tratament/Management
obiectivele terapiei:
-
preveniți hernia creierului
-
ameliorarea simptomelor de hiponatremie
-
preveniți scăderea în continuare a sodiului
-
evitați supracorecția:
sindromul de demielinizare osmotică (ODS) poate apărea din cauza terapiei excesiv de agresive pentru hiponatremie. De obicei, apare atunci când nivelul de sodiu crește cu o rată mai mare de 18 mEq/L în 48 de ore sau mai mult de 10 până la 12 mEq/l în 24 de ore. Câteva cazuri, de asemenea, sunt cunoscute pentru a dezvolta ODS după ratele de corecție la fel de lent ca 9 mEq/L în 24 de ore.
în condiții acute, cum ar fi intoxicația cu apă care provoacă hiponatremie, obiectivul care trebuie atins în primele 24 de ore este realizabil în primele ore, deoarece este schimbarea pe zi, mai degrabă decât modificarea pe oră, a concentrației serice de sodiu care este responsabilă pentru ODS. Prin urmare, tratamentul poate fi mai agresiv în primele câteva ore de prezentare pentru un caz care necesită terapie de urgență.
terapia inițială
terapia furnizată la prezentare sau până la șase ore de ingestie de apă depinde de simptomatologia pacientului.
deoarece apa trece prin bariera hemato-encefalică din cauza osmozei, hiponatremia acută poate duce la edem cerebral care poate fi letal. Astfel, un caz în care există chiar simptome ușoare are nevoie de atenție în stabilirea hiponatremiei și justifică administrarea promptă de soluție salină hipertonică.
cazuri asimptomatice – la pacienții asimptomatici cu hiponatremie acută după ce au o concentrație serică de sodiu mai mică de 130 mEq/L, de obicei tratamentul este inițiat de un bolus seric de 3% 50 ml, astfel încât concentrația serică de sodiu să nu scadă în continuare. Cu toate acestea, 3% soluție salină nu este administrată dacă auto-corecția pentru hiponatremie este deja în curs de desfășurare din cauza diurezei. De asemenea, dacă concentrația de sodiu a fost inversată, există o creștere a producției de urină și producția de urină diluată (osmolalitate <200 mOsm/kg, greutate specifică <1.005, sau suma concentrațiilor de sodiu și potasiu din urină, adică concentrația de cationi din urină este mai mică de jumătate din sodiul seric) ar putea fi înclinat să suspecteze rolul autocorecției. Informații valoroase și prompte pot fi furnizate de un analizor de sodiu la punctul de îngrijire, despre traiectoria sodiului seric la astfel de pacienți.
monitorizarea pacienților pentru semne și simptome și măsurarea concentrației serice de sodiu trebuie efectuate la fiecare două ore pentru a decide dacă pacientul are nevoie de tratament suplimentar. Sodiul seric poate continua să scadă după ore de prezentare, din cauza unei întârzieri în absorbția apei ingerate. Creșterea excreției de sodiu poate apărea din cauza creșterii volumului pacienților datorită încărcării excesive a apei. Uneori, un stimul care nu are legătură cu etiologia, de exemplu, vărsăturile, poate provoca pierderea volumului, ceea ce face ca nivelurile ADH să rămână ridicate, provocând un fenomen numit desalinizare.’
simptomatic (inclusiv pacienți minim simptomatici) — la pacienții cu hiponatremie acută și cu o concentrație de sodiu în ser <130 mEq/L care sunt simptomatici sugerând creșterea presiunii intracraniene, tratamentul este inițiat cu o soluție salină 3% în bolus de 100 ml, urmată de până la 2 doze suplimentare de 100 ml (total 300 ml); fiecare bolus este perfuzat timp de 10 minute, dacă simptomele persistă. Alternativ, tratamentul constând din două boluri saline de 150 ml 3 la sută, fiecare administrat pe parcursul a 20 de minute și măsurând sodiul seric între perfuzii.
creșterea rapidă a sodiului seric cu 4 până la 6 mEq/L este preferată ca obiectiv al terapiei, pe o perioadă de câteva ore. Dacă concentrația serică de sodiu este crescută cu 4 până la 6 mEq/l hernia creierului ar putea fi prevenită împreună cu încetarea oricăror simptome.
conform datelor din experiența clinică, la un pacient cu un caz sever de hiponatremie simptomatică, singura metodă rapidă de creștere a concentrației serice de sodiu este administrarea de soluție salină de 3%. De asemenea, îmbunătățește simptomele neurologice și prognosticul.
antagoniști ai vasopresinei (de exemplu., vaptani) sau manitol nu sunt preferate în astfel de cazuri, chiar și în loc sau pe partea de sus a salinei hipertonice. Manitolul nu este preferat în ciuda faptului că este utilizat pentru edemul cerebral, deoarece este toxic pentru rinichi și poate exacerba hiponatremia. Prin urmare, controlul nivelului de sodiu devine mai dificil. Vaptanii variază în ceea ce privește eficacitatea lor și nu sunt preferați în hiponatremia acută pentru inițierea întârziată a acțiunii.
alte măsuri de precauție pentru a menține concentrația serică de sodiu să scadă în continuare includ limitarea aportului de apă și întreruperea oricărui medicament care are rol în provocarea hiponatremiei.
monitorizare
datorită severității scenariului clinic, pacienții cu hiponatremie trebuie evaluați pe oră pentru orice modificare a statusului mental sau evoluție a simptomelor. O creștere a concentrației de sodiu cu 4-6mEq/L ar trebui să asigure dispariția simptomelor.