menisco Discóide é um defeito congênito variante da articulação do joelho envolve morfológica e estrutural da deformação, com potencial meniscal instabilidade. Menisco discóide foi relatado pela primeira vez em 1889 por Young após dissecação de cadáver. Menisco lateral discóide (DLM) é comumente observado, com uma taxa de incidência aproximada variando de 0.4% a 17%, enquanto menisco medial discóide é raramente detectado, com uma incidência de 0, 06% a 0, 3% . Foi notificada uma prevalência mais elevada nas populações asiáticas (10-15%) do que nas populações ocidentais (3-5%) . O envolvimento Bilateral é observado em 15-25% dos doentes com DLM . No entanto, Ahn et al. investigou a revisão de imagiologia por ressonância magnética (IRM) dos joelhos contralaterais em doentes com DLM sintomático unilateral que foram submetidos a cirurgia artroscópica e relatou que 97% dos doentes tinham um DLM completo ou incompleto, embora a população do estudo fosse restrita a doentes do sexo masculino Jovens Asiáticos. Assim, é difícil confirmar a verdadeira incidência de DLM devido ao grande número de casos assintomáticos e as limitações da precisão diagnóstica.
a DLM é vulnerável a rasgamento devido às suas características morfológicas e estruturais, levando à manifestação de sintomas, tais como dor, estalar ou extensão limitada, que geralmente se desenvolvem em resposta ao desapego periférico . O tratamento preferencial atual para pacientes sintomáticos com DLM é a remodelação meniscal, com ou sem reparação meniscal, em vez de meniscectomia total ou subtotal, porque esta última leva à deterioração do compartimento lateral . Uma compreensão completa da DLM é necessária para o tratamento bem sucedido, e planejamento pré-operatório usando ressonância magnética é crucial para os cirurgiões . Assim, esta revisão resume o conhecimento atual sobre anatomia, classificações, características clínicas, estudos de imagem, e tratamento de DLM; também comentamos nossa estratégia de tratamento preferida.
Anatomia
o menisco normal forma-se na 8ª semana e atinge a morfologia anatómica madura na 14ª semana de desenvolvimento fetal . Smillie postulou que uma forma discóide pode se desenvolver devido à falha de absorção da parte interna do menisci no embrião em desenvolvimento. No entanto, sua teoria foi refutada porque a morfologia discóide não foi detectada em embriões humanos ou animais, e apenas o desenvolvimento normal dos menisci foi observado . O menisco discóide pode ser uma anomalia congênita; esta teoria é apoiada por relatos da prevalência do menisco discóide em gêmeos e por estudos relatando sobre a herança familiar da variante . O menisco inteiro tem suprimento vascular no nascimento, enquanto o terço central do menisco se torna avascular por 10 anos de idade, à medida que o suprimento vascular recua durante a maturação .
o menisco lateral normal tem uma forma circular, com uma espessura média de 4,5 mm e uma largura de 11 mm, e cobre quase 70% do Planalto lateral da tíbia . O menisco lateral mostra maior excursão do que o menisco medial no que diz respeito ao intervalo de movimento porque é descontinuamente ligado à cápsula articular . No apego posterolateral do menisco lateral, os fascículos popliteomeniscais, especificamente os fascículos posterosuperior e anteroinferior, conectam o chifre posterior do menisco lateral ao tendão popliteal, formando o hiato popliteal em vez do tecido meniscocapsular. A parte posterior do menisco lateral é anexado relativamente firme; estes anexos são aumentados por anterior (Humphrey) e posterior (Wrisberg) meniscofemoral ligamentos, execução anterior e posterior ao ligamento cruzado posterior, respectivamente.Morfologicamente, a DLM tem uma espessura aumentada, uma superfície aumentada e uma vascularidade periférica diminuída em comparação com o menisco lateral normal . Com relação à ultraestrutura do DLM, uma rede circunferencial heterógena e desorganizada de colágeno observa-se um número reduzido de fibras de colágeno . Devido às anormalidades morfológicas e ultra-estruturais, O DLM é propenso a rasgar . Relatórios de casos recentes descreveram a regeneração após remodelação meniscal do DLM, o que sugere que o DLM pode ser deformado para compensar a instabilidade ou anormalidades estruturais .
