sagen
du er i den sidste strækning i et hurtigt sporskift natten over på din lokale akutafdeling og overvejer søvnigt, om du skal investere i en anden energidrik, når du kigger over på triage-skrivebordet og dine naturlige endorfiner sparker ind.
en 25-årig mand med den præsenterende klage over venstre skuldersmerter ses-og fyren har åbenbar patologi.
(ikke faktisk filfoto – dette billede viser lignende patient med patologi på modsat arm-fra Forestil dig høflighed: http://thesportsphysio.wordpress.com/2013/08/20/shoulder-instability-part-2-trauma/)
du har straks mistanke om en forreste skulderforskydning og forsøger glædeligt en Cunningham-reduktion, mens du tager din historie. Patienten noterer sig en uges historie med stigende ustabilitet i venstre skulder. Hans tidligere medicinske historie er signifikant for tidligere forskydninger af begge skuldre. Han har det ellers godt og tager ingen medicin. Han vågnede med ubehag i skulderen og kom straks ind.
Desværre er din reduktion ikke vellykket, og du begynder at tænke på den energidrik igen. Du glider af for at bestille en række skulderfilm.
spil sammen! For følgende billeder (faktiske filbilleder) skal du navngive visningen og bemærke tilstedeværelsen af eventuelle abnormiteter. Diskussion nedenfor.
Hvad er denne opfattelse? Eventuelle abnormiteter?
Hvad er denne opfattelse? Hvilken knoglet anatomi omfatter de vigtige vartegn?
Hvad hedder denne opfattelse? Hvordan ved vi, hvilken retning der er anterior og hvilken er posterior?
akutte Posterior dislokationer af skulderen
denne patient præsenterer med en akut posterior skulderforskydning.
generel Information & forekomst
Posterior skulderforskydninger er sjældne og tegner sig kun for 2-4% af alle skulderforskydninger (forreste forskydninger udgør langt størstedelen). Skulderstøtten fra scapulae og deres tykke muskulære foreninger er det, der gør denne type dislokation så usædvanlig. Posterior skulderforskydninger er generelt forbundet med’ 3 Es’: ethanol, epilepsi og elektricitet. Mekanismen for skade er næsten altid indirekte traumatisk kraft, såsom et fald eller anfald.
forsinkelser i diagnosen posterior skulderforskydning er almindelige på grund af subtile kliniske og radiografiske fund. ED-læger skal være opmærksomme og kigge efter dem.
klinisk vurdering& præsentation
denne patient præsenterede klassisk med en internt roteret arm holdt i adduktion med modvilje og smerte ved ekstern rotation.
billede høflighed Roberts & Hedges kliniske procedurer i akutmedicin (6.udgave) 2014. Philadelphia. Elsevier Saunders Inc. – Kapitel 49
andre fund i posterior dislokation kan omfatte:
- forreste kontur af skulderen fraværende (fladtrykt forreste skulder),
- fremtrædende coracoid og acromion,
- afrundet posterior skulder,
- håndgribeligt posterior humeral hoved
radiografisk undersøgelse
ved indstilling af en mistænkt posterior skulderforskydning skal røntgenbilleder undersøges for flere subtile fund. Især er en fuld skulderserie (anterior-posterior (AP), scapular ‘Y’ og aksillære synspunkter) en væsentlig del af den diagnostiske oparbejdning. Lejlighedsvis kan en patients manglende evne til eksternt at rotere for de bestilte visninger (som bemærket af radiologiteknologien) være en nyttig ledetråd i tilfælde af en uventet posterior dislokation.
AP-visning
subtile tegn på AP-røntgenbilledet inkluderer:
- ‘Lyspæretegn’
- internt roteret humeralhoved vises symmetrisk på AP-film (på grund af rotation af den større tuberøsitet).
- ‘tomt glenoidtegn’
- udvidet mellemrum mellem artikulær overflade af humeralhoved og forreste glenoidkant.
- trug tegn
- tæt lodret linje på AP indikerer kompression fraktur af mediale aspekt af humeral hoved.
| unormalt Billede A | Normal AP-visning | Un-Boring Fund |
|---|---|---|
 |
 |
 |
| Tom glenoid fossa og udvidet ledrum | Humeralhoved godt placeret og overlapper med glenoid fossa | ‘lyspære tegn’ på grund af rotation af større tuberøsitet af humeralhoved; ‘Trug tegn’ på humeral hoved |
Scapular visning
den scapulære visning genereres ved at overlejre humeralhovedet over coracoid, acromion og scapular krop og rygsøjle. En posterior dislokation er repræsenteret af humeralhovedet, der ligger posterior til glenoid fossa.
