Tratarea durerii în pancreatita cronică

cu Darwin L. Conwell, MD, MS și Timothy B. Gardner, MD, MS

durerea este cel mai frecvent raport în rândul pancreatitei cronice (CP) și este adesea severă, ducând la efecte dăunătoare asupra calității vieții, a explicat Darwin L. Conwell, MD, MS, la Congresul Mondial de Gastroenterologie din 2017.Durerea 1 CP „poate fi constantă sau intermitentă”, a declarat Dr.Conwell pentru managementul practic al durerii (PPM). Dr. Conwell este directorul gastroenterologiei, Hepatologiei și nutriției, precum și Catedra Floyd Beman în gastroenterologie, la Ohio State University Wexner Medical Center din Columbus.

prevalența CP este de aproximativ 50 la 100.000, potrivit Institutului Național de sănătate,2 și, deși există multe opțiuni de tratament pentru durerea CP, răspunsul la terapie este adesea imprevizibil, inconsistent și inadecvat, a remarcat Dr.Conwell. Pe măsură ce specialiștii în durere și alți medici sunt conștienți, potențialul de dependență pentru medicamentele pentru durere opioidă ridică o altă problemă, cu Dr. Conwell estimează riscul la 20%.

înțelegerea durerii CP

CP se prezintă adesea ca un sindrom de durere neuropatică complex, pe mai multe niveluri, a spus Dr.Conwell. Nivelurile de durere afectează:

• cortex Cerebral, cu reorganizare corticală și sensibilizare centrală (hiperalgezie și alodinie)
• Spinal/periferic, cu hipersensibilitate la DRG și măduva spinării
• Intra-pancreatic, cu mecanism neuropatic și nocicepție.3

majoritatea pacienților cu CP văzuți la centrele de îngrijire terțiară au surse de durere extra-pancreatice, a explicat Dr.Conwell. În propriul său studiu efectuat pe 23 de pacienți, rezultatele blocadei neuroaxiale diferențiale au demonstrat că 5, sau 22%, au avut dureri viscerale, în timp ce 78%, sau 18, au avut dureri non-viscerale. Dintre aceștia, 11 au prezentat dureri centrale, 4 dureri somatosenzoriale și 3 dureri mixte.4

la pacienții cu CP, modularea durerii inhibitoare descendentă poate fi afectată, a spus Dr.Conwell. Ca urmare, el a menționat că tratamentul ar trