoleret . På grund af den relative hyppighed af MRSA – og ESBL-producerende organismer på vores institution anvendes initial kombinationsbehandling med et middel som vancomycin eller linesolid (til MRSA-dækning) og et carbapenem som imipenem/cilastatin eller meropenem (til dækning mod ESBL-producenter og anaerober) generelt. Hos patienter med positive mikrobiologiske/følsomhedsdata kan det indledende regime om nødvendigt ændres. Anbefalinger til antimikrobiel terapi af PO-AM er anført i tabel 3. Nogle klinikere bruger lejlighedsvis aerosoliserede antibiotika (oftest aminoglycosider eller fluorokinoloner) ud over systemiske midler i denne indstilling, selvom effektiviteten af denne tilgang ikke er fuldt ud demonstreret. Den optimale behandlingsvarighed for PO-AM er heller ikke fastlagt, og som tidligere nævnt er langvarige og/eller gentagne kurser af antimikrobiel terapi normen. Således opretholdes en ond cirkel af langvarig, bredspektret antibiotikabehandling, der fører til udvikling af resistens.

hos patienter med ufuldstændige reaktioner eller tilbagevendende infektioner er lindring af obstruktionen nødvendig. Flere muligheder for at forsøge at opnå dette er i øjeblikket tilgængelige. Disse inkluderer forskellige endobronchiale behandlingsmuligheder såsom brachyterapi, laserterapi, elektrokauteri, kryoterapi, argonplasmakoagulation og fotodynamisk terapi med eller uden luftvejsstenter . Ingen enkelt modalitet er ideel, og ofte afhænger den valgte modalitet af stedet for forhindringen og lokal ekspertise eller præferencer.

Endobronchial brachyterapi bruges ofte til lindring af symptomer forbundet med endobronchial obstruktion. Bestråling kan leveres med lavdosis brachyterapi (dvs., en behandling leveret over timer eller dage) eller som brachyterapi med høj dosis (fraktioneret behandling leveret på få minutter). En nylig undersøgelse, der evaluerede brachyterapi med høj dosis, rapporterede, at bronkialobstruktion var forbedret hos 73,4% af patienterne, og 80% af patienterne med PO-AM reagerede med lindring af symptomer . Der var god patienttolerance, fremragende patientoverholdelse, en lav komplikationsrate og væsentlig forbedring af livskvaliteten. Dette er en acceptabel mulighed i de fleste institutioner.

Laserresektion ved hjælp af fleksible eller stive bronkoskoper er en anden metode til lindring af bronchial obstruktion. Der er flere forskellige typer lasere, men den mest anvendte er neodym:yttrium aluminium granat (Nd-YAG) udstyr . En anden type laser, holmium: YAG laser, er også blevet brugt i denne indstilling. Væbnere og kolleger rapporterede for nylig symptomatisk forbedring hos 77% af patienterne med ondartet obstruktion, der fik holmium:YAG laserterapi . Komplikationer opstod i kun 2.3% af procedurerne, og dødelighed blev set i mindre end 1% af procedurerne. Laser bronkoskopi bruges oftest til obstruktive læsioner i luftrøret, højre og venstre hovedbronkier og bronchus intermedius. I mange tilfælde anvendes laserbronkoskopi i kombination med andre modaliteter såsom brachyterapi, stenting og ekstern strålebestråling.

Argonplasmakoagulation (APC) er en type ikke-kontakt elektrokoagulation . APC leverer højfrekvent strøm via en fleksibel sonde, der bruger elektrisk ledende argonplasma som et leveringsmedium. Dette er nu blevet en af de mest almindeligt anvendte metoder til behandling eller lindring af luftvejsobstruktion . Det producerer øjeblikkelig åbenhed i luftvejene og lindring af symptomer hos de fleste patienter (< 90%), er generelt let og sikkert at udføre ved sengen eller endda i ambulant indstillinger og tolereres godt af de fleste patienter, selv efter gentagne applikationer. Hyppigheden af procedurerelaterede komplikationer er lav inklusive hyppigheden af bakteriæmi efter proceduren .