| unormalt Billede B | Normal Scapular ‘ Y ‘ visning | Un-Boring Fund |
|---|---|---|
 |
 |
 |
| Humeralhoved forekommer vildledende godt placeret i denne opfattelse-det er derfor, at flere synspunkter er vigtige! | Humeralhoved overliggende skæringspunkt for coracoid, acromion og scapular rygsøjlen | Posterior dislokation af humeralhoved (HH-humeralhoved; G-glenoid, SP-scapula) |
aksillær udsigt
| unormalt billede C | Normal aksillær visning | Un-Boring Fund |
|---|---|---|
 |
 |
 |
| posteriort forskudt humeralhoved med omvendt Hill-Sachs læsion | Humeralhoved godt placeret i forhold til glenoid fossa | Coracoid procespunkter anteriorly; Bemærk posterior forskydning af humeralhoved; pil viser omvendt Hill-Sachs læsion |
den aksillære visning genereres ved at placere armen i bortførelse, med Billedet taget gennem aksillaen ved 45 grader. Dette er uden tvivl den vigtigste opfattelse for posterior dislokationer, da det let visualiserer et posteriort beliggende humeralhoved. Det kan også afsløre tilstedeværelsen af en omvendt Hill-Sachs læsion (også kendt som en McLaughlin defekt), som er en impaction fraktur af humeralhovedet efter posterior dislokation.
Tip: Brug coracoidprocessen til at orientere dig til den forreste retning på filmen!
Reduktionsteknik
fra Roberts & Hedges kliniske procedurer i akutmedicin (6. udgave – – kapitel 49
som med enhver dislokation, skal du kontrollere neurovaskulær status før reduktion! Heldigvis er neurovaskulær skade sjælden ved posterior dislokation, fordi nerverne og karene, der betjener området, er beskyttet på grund af deres forreste placering. Overvej ortho involvering som posterior dislokationer er sjældne, og de vil måske være involveret i reduktionen. Reverse Hill-Sachs-læsioner forekommer hos > 20-25% af posterior dislokationer og kan kræve åben reduktion og intern fiksering (ORIF) under generel anæstesi, hvilket er en anden god grund til at konsultere ortopædkirurgi. Patienter, hvor du har mistanke om en reverse Hill-Sachs-læsion, kan kræve yderligere billeddannelse (CT) inden reduktion.
for at reducere en posterior dislokation skal du anvende trækkraft på den internt roterede og adducerede arm i forbindelse med direkte tryk på det bageste aspekt af humeralhovedet. Mekanikken ligner relativt den trækkraft-modtrækningsteknik, der undertiden bruges til at reducere en anterior dislokation.
analgesi
overvej proceduremæssig sedation med eller uden en intraartikulær blok for tilstrækkelig muskelafslapning og patientangst.
pleje efter reduktion
gentag neurovaskulær undersøgelse og røntgenbilleder efter reduktion er nøglen. Ved vurdering af skulder ROM patienten skal nu være i stand til at placere håndfladen af skadet arm på den modsatte skulder. Patienten vil kræve overvågning efter sedation, skulderimmobilisering og opfølgning med ortho.
Case Resolution
efter din forfriskende energidrik gennemgår du sagen med din deltagelse. Du bemærker tilstedeværelsen af et subtilt tomt glenoid-tegn på AP-film, og bagud forskudt humeralhoved med en omvendt Hill-Sachs-læsion på aksillær udsigt. Du har mistanke om en posterior skulderforskydning.
efter yderligere diskussion med patienten fortæller han, at han er bekymret for, at han måske har beslaglagt før præsentationen, fordi da han vågnede med skuldersmerter, følte han sig groggy, og hans sengetøj og sengeartikler var på gulvet. Tilsyneladende har han haft et par af disse før med unremarkable neurology oparbejdning.
skulderen reduceres uden problemer, og patienten henvises til neurologi for yderligere oparbejdning af for hans muligvis tilbagevendende anfald.
fagfællebedømt af Dr. Sarah Luckett-Gatopoulos (@SLuckettG) og personale anmeldt af Dr. Heather Murray (@HeatherM211)
- Roberts & Hedges kliniske procedurer i akutmedicin (6.udgave) 2014. Philadelphia. Elsevier Saunders Inc. – Kapitel 49
- Tintinalli ‘ s Emergency Medicine: en omfattende studievejledning (7.udgave) 2011. Ny York. Bøger Fra Company Inc. – Kapitel 268
- Rosen ‘ s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice (8.udgave) 2014. Philadelphia. Elsevier Saunders Inc. – Kapitel 53
flere Posterior dislokationer på skummet..
- livet i den hurtige bane – Posterior skulderforskydning (fantastiske billeder af de radiografiske tegn nævnt ovenfor)
- den stumpe dissektion – ‘ind eller ud?’
- em Resident Blog-Case Diskussion
- Radiopaiedia-Posterior skulder dislokationer
- Bio
- Seneste indlæg
Corey Veldman
Seneste indlæg af Corey Veldman (se alle)
- Posterior skulder dislokation: Radiografiske beviser-oktober 6, 2014
- Bio
- kvidre
- Seneste indlæg
Seneste indlæg af BoringEM (se alle)
- pre-Game: Carms intervju forberedelse-20. December 2017
- Tiny Tips: SALTR til pædiatrisk vækst-pladefrakturer-20. maj 2016
- kræver denne tilstand undersøgelse? – Maj 10, 2016