Adrenal imagem: Um guia prático para a investigação diagnóstica e o espectro de achados de imagem

Dr. Elsayes é Professor Associado do Departamento de Radiologia de Diagnóstico, da Universidade do Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, e o Dr. Caoili é um Professor Clínico Associado do Departamento de Radiologia da Universidade de Michigan, Centro de Saúde, Ann Arbor, MI.A imagem não invasiva pode ser útil para superar os desafios de detecção e caracterização das massas adrenais. As características imagiológicas baseadas em características morfológicas e fisiológicas podem guiar a gestão radiológica das lesões supra-renais.

técnicas de imagem

tomografia computadorizada (CT)

CT é comumente usado para detectar e caracterizar massas adrenais. Um protocolo de TC adrenal dedicado pode incluir a densitometria da massa em tomografias não contrastas. Medir o valor de atenuação das massas supra-renais é importante para diagnosticar adenomas ricos em lípidos. Um valor de atenuação Não aumentado de menos de 10 unidades de Hounsfield (HU) é característica de uma massa adrenal benigna, e não seria necessária mais Avaliação de imagem.O uso de valores de washout do aumento do contraste ajudaria a distinguir ainda mais adenomas de lesões malignas. As massas supra-renais com valores de atenuação >10 HU em imagiologia não melhorada devem ser submetidas a imagiologia CT melhorada 60 segundos após a administração intravenosa de material de contraste e, em seguida, a imagiologia CT aumentada com atraso a 15 minutos. Calculam-se as percentagens de washout para estas massas. O percentual absoluto acessório de lavagem pode ser calculada através da medição avançada de atenuação, o atraso no avançado, e o unenhanced valores, utilizando a seguinte fórmula:

AEW = EAV-DAV / EAV-UAV

AEW = Absoluto acessório de lavagem

REW = Relativo realce washout

EAV = Avançada valor da atenuação

DAV = Atraso valor da atenuação

UAV = Unenhanced valor da atenuação

Quando noncontrast exames não foram obtidos, em relação aprimoramento de lavagem pode ser calculado da seguinte forma:

REW = EAV-DAV / EAV

valores-limite absolutos ≥60% e limiar relativo de washout ≥40% foram considerados 98% sensíveis e 92% específicos para o diagnóstico de adenomas adrenais.1

imagiologia por ressonância magnética (IRM)

a sequência mais importante do protocolo de IRM adrenal é a imagiologia por mudança química realizada com sequências em fase e fora de fase. A perda de intensidade do sinal da massa supra-renal em imagens fora de fase, em comparação com a sequência de impulsos em fase, é um diagnóstico da presença de lípidos intracelulares. A precisão em distinguir adenomas de tumores metastáticos é de 100% se o valor de corte do Índice de intensidade do sinal selecionado é de 16,5%.2

no entanto, foi relatado que a IRM tem um valor limitado na caracterização de adenomas pobres em lípidos. Haidar descreveu esta limitação em adenomas lipídicos pobres com valores de atenuação > 30 HU.3 da mesma forma, apenas 62% (8 de uma série de 13 casos) de adenomas adrenais que medem >10 HU em TC sem aumento foram caracterizados com IRM de deslocamento químico.4

a utilidade de imagem de MR ponderada por difusão (dpi) foi estudada para o diagnóstico de tumores adrenais. Embora os feocromocitomas tenham mostrado valores de coeficiente de difusão aparente mais elevados (ADC) nesta série, o valor ADC não tem sido encontrado para ter utilidade significativa para diferenciar adenomas e tumores metastáticos.5

tomografia de emissão positrão (PET)

PET tem sido considerado menos útil do que CT na diferenciação de adenomas adrenais de não-enomas. No entanto, a actividade da massa supra-renal, que é visivelmente inferior à actividade hepática, é mais específica para o adenoma, enquanto a actividade da massa supra-renal visivelmente superior à actividade hepática é mais específica para a malignidade.6

resultados imagiológicos

adenomas adrenais

adenomas adrenais são as lesões adrenais mais comuns, encontradas em 3% dos casos na autópsia. Uma característica importante do adenoma supra-renal é a presença de lípidos intracelulares. A CT é a modalidade de imagem mais sensível e específica para a caracterização de massas adrenais. Tal como acima referido, um valor de atenuação não aumentado <10 HU é característico do adenoma rico em lípidos (Figura 1). Verificou-se que os valores limiar >60% para o absoluto e >40% para o washout da melhoria relativa São 98% sensíveis e 92% específicos para o diagnóstico de adenomas adrenais (Figura 2).1 A imagem de deslocamento químico (com sequências de pulso em fase e fora de fase) é a técnica de MR mais confiável para diagnosticar adenomas adrenais. A maioria dos adenomas supra-renais demonstram uma perda de intensidade do sinal em fase de saída de fase em comparação com as imagens em fase (Figura 3).7-9 uma diminuição na intensidade do sinal de >16, 5% é considerado diagnóstico de adenomas.2 uniform enhancement on immediate contrast-enhanced images is also typical of adenomas.10 focos pequenos e arredondados de intensidade de sinal alterada podem ser vistos dentro de adenomas, devido a alterações císticas, hemorragia, ou variações na vascularidade.11

foram raramente notificados focos de gordura macroscópica em adenomas adrenocorticais, que foram pré-operatórios interpretados como mielolipomas com base em resultados radiológicos. O tecido lipomatoso pode representar fenômenos degenerativos dentro de um adenoma adrenocortical ou pode ser um componente neoplásico adicional de um tumor. Independentemente de sua origem, alterações lipomatosas extensas (myelo) nos tumores adrenocorticais podem levar a interpretações errôneas no trabalho pré-operatório de pacientes com massas adrenais.12

mimetiza adenomas adrenais

embora pouco frequentes, várias massas adrenais podem imitar adenomas adrenais, principalmente devido à baixa atenuação na TC ou à perda de sinal em sequências de pulso do MR fora de fase em comparação com sequências em fase. Cistos simples podem imitar adenomas ricos em lípidos adrenais em CT não aumentado, pois podem demonstrar valor de atenuação < 10 HU. No entanto, os quistos simples não melhoram na série pós-contraste, e também exibem alta intensidade de sinal em imagens MR ponderadas em T2 (Figura 4). Depósitos metastáticos contendo lípidos intracelulares podem desenvolver-se secundários às doenças malignas primárias contendo lípidos intracelulares, tais como carcinoma hepatocelular ou carcinoma das células renais (subtipo de células claras).13,14 a presença de lípidos intracelulares nestas massas resulta em perda de sinal nas sequências de impulsos fora de fase em comparação com as sequências de impulsos em fase, tornando-as difíceis de diferenciar dos adenomas supra-renais mais comuns. Foi também referido que o carcinoma Adrenal cortical (ACC) contém lípidos intracelulares.15 no entanto, os carcinomas corticais supra-renais são geralmente grandes na apresentação, e a distribuição de lípidos intracelulares no ACC seria bastante não homogêneo.As metástases adrenais

metástases são as lesões malignas mais comuns envolvendo a glândula supra-renal. Metástases adrenais são encontradas em até 27% dos pacientes com tumores epiteliais malignos na autópsia.Os tumores primários comuns que metastizam para as glândulas supra-renais incluem carcinomas do pulmão, intestino, mama e pâncreas.17 metástases são geralmente bilaterais (Figura 5), mas também podem ser unilaterais. Na tomografia computadorizada, as metástases apresentam valores de atenuação >10 HU em tomografia computadorizada. Eles também demonstram washout realce absoluto de < 60%, e um realce relativo de <40%.1

em IRM, as metástases geralmente apresentam baixa intensidade de sinal em imagens ponderadas pelo T1 e alta intensidade de sinal em imagens ponderadas pelo T2, com realce heterogéneo após a administração de contraste. A característica de diagnóstico mais importante é a falta de perda de sinal em imagens fora de fase (em contraste com a observada com adenoma supra-renal).7-9

tumores de colisão

tumores de colisão são pouco frequentes e representam a coexistência de dois tumores adjacentes, mas histologicamente distintos, sem mistura histológica. Se um tumor de colisão não é reconhecido, no entanto, biópsia apenas do componente benigno do tumor pode resultar em potencial erro de diagnóstico.18 MR imaging pode melhorar a caracterização dos componentes separados de tumores de colisão.18

massas supra-renais contendo gordura macroscópica

a massa supra-renal mais comum contendo gordura macroscópica é o mielolipoma. Mielolipoma é um tumor benigno, composto por tecido adiposo maduro e tecido hematopoiético. A maioria destas lesões são descobertas incidentalmente. O componente gorduroso deste tumor pode ser diagnosticado pela presença de áreas de atenuação negativa na TC. Na ressonância magnética, a gordura macroscópica é hiperintensa em imagens não reprimidas pelo T1. O uso de supressão de gordura pode ajudar a confirmar o diagnóstico, demonstrando uma perda de intensidade de sinal dentro do componente gordo (Figura 6).Os Mielolipomas podem ser grandes e sintomáticos secundários a hemorragias espontâneas. Raramente, mielolipomas grandes podem ser confundidos com outros tumores lipomatosos retroperitoneais, como lipossarcoma.11

hiperplasia adrenal congénita pode ter um aspecto característico de massas supra-renais bilaterais múltiplas contendo gordura macroscópica extensa que pode resultar da estimulação prolongada do córtex supra-renal por níveis elevados de ACT (Figura 7).Os autores descreveram uma entidade rara que se presume representar metaplasia lipomatosa.A metaplasia Lipomatosa supra-renal é uma entidade patológica conhecida caracterizada por pequenos focos ovais de lípidos macroscópicos ocupando um córtex supra-renal normal. Como todos os casos relatados anteriormente foram na literatura patológica, não é surpreendente que eles tenham sido em pacientes com lesões supra-renais hipersecretoriais, tais como hiperplasia, adenoma e carcinoma que necessitaram de ressecção cirúrgica. Nos nossos casos, não houve evidência clínica de hipersecretoria ou anomalias supra-renais estruturais.Foi raramente referido que 20

carcinoma cortical Adrenal contém focos de gordura macroscópica.21

massas císticas

os quistos endoteliais são o subtipo patológico mais comum dos quistos adrenais, representando aproximadamente 40% dos quistos adrenais. Cistos simples demonstram atenuação fluida (<20 HU) em séries não contrastas; assim eles poderiam imitar adenoma rico em lípidos. Cistos simples, no entanto, não exibem nenhum realce significativo na série pós-contraste. Em MRI, cistos simples são tipicamente hipointenso em imagens ponderadas T1 e hiperintenso em imagens ponderadas T2, sem componente de tecido mole e sem realce interno.Os pseudocistos são a segunda lesão cística mais comum da glândula supra-renal, representando aproximadamente 39% dos cistos supra-renais. É mais provável que quistos adrenais simples sejam sintomáticos. Pseudocistos normalmente surgem após um episódio de hemorragia adrenal e não têm um revestimento epitelial. A calcificação curvilínea periférica pode estar presente, o que representa um padrão característico de um quisto complicado bem representado pela CT (Figura 8), mas difícil de apreciar nas imagens de MR.23,24 pseudocistos supra-renais podem ter uma aparência complicada nas imagens do MR, manifestando septações, produtos sanguíneos, componentes dos tecidos moles secundários à hemorragia ou trombos hialinizados.23, 25