stenter anvendes primært til at modvirke ekstrinsisk kompression af luftveje eller opretholde luftvejens patency efter endoskopisk fjernelse af intraluminale tumorer. Stenter anvendes også til patienter, der udvikler fistler (f .eks. Mange polymerstenter (f.eks. silikonestenter) og stenter lavet af forskellige metaller såsom stål er tilgængelige. Narkotika-eluerende stenter, der ligner dem, der er i brug til koronarpleje, er også i brug . Der synes ikke at være nogen klar fordel ved nogen form for stent i forhold til en anden, selvom der ikke er udført randomiserede undersøgelser, der sammenligner de forskellige typer stenter. Placeringen, længden og formen af stenosen er vigtige overvejelser ved bestemmelse af den anvendte stenttype.

en nylig stor retrospektiv observationsundersøgelse beskrev brugen af forskellige terapeutiske interventioner til ondartet luftvejsobstruktion . Over 7 år blev 802 stive bronkoskopiske procedurer udført hos 547 patienter med ondartet luftvejsobstruktion. Argonplasmakoagulation blev anvendt i 373 procedurer (257 patienter), total laserapplikation blev udført i 250 procedurer (178 patienter), stenter blev anvendt under 171 procedurer (147 patienter), og kryoterapi blev anvendt i 93 procedurer (54 patienter). Denne undersøgelse viste, at alle patienter havde betydelig og hurtig lindring af symptomer efter endo-bronchial behandling og stenting. Der var forbedret livskvalitet og lidt ekstra tid til administration af adjuverende kemoradiation. Komplikationer sekundært til stentplacering omfattede genobstruktion af lumen ved tumor, stentmigration, slimplug og lejlighedsvis luftvejsperforering, især når de anvendes i kombination med laser. Argonplasmakoagulation blev brugt oftere til læsioner, der involverede både luftrøret og en hovedbronkus. Denne modalitet er en behandling uden kontakt og gav øjeblikkelig symptomatisk lindring med få komplikationer. Kryoterapi blev brugt mindre ofte og har en forsinket virkningsmåde sammenlignet med andre modaliteter. Der var ingen konsensus om de faktorer, der påvirker valget af interventionel procedure eller anvendt modalitet.

en anden stor multicenterundersøgelse evaluerede succesen med terapeutisk bronkoskopi for ondartet obstruktion i centrale luftveje . Denne undersøgelse blev udført på 15 Centre og omfattede 1115 procedurer hos 947 patienter. De fleste procedurer (93%) var teknisk vellykkede med succes defineret som > 50% genåbning af luftvejslumen. Den individuelle centersuccesrate varierede fra 90 til 98%, hvilket indikerer relativ ensartethed. Ved multivariat analyse var endo-bronchial obstruktion og stentplacering forbundet med højere tekniske succesrater, mens American Society of Anesthesiology (Asa) score > 3, nyresvigt, primær lungekræft, venstre hovedstamme sygdom og luftrør-esophageal fistler var forbundet med lavere succesrater. Patienter med mest dyspnø og den laveste funktionelle status gav mest fordel. Derfor var en af konklusionerne i denne undersøgelse, at patienter med svær funktionsnedsættelse ikke skulle nægtes terapeutisk bronkoskopi baseret på opfattet risiko. Denne undersøgelse kunne heller ikke identificere nogen enkelt ablativ modalitet og/eller type stent, der er bedre end nogen anden.

alvorlige komplikationer såsom lungeabscess, empyema, blødning og fisteldannelse (broncho-esophageal eller trachea-esophageal) forekommer hos ~ 10 til 15% af patienterne med PO-AM . Disse kan resultere i betydelig sygelighed og forsinkelser i administrationen af antineoplastisk terapi, der kan have en negativ indvirkning på det samlede resultat. Flere nylige rapporter har dokumenteret en øget frekvens af trachea-esophageal fisteldannelse hos patienter behandlet med kemoradiation og bevacisumab . De fleste af disse komplikationer kræver en form for kirurgisk indgreb ud over specifik medicinsk ledelse og støttende pleje. På trods af disse foranstaltninger er resultatet ofte utilfredsstillende .