classificação
Watanabe et al. primeiramente propôs a classificação para o DLM em 1969 com base na aparência artroscópica. Eles classificaram o DLM como completo, incompleto e Wrisberg DLM, de acordo com o grau de cobertura do Planalto lateral tibial e presença de fixação posterior normal. DLM Completo (Tipo I) refere-se a um menisco em forma de bloco que cobre todo o planalto tibial com fixação posterior normal. DLM incompleto (tipo II) refere-se a um menisco em forma de semiluno cobrindo até 80% do Planalto tibial com fixação posterior normal. Wrisberg tipo de DLM (tipo III) é mais normalmente em forma, mas é instável em comparação com o normal menisco, porque não tem o costume posterior anexos (coronária ligamento ou popliteomeniscal fascículos) e tem na face posterior do ligamento meniscofemoral (ligamento de Wrisberg) apenas. É postulado que a hipermobilidade no chifre posterior no tipo DLM de Wrisberg pode induzir a “síndrome do joelho estalar” quando o joelho está na posição estendida . No entanto, vários estudos têm relatado que o tipo de Wribserg DLM não foi identificado em suas coortes de casos, e Ahn et al. propôs que o tipo de Wrisberg DLM pode se desenvolver devido à instabilidade por causa do desapego periférico. A controvérsia sobre a presença real ou etiologia (traumática ou inerente) do tipo DLM de Wrisberg ainda permanece. Embora a classificação de Watanabe seja a classificação mais comumente usada, a utilidade real deste sistema de classificação para a tomada de decisões cirúrgicas ou planejamento permanece um pouco questionável.
In 2004, Klingele et al. descreveu uma nova classificação que focou na estabilidade periférica da jante, e o DLM foi classificado de acordo com a morfologia, estabilidade periférica da jante, e presença ou ausência de lágrimas meniscais com base nos achados artroscópicos.
Ahn et al. propôs uma classificação baseada em MRI em que o DLM foi classificado em quatro categorias (sem deslocamento, deslocamento anterocêntrico, deslocamento posterocêntrico e deslocamento central) com base no conceito de “deslocamento meniscal” do destacamento periférico do DLM. Eles relataram que a mudança meniscal estava associada a lágrimas longitudinais periféricas que se desenvolveram posteriormente ou posteriormente, potencialmente resultando em um fragmento meniscal rasgado que se deslocou livremente. Eles também correlacionada quatro categorias em exames de ressonância magnética com lágrima sites em artroscópica conclusões e demonstrou que anterocentral, posterocentral, central e do DLM turnos foram correlacionados com a longitudinal, com lágrimas nos meniscocapsular junção do corno anterior e posterior chifre e canto posterolateral perda, respectivamente (Fig. 1). A classificação MRI fornece informações complementares e úteis aos cirurgiões para o planeamento cirúrgico e a tomada de decisões adequadas.
classificação por imagiologia por ressonância magnética do menisco lateral discóide (DLM) com base no descolamento periférico. um Sem deslocamento, b anterocentral deslocamento correspondente a um rasgo longitudinal no corno posterior, c posterocentral deslocamento correspondente a um rasgo longitudinal anterior chifre, e d central de deslocamento correspondente ao canto posterolateral perda
características Clínicas
estável DLM, aliás, é detectado em pacientes com assintomática ou sutil apresentações clínicas, tais como clicar . Uma vez que os doentes com uma DLM estável podem tornar-se sintomáticos no início insidioso porque a DLM é susceptível a lacrimejar, é necessário um exame em série cuidadoso . Um DLM instável é associado com sintomas clássicos de estalar ou estourar com dor, efusão, dar lugar, ou bloqueio. No exame físico, o paciente pode apresentar efusão, falta de extensão terminal, protuberância anterolateral na flexão completa, um teste McMurray positivo ou sensibilidade da linha articular. As crianças com menos de 10 anos de idade tendem a apresentar estalidos espontâneos intermitentes e incapacidade de atingir a extensão completa, enquanto os adultos podem apresentar dor e sintomas mecânicos . Em doentes com suspeita de LMD, o exame e o acompanhamento em série do joelho contralateral são importantes devido à maior incidência bilateral . Um estudo recente revelou que os doentes com laceração DLM apresentam um risco de desenvolvimento de uma condição semelhante no joelho contralateral . A sensibilidade global do exame clínico para o diagnóstico DLM varia de 29% a 93%, dependendo da experiência e conhecimento do examinador; assim, novos estudos de imagem são necessários .
estudos de imagem
radiografia simples
os doentes com DLM apresentam frequentemente resultados normais de radiografia simples, mas podem também apresentar sinais indirectos subtis; assim, a radiologia é considerada uma modalidade suplementar para o diagnóstico da DLM. Os sinais indiretos da DLM incluem alargamento do espaço lateral das articulações, quadratura do côndilo lateral do fémur, recorte do Planalto lateral da tíbia, hipoplasia lateral da eminência tibial, elevação da cabeça fibular e sinal de corte condilar . Estudos recentes mostraram que o sinal de corte condilar na radiografia tunnel view tem uma alta especificidade, indicando sua utilidade de diagnóstico para DLM completo em crianças e adolescentes . Além disso, Kim et al. relatou uma associação significativa entre o rasgão meniscal do joelho contralateral e a presença de um ou mais de dois sinais indiretos em radiografias planas.
MRI
MRI é uma importante ferramenta de diagnóstico adjuvante às características clínicas da DLM e uma modalidade útil para o diagnóstico da DLM e para a avaliação do descolamento periférico da DLM. Samato et al. critérios propostos, incluindo uma relação entre a largura meniscal mínima e a largura máxima da tíbia no plano coronal de mais de 20% e uma relação entre a soma da largura de ambos os chifres laterais e o diâmetro meniscal no plano sagital de mais de 75% para o diagnóstico preciso de um DLM em ressonância magnética. Uma largura mínima de > 15 mm no plano coronal e três ou mais fatias sagitais consecutivas de 5 mm de espessura, mostrando continuidade entre os chifres anterior e posterior do menisco lateral, são também critérios de diagnóstico sugestivos para a presença de uma DLM .
a IRM pode também fornecer informações sobre substâncias meniscais, laceração meniscal e a presença de dissecantes da osteocondrite que a acompanham. Resultados de ressonância magnética tais como a mudança de sinal de substância intra-meniscal e edema parameniscal têm sido descritos como um sinal indireto de ruptura meniscal em pacientes com DLM sintomática . A deformação Meniscal, tais como a deformação anormal ou o buckling e o deslocamento meniscal, são indicadores valiosos para o destacamento periférico do DLM . A este respeito, Ahn et al. propôs a classificação MRI do DLM para fornecer informações para o planejamento cirúrgico no que diz respeito à direção de deslocamento meniscal com base no desapego periférico do DLM em casos de reparação do menisco. Lágrimas horizontais são comumente observadas no DLM, não apenas em pacientes mais velhos, mas também em crianças, devido à estrutura frágil característica do DLM; a presença de lágrimas horizontais é preocupante, uma vez que as guloseimas podem estender-se para a periferia . No entanto, é difícil confirmar a instabilidade da DLM em MRI devido às características dinâmicas da DLM com descolamento periférico e DLM incompleto imitando um menisco normal. Assim, a ressonância magnética não deve ser considerado significativamente superior para o diagnóstico de DLM comparado com o exame clínico, particularmente à luz das diferenças significativas na sensibilidade para a detecção da DLM entre os dois métodos (MRI, de 39,8%; exame clínico, 88.9%) . Estas modalidades devem ser utilizadas simultaneamente para auxiliar a tomada de decisões no que diz respeito à gestão de doentes com DLM.Pode ser necessária Artroscopia
Artroscopia
artroscopia para confirmar o diagnóstico de DLM em doentes sintomáticos com descolamento ou instabilidade periférica, embora as lágrimas e a DLM não sejam visíveis em ressonância magnética.
tratamento
tomada de decisão
o princípio do tratamento para doentes com DLM é simples; os doentes assintomáticos com LMD incidentalmente detectada necessitam de tratamento não operativo com acompanhamento periódico, enquanto os doentes sintomáticos com LMD podem necessitar de tratamento operativo, tais como meniscectomia parcial artroscópica com ou sem reparação meniscal, e meniscectomia subtotal ou total. Sintomas sutis, tais como estalar permanecem em debate se para corrigir imediatamente ou esperar que os sintomas significativos para desenvolver . Artigos de revisão anteriores sobre a DLM indicaram que estalar o joelho sem outros sintomas poderia esperar até que a condição se torne significativamente sintomática porque o joelho pode ter se adaptado à anatomia DLM . No entanto, consideramos que a indicação cirúrgica deve depender da idade dos pacientes com DLM. Crianças com sintomas mecânicos, tais como estalar e clicar frequentemente apresentam um DLM completo, que é propenso a rasgar. Assim, uma avaliação cuidadosa e completa é necessária porque um DLM com lágrimas periféricas é frequentemente detectado durante a artroscopia em pacientes pediátricos com DLM completo apresentando apenas estilhaçamento. Enquanto isso, pacientes mais velhos que apresentam um ligeiro clique ou estalos sem dor ou sintomas de bloqueio geralmente têm um DLM incompleto; assim, o acompanhamento próximo é necessário em vez de operação, porque eles se adaptaram ao joelho com um DLM. No entanto, se algum doente sentir dor ou sintomas de bloqueio, é necessária intervenção cirúrgica (Fig. 2).
algoritmo de Tratamento para pacientes com menisco lateral discóide em nosso autor instituição
tratamento Cirúrgico
> Total meniscectomy tem sido historicamente considerado o tratamento de escolha para sintomático DLM, a fim de evitar os riscos inerentes anomalia no restante tecido meniscal . No entanto, estudos têm relatado que a ressecção do menisco resulta em um alto risco de osteoartrite lateral compartimentada e resultados clínicos pobres . Tendo em conta a natureza da função meniscal, o objectivo do planeamento do tratamento deve ser preservar o melhor possível o tecido menisco.
meniscectomia parcial, referida como remodelação meniscoplastia, meniscoplastia, ou saucerização, é atualmente favorecida como o tratamento de escolha para pacientes com DLM sintomático estável . Esta técnica visa garantir que o DLM é de tamanho e forma normais, de modo a fornecer uma função menisco adequada sem rasgar novamente. A largura da borda periférica restante do DLM é uma questão importante durante a meniscectomia parcial; estudos recomendaram várias diretrizes, sugerindo 4-5 mm e 6-8 mm como a largura adequada . Há preocupações de que a impingência ou as lágrimas possam se desenvolver no tecido meniscal remanescente . Inversamente, Yamasaki et al. constatou-se que uma jante periférica restante com menos de 5 mm de largura levou a alterações degenerativas. Além disso, Kinugasa et al. reported that DLM repair without partial meniscectomy showed good clinical outcomes without re-tear at 2-year follow-up. Assim, não há consenso claro quanto à Extensão da preservação da borda periférica e que Referência anatômica deve ser considerada durante a meniscectomia parcial artroscópica. Recentemente, Kim et al. sugeriu-se que o corpo médio do menisco medial deve ser considerado o ponto de referência para a borda periférica restante em meniscectomia parcial para pacientes com DLM completo; isto é idêntico à nossa prática em relação à referência (Fig. 3). A meniscectomia parcial pode ser realizada através das técnicas de uma peça ou peça. Além dos instrumentos artroscópicos, a tesoura da íris é útil para ressecar e aparar as porções anterior e média da DLM (Fig. 3) .
Ao realizar parcial meniscectomy para meniscal reformulação para pacientes com menisco lateral discóide (DLM), o midbody do menisco medial é considerada a referência para os restantes periféricos borda da DLM (um). Além artroscópica instrumentos, a tesoura iris são úteis para ressecção e corte anterior e médio partes do DLM (b, c)
reparo Meniscal é necessário em pacientes instáveis DLM, devido aos periféricos desprendimento durante a artroscopia; no entanto, o reparo é cirurgicamente exigentes, especialmente quando os cirurgiões inesperadamente face periférica desapego. Assim, o planejamento cirúrgico e a preparação são essenciais no tratamento de pacientes com DLM; a classificação proposta pela Ahn et al. fornece informações úteis aos cirurgiões para prever o desprendimento periférico da DLM em IRM. As nossas pérolas técnicas preferidas, que se baseiam na classificação proposta pela Ahn et al., são as seguintes: nosso princípio preferido para reparação DLM é (1) redução em primeiro lugar, (2) remodelação DLM com referência ao corpo médio do menisco medial, e, finalmente, (3) reparação. Ocasionalmente, a morfologia meniscal é distorcida devido ao deslocamento meniscal; assim, suturas de 1 ponto são usadas para redução em casos com deslocamento posterocêntrico ou central antes da meniscectomia parcial. Quando a perda posterolateral do canto do DLM é considerável e a redução com uma sonda é impossível, meniscectomia subtotal é relutantemente considerada. Uma vez concluída a meniscectomia parcial, é realizada a reparação da sutura do rasgão periférico. Um portal posterolateral é usado em casos que requerem exame posterior da trompa ou reparo. Todas as reparações são efectuadas utilizando suturas absorvíveis No. 0 polidioxanona (PDS) (Ethicon, Somerville, NJ) com um intervalo de ponto de aproximadamente 3-4 mm. As técnicas de sutura são determinadas com base na localização e extensão do rasgão periférico considerando acessibilidade e handiness. Para reparar as lágrimas no chifre anterior ao meio do corpo, uma técnica de sutura externa modificada é realizada usando um gancho de sutura (Linvatec, Largo, FL) com uma agulha espinal pré-carregada com No. 0 Maxon (Covidien, Mansfield, MA, EUA) para puxar as suturas (Fig. 4) . Para reparar as lágrimas no corpo médio até o canto posterolateral, uma técnica de sutura interna modificada é realizada usando uma cânula específica da zona e agulhas de braço duplo . Para reparar as lágrimas no canto posterolateral do chifre posterior, uma técnica de sutura totalmente interna modificada é realizada usando um gancho de sutura através de um portal posterolateral (Fig. 5) . Reparação Meniscal mesmo na zona mais posterior e zona popliteal pode ser alcançado com a técnica de sutura totalmente interna modificada usando o portal posterolateral. No pós-operatório, as muletas foram usadas para suporte de peso não-pesado durante 4 semanas e suporte de peso parcial durante 4 semanas adicionais. Além disso, o intervalo de movimento aumentou gradualmente 2 dias após a cirurgia com uma cinta e atingiu 120° de flexão do joelho em 8 semanas. A corrida foi permitida 3 meses após a cirurgia, e o ajoelhamento foi evitado por 6 meses. Aos 5-6 meses após a cirurgia, o retorno ao esporte foi permitido quando as recuperações de força e coordenação neuromuscular foi confirmada, embora cautelosamente recomendamos não realizar atividade esportiva de alto impacto, considerando o alto risco de rasgar e evitar rasgões no joelho assintomático contralateral com DLM.
visão Artroscópica registada durante o tratamento do tipo de deslocamento posterocentral do menisco lateral completo discóide (DLM) no joelho esquerdo de uma rapariga de 10 anos. O DLM completo rasgado estava mudando para posterocentral durante a flexão do joelho devido a um rasgão longitudinal da trompa anterior (A, b Em primeiro lugar, redução foi realizada em que suturas foram colocadas usando a técnica externa modificada (c, d); parcial meniscectomy de DLM foi, então, realizada com referência ao midbody do menisco medial, seguido de reparo meniscal utilizando uma versão modificada de fora-na técnica com cinco pontos (e)
visão Artroscópica registada durante o tratamento do tipo de deslocamento anterocentral do menisco lateral discóide completo (DLM) no joelho direito de uma rapariga de 12 anos. A redução do DLM rasgado foi possível com uma sonda artroscópica (a, b). A meniscectomia parcial foi realizada com o corpo médio do menisco medial como ponto de referência (c). Como longitudinal lágrima no corno posterior leva à instabilidade (d, e), reparo meniscal utilizando uma versão modificada de todos-dentro técnica com uma sutura gancho foi feita para atingir a estabilização (e–h)
Meniscal transplante alogénico pode ser considerado uma opção de tratamento em pacientes sintomáticos após subtotal ou total meniscectomy de DLM e alguns autores têm descrito bons resultados clínicos ; no entanto, os estudos a longo prazo são necessários para estabelecer a durabilidade dos resultados.
resultados clínicos
estudos relataram resultados clínicos favoráveis após meniscectomia parcial e subtotal em doentes com DLM durante o acompanhamento a curto, médio e longo prazo; contudo, foram observadas alterações degenerativas na meniscectomia subtotal . Assim, várias revisões sistemáticas sobre o tratamento DLM foram relatadas recentemente . Lee et al. realizou uma revisão sistemática dos resultados cirúrgicos de longo prazo da DLM em 2017, incluindo 11 estudos envolvendo 422 casos de DLM. Os estudos agrupados na revisão sistemática incluíram meniscectomia parcial artroscópica com / sem reparação meniscal, meniscectomia subtotal e meniscectomia total com um mínimo de 5,5 anos de acompanhamento. Foram apresentados bons resultados clínicos na maioria dos estudos incluídos, com ligeiro estreitamento do espaço articular no compartimento lateral sem alterações moderadas ou graves . Em 2017, Smuin et al. realizou uma revisão sistemática da meniscectomia parcial versus total da DLM sintomática durante o acompanhamento de curto e longo prazo. Os resultados clínicos pós-operatórios foram analisados pelo uso do sistema de classificação Ikeuchi e classificados como excelentes (faixa completa de movimento, sem estalar o joelho, e sem dor), bons (dor pouco frequente com esforço e faixa completa de movimento), justos (dor ligeira, estalar o joelho em movimento, e faixa completa de movimento), ou pobres (dor constante e/ou bloqueio recorrente do joelho). Os quatro estudos incluídos para a síntese quantitativa dos resultados a curto prazo (seguimento < 4 anos) mostraram que 221 de 293 joelhos (75.3%) demonstraram excelentes resultados Ikeuchi no grupo de meniscectomia parcial, semelhantes aos do grupo de meniscectomia total (49 dos 65 joelhos, 75,4%) . No entanto, cinco estudos incluídos para avaliar os resultados a longo prazo (seguimento ≥4 anos) mostrou que 277 de 517 joelhos (53.6%) na parcial meniscectomy grupo demonstrou excelente Ikeuchi resultados, que diferiu significativamente do total meniscectomy grupo (70 183 joelhos, de 38,2%) (P < .001) . Lee et al. realizou uma revisão sistemática e meta-análise dos resultados clínicos e radiográficos de meniscectomia parcial versus total em doentes com DLM sintomática. Eles incluíram oito estudos e encontraram proporções significativamente maiores de casos com status normal de cartilagem ou desgaste condral ligeiro (grau 0 ou 1 da classificação Tapper e Hoover) para meniscectomia parcial do que para meniscectomia total (228 de 261 vs. 94 de 169 , razão de probabilidade 9.08; P < .001) . No entanto, os resultados clínicos foram semelhantes entre os dois grupos . Com base nos resultados clínicos e radiográficos de revisões sistemáticas recentes, a meniscectomia parcial deve ser a primeira opção de tratamento em doentes com DLM sintomática.
fatores Prognósticos
Uma revisão sistemática recente relatou que a idade avançada no momento da cirurgia, mais o período de follow-up, e o subtotal ou total meniscectomy foram fatores de risco para a mudança degenerativa após o tratamento cirúrgico da DLM . Outro artigo recente de revisão sobre a DLM relatou que os pacientes mais jovens eram mais propensos a alcançar resultados clínicos satisfatórios e que, em comparação com meniscectomia parcial, subtotal ou total meniscectomia levou ao aumento da pressão de contato sobre a cartilagem, resultando em alterações degenerativas . Além disso, a análise de regressão de correlação e logística identificou os seguintes fatores de prognóstico: (1) o rasgamento está associado com a idade mais jovem e placa de crescimento aberta ; (2) superior Lysholm knee pontuação está relacionada a períodos de duração dos sintomas antes da cirurgia e maior varo alinhamento, bem como a idade < 10 anos ; (3) alterações degenerativas na lateral do compartimento estão associados com idade mais avançada , alto índice de massa corporal (IMC ≥30 kg/m2) subtotal meniscectomy (vs. parcial meniscectomy com ou sem reparação) , e outros meniscal lágrima tipos (vs. horizontal lágrima) ; (4) pré-operatório meniscal mudança é um fator de risco para diminuição do restante meniscal largura, representando um risco potencial de alterações degenerativas (Tabela 1).