insuficiența venoasă cronică (CVI) are diverse prezentări clinice, inclusiv telangiectazie, vene varicoase sau vene reticulare, edem, modificări ale pielii (pigmentare, eczeme, lipodermatoscleroză), ulcerații venoase vindecate ale piciorului și ulcerații venoase active ale piciorului.1-3 severitatea sa poate fi clasificată pe baza scorului CEAP (Clinic-etiologie-anatomie-Fiziopatologie). CVI poate fi cauzată de insultă venoasă nontrombotică sau trombotică, care se poate prezenta ca reflux venos sau obstrucție.1 obstrucția venoasă Iliocavală este una dintre cele mai frecvente cauze ale CVI. Obstrucția care apare la vena iliacă unde traversează artera iliacă dreaptă este cunoscută sub numele de sindromul May-Thurner.4
deși terapia prin compresie este terapia de primă linie pentru CVI, terapia intervențională cu stenting endovascular s-a dovedit, de asemenea, benefică.5 revascularizarea cu stentarea endovenoasă a revoluționat recent abordarea tratamentului pentru obstrucția venoasă cronică, în special în sistemul femoroiliocaval.6-8 în plus, pacienții cu CEAP clasa 3 și mai sus, inclusiv edem, modificări ale pielii și ulcerații venoase (vindecate sau active), s-au dovedit a beneficia de revascularizare pe baza standardelor CIRSE 2014 de orientări practice privind stentarea iliocavală.1 această abordare de tratament a fost descrisă ca o intervenție sigură și eficientă pentru obstrucția venoasă cronică, dar au fost raportate diverse complicații, inclusiv tromboza stentului, perforarea venoasă și migrația stentului.9-11
cazul 1
o femeie de 55 de ani cu antecedente medicale de insuficiență venoasă cronică manifestându-se ca vene varicoase a prezentat departamentului nostru de urgență cu dureri toracice cu debut brusc și o stare mentală modificată. În dimineața dinaintea zilei de prezentare, a suferit un stenting bilateral al venei iliace comune și al venei cave inferioare suprarenale pentru tratamentul varicelor, fără complicații raportate. Pacientul a fost externat acasă în aceeași zi, fără probleme.
cu toate acestea, la câteva ore după externare, ea a dezvoltat dureri toracice severe, determinând familia să apeleze la serviciile medicale de urgență. La sosirea la Departamentul de urgență (ED), pacientul a fost minim receptiv și a fost hipotensiv cu tensiune arterială sistolică în anii ‘ 60. Ea a fost intubată preventiv pentru protecția căilor respiratorii, iar vasopresoarele au fost inițiate pentru suport hemodinamic. O electrocardiogramă (ECG) a arătat blocul de ramură dreaptă cu blocul fascicular anterior stâng. A fost consultată cardiologia și a fost efectuată o ecocardiogramă urgentă la noptieră, care a arătat un obiect străin în atriul drept în concordanță cu un stent. Tomografia computerizată angiograma a confirmat constatările unui stent care se extinde de la vena cavă inferioară în atriul drept.
în acel moment, chirurgia cardiotoracică a fost consultată pentru recuperarea emergentă a unui stent intracardiac migrat în contextul șocului cardiogen. În timpul evaluării, pacientul a continuat să se deterioreze și a devenit fără impulsuri. Resuscitarea cardiopulmonară și suportul cardiac avansat au fost efectuate, dar nu au reușit să obțină revenirea circulației spontane. Aproximativ 24 de ore după ce a avut un stenting bilateral comun al venei iliace, pacientul a fost pronunțat mort din cauza rupturii cardiace asociate cu migrarea intracardiacă a unuia dintre stenturile venoase.
Cazul 2
un pacient transgender în vârstă de 37 de ani, bărbat-femeie, cu antecedente medicale de insuficiență venoasă cronică manifestându-se ca vene varicoase prezentate ED cu dureri în piept și sincopă. Cu trei zile înainte de internare, pacientul a fost supus unei plasări elective a stentului venei iliace comune stângi pentru gestionarea varicelor fără a fi raportate complicații.
la o zi dupa procedura, pacientul a avut debut brusc de dureri în piept și un episod de sincopă în timp ce mersul pe jos în sus pe scări. Durerea toracică a fost descrisă ca fiind dreaptă, intermitentă, radiantă la spate și gât și agravată de mișcarea superioară a corpului. La sosirea la ED, pacientul s-a dovedit a fi stabil hemodinamic, alert și orientat. A fost efectuată o ecocardiogramă transtoracică, care a arătat un corp străin tubular în atriul drept. Corpul străin a fost de aproximativ 6 cm lungime și a traversat prospectul tricuspid cu impingement în septul ventriculului drept (Figura 1). Având în vedere istoricul pacientului și constatările imagistice, a fost suspectată migrarea unui stent comun al venei iliace stângi.
a fost luată în considerare abordarea endovasculară mai degrabă decât cea chirurgicală pentru îndepărtarea stentului. Datorită localizării stentului și a entanglementării sale în prospectul tricuspid și în cordae, intervenționistul a considerat că recuperarea endovasculară prezintă un risc mai mare de deteriorare structurală a valvei tricuspide. Prin urmare, intervenția chirurgicală a fost consultată pentru recuperare. Pacientul a suferit o reparație chirurgicală complexă, care a inclus recuperarea stentului nitinol situat în peretele liber al atriului drept (Figura 2), repararea peretelui liber atrial, repararea valvei tricuspide și drenarea efuziunii pericardice hemoragice. Cursul postoperator a fost necomplicat, iar pacientul a fost externat acasă.