hiperplasia Adrenal cortical

hiperplasia Adrenal cortical é frequentemente observada em doentes com síndrome de Cushing (o resultado da hiperprodução de cortisol) e menos frequentemente na doença de Conn. A hiperplasia pode ser difusa ou nodular e tipicamente é bilateral. Em tomografia computadorizada e ressonância magnética, a atenuação e intensidade do sinal das glândulas supra-renais hiperplásicas são geralmente semelhantes às da glândula supra-renal normal, embora a atenuação Não-contraste possa ser menor em alguns casos. Do mesmo modo, a intensidade do sinal pode também diminuir nas sequências de impulsos fora de fase em comparação com as sequências de impulsos em fase, especialmente em doentes com nódulos corticais adenomatosos. A hiperplasia cortical Bilateral é observada em 45% dos doentes com síndrome de Cushing, enquanto que a hiperplasia cortical nodular é observada em apenas 3% destes doentes.26

hemorragia supra-renal

hemorragia supra-renal pode ocorrer em situações de estado pós-operatório, trauma, stress, hipotensão e várias diáteses hemorrágicas, bem como eclampsia de Gravidez e sépsis. Na TC, a hemorragia adrenal pode ser vista como alta densidade em imagens não-aumentadas (Figura 9). A sua aparência sobrepõe-se à de outras lesões após o aumento do contraste.Insuficiência Adrenal (doença de Addison) pode ser um efeito secundário de hemorragia adrenal bilateral.27 MR imaging é a modalidade mais sensível e específica para diagnosticar hemorragia adrenal. As características de imagem do Sr variam de acordo com a idade do hematoma. O aparecimento de produtos de sangue no MR imaging varia com o seu estágio de evolução. O sangue agudo na forma de desoxi-hemoglobina é isointenso em relação ao músculo em imagens ponderadas pelo T1 e tem baixa intensidade em imagens ponderadas pelo T2. O sangue subagudo na forma de metemoglobina é hiperintenso em imagens ponderadas com T1. Inicialmente, a meta-hemoglobina é intracelular e tem baixa intensidade de sinal em imagens ponderadas em T2. Posteriormente, à medida que as células vermelhas lêem e a meta-hemoglobina se torna extracelular, ela tem alta intensidade de sinal em imagens ponderadas pelo T2. A hemorragia antiga tem baixa intensidade de sinal em imagens ponderadas T1 e T2 devido à presença de hemossiderina. Imagens saturadas de gordura com peso T1 são bastante sensíveis na detecção de meta-hemoglobina. As imagens do GRE podem aumentar os efeitos de susceptibilidade da diminuição da intensidade do sinal visto com hemossiderina e desoxi-hemoglobina, aumentando assim a sua conspicuidade. Do mesmo modo, uma lesão que perde uma quantidade substancial de intensidade de sinal em imagens em fase em comparação com imagens fora de fase obtidas com um tempo de eco mais curto pode conter produtos sanguíneos.

feocromocitoma

feocromocitomas são tumores pouco frequentes provenientes da medula supra-renal e do paragânglia simpático. Gânglios simpáticos são encontrados predominantemente na região para-axial do tronco ao longo das cadeias simpáticas pré-vertebrais e paravertebrais e no tecido conjuntivo dentro ou perto das paredes dos órgãos pélvicos. Feocromocitoma tem sido chamado de “tumor de 10%” porque aproximadamente 10% são bilaterais, 10% são malignos, 10% ocorrem em crianças, e 10% são extra-adrenais. É difícil diferenciar feocromocitomas benignos dos malignos, histologicamente. Portanto, a malignidade é geralmente estabelecida por invasão local ou metástases.

feocromocitomas podem ser associados a neoplasias endócrinas múltiplas (MEN2), doença de Von Hippel-Lindau (VHL) (Figura 10), neurofibromatose de Von Recklinghausen (NF1) e feocromocitoma familiar não-induzido.Níveis elevados de metanefrina urinária ou de catecolaminas plasmáticas em repouso podem sugerir o diagnóstico de feocromocitoma.

as aparências de feocromocitomas não são específicas pela TC e frequentemente se sobrepõem com outras massas adrenais. MRI é cada vez mais usado por causa de sua capacidade multiplanar, alta sensibilidade para o aumento do contraste, e falta de radiação ionizante. Na nossa série de 18 feocromocitomas cirurgicamente comprovados, as aparências da ressonância foram variáveis. A maioria dos casos demonstra alta intensidade em imagens ponderadas pelo T2. No entanto, o aumento acentuado da intensidade do sinal T2 não é tão comum como o pensamento no passado. Os feocromocitomas não contêm lípidos intracelulares que levem à falta de sinal de desistência nas sequências de impulsos de mudança química. Aparições variáveis pós-contraste também podem ser vistas nestes tumores com uma característica realce persistente em fase atrasada.Os carcinomas corticais adrenais

são tumores raros, afectando aproximadamente 2 doentes por milhão, com uma incidência máxima em doentes com idades compreendidas entre os 30 e os 70 anos.O carcinoma Adrenocortical é tipicamente uma malignidade agressiva com mau prognóstico, embora formas menos virulentas ocorram. Os tumores podem apresentar-se quer devido à produção hormonal causando síndrome de Cushing ou síndrome de Conn, ou devido ao efeito de massa das lesões primárias ou metastáticas. Outras manifestações incluem uma massa abdominal e dor abdominal. Normalmente, o carcinoma cortical adrenal é grande na apresentação, geralmente medindo mais de 6 cm. A textura heterogênea na TC e RM é geralmente observada, devido à presença de hemorragia interna, necrose e calcificação (Figura 11).O carcinoma Adrenocortical pode conter focos de lípidos intracitoplásmicos, o que resulta em uma perda de intensidade de sinal em imagens fora de fase.31,32 grandes carcinomas adrenais tendem a invadir a veia supra-renal e veia cava inferior.

conclusão

o adenoma supra-renal é a massa supra-renal mais comum, e as metástases são a massa supra-renal maligna mais comum. A maioria das técnicas de imagem foram desenvolvidas para diferenciar adenoma de metastases, com a técnica de washout CT como a técnica de imagem mais sensível e específica. Usando CT, < 10 HU em séries não contrastas indica um adenoma rico em lípidos, e >10 HU em séries não contrastas é indeterminado, e deve-se proceder com a técnica de washout. Washout > 60% indica diagnóstico para adenoma lipídico pobre.

a IRM é útil na definição de massa heterogénea, bem como em questões de contraste, tais como alergia ou insuficiência renal. A IRM in-phase/out-of-phase é muito útil para diagnosticar adenomas ricos em lípidos e a maioria dos adenomas pobres em lípidos, mas é limitada na caracterização de poucos casos de adenomas pobres em lípidos. A queda de sinal de 16,5% é um diagnóstico de adenoma.

depósitos metastáticos de doenças malignas primárias contendo lípidos intracelulares (tais como HCC e RCC) podem imitar adenoma.

quistos simples também podem imitar adenoma em TC não-contraste. Raramente, o carcinoma adrenal cortical contém lípidos intracelulares e muito raramente contém gordura macroscópica. A presença de gordura macroscópica é consistente com mielolipoma, até prova em contrário. Pseudocisto pode ter um grande padrão heterogêneo, imitando assim o carcinoma.Os feocromocitomas são melhor caracterizados por IRM. Embora variável, uma constelação de características, incluindo falta de lípidos intracelulares, alta intensidade de sinal em imagens ponderadas em T2, e aumento do contraste, é sugestivo de feocromocitoma. Níveis plasmáticos elevados de metanefrina também são consistentes.

carcinoma cortical Adrenal é tipicamente grande e heterogêneo na apresentação. O tumor pode apresentar – se devido quer à produção hormonal causando síndrome de Cushing ou síndrome de Conn ou ao efeito de massa.

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