concluzie
în acest raport, am prezentat 2 cazuri în care pacienții au suferit o plasare electivă a stentului venei iliace comune stângi pentru gestionarea CVI. Unul dintre cazuri a avut un rezultat fatal din cauza migrației stentului în inima dreaptă.
migrarea stentului venos în sistemul cardiopulmonar este o complicație care pune viața în pericol, având în vedere riscul de infarct pulmonar, regurgitare tricuspidă și insuficiență cardiacă potențială pe partea dreaptă.9,12,13 din fericire, este o complicație rară, cu o rată de incidență de doar 3%.9
au fost raportate mai multe cazuri (Tabelul 1) de migrare a stentului care provoacă daune structurale semnificative și anomalii de conducere (de exemplu, aritmii) care cresc riscul de mortalitate. Migrarea stentului apare de obicei atunci când stenturile sunt plasate necorespunzător ca urmare a măsurării inexacte a stentului sau a circumferinței vasului, a malapoziției stentului sau a alegerii leziunii fără un grad semnificativ de obstrucție.14,15 în ultimii ani, au apărut abordări intervenționale de pionierat, având în vedere rata ridicată a mortalității de la 24% la 60% în embolizarea corpului străin.14-17 aceste abordări inovatoare au abordat necesitatea unei intervenții în timp util pentru a preveni complicațiile severe, cum ar fi aritmii cardiace, leziuni ale valvei și/sau perforații miocardice.18,19
au fost descrise 2 abordări intervenționale pentru recuperarea stentului migrat — recuperarea endovasculară și chirurgicală.15 pe baza literaturii recente, abordarea endovasculară a arătat o superioritate clară, cu o rată de succes de 90% comparativ cu tehnica chirurgicală, care este asociată cu o mortalitate ridicată.16 Cu toate acestea, în cazurile în care stentul a migrat dincolo de valva tricuspidă sau vasculatura pulmonară, trebuie luată în considerare abordarea chirurgicală.15 în cazul descris mai sus, abordarea chirurgicală a fost preferată, deoarece a oferit o mai bună vizualizare și manevrabilitate în locația complexă a stentului. Această abordare a redus potențialele leziuni cardiace sau vasculare. 
este foarte important să se urmeze indicațiile și tehnicile procedurale adecvate pentru a evita complicațiile care pot pune viața în pericol. Având în vedere rata de creștere a stentării venoase și complicațiile potențiale asociate care pun viața în pericol, sunt necesare orientări actualizate cu criterii clare pentru stentarea endovenoasă.
divulgare: autorii au completat și returnat formularul ICMJE pentru divulgarea potențialelor conflicte de interese. Autorii nu raportează niciun conflict de interese cu privire la conținutul de aici.
manuscris trimis la 28 August 2017; acceptat la 16 octombrie 2017.
adresa de corespondenta: Jenny pl, MD; Centrul Medical Beth Israel, Biblioteca Seymour J Phillips, New York, New York; E-mail: [email protected]
2. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC și colab. Îngrijirea pacienților cu vene varicoase și boli venoase cronice asociate: ghiduri de practică clinică ale societății de chirurgie vasculară și Forumul venos American. J Vasc Surg. 2011; 53 (5 Suppl):2S-48S.
3. Porter JM, Moneta Gl standarde de raportare în boala venoasă: o actualizare. Comitetul Internațional de consens pentru boala venoasă cronică. J Vasc Surg. 1995; 21(4):635-645.
4. Raju s, Neglectivn P. prevalența ridicată a leziunilor venei iliace netrombotice în boala venoasă cronică: un rol permisiv în patogenitate. J Vasc Surg. 2006; 44(1):136-144.
11. Bloomfield DA. Recuperarea nechirurgicală a corpurilor străine intracardiace—un sondaj internațional. Cathet Cardiovasc Diagn. 1978;4(1):1-14.
13. Morgan R, Walser E, eds. Manual de proceduri de angioplastie și Stenting. Londra, Anglia: Springer-Verlag London Limited; 2010.
14. Taylor JD, Lehmann ED, Belli AM și colab. Strategii pentru gestionarea migrației stentului SVC în atriul drept. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):1003-1009.
15. Kang W, Kim IS, Kim JU și colab. Îndepărtarea chirurgicală a stentului endovascular după migrarea în ventriculul drept după desfășurarea venei subclavice drepte pentru tratamentul stenozei venoase centrale. J Cardiovasc Cu Ultrasunete. 201;19(4):203-206.
18. Bernhardt LC, Wegner GP, Mendenhall JT. Embolizarea intravenoasă a cateterului în artera pulmonară. Piept. 57(4):329-332.
20. Ashar RM, Huettl EA, Halligan R. recuperarea percutanată a unui perete din artera pulmonară după migrarea stentului din vena iliacă. 2002. J Interv Cardiol. 2002;15(2):101-106.
21. Ibrahim M, Badin A, Mungee S. corpul străin al ventriculului de luptă: un caz al unui stent iliac migrator prins în valva tricuspidă. Jurnalul de cazuri medicale. 2014;5(12):636-638.
22. Hoffer E, Materne P, D Inktsiron Q, Marenne F, Lecoq E, Boland J. migrația ventriculară dreaptă a unui stent venos: o cauză neobișnuită de regurgitare tricuspidă și tahicardie ventriculară. Int J Cardiol.2006; 112 (2): e48-e49.
23. Mullens W, De Keyser J, Van Dorpe A și colab. Migrarea a două stenturi venoase în ventriculul drept la un pacient cu sindrom May–Thurner. Int J Cardiol. 2006;110(1):114-115.
24. Haskal ZJ. Massage-induced delayed venous stent migration. J Vasc Interv Radiol. 2008;19(6):945-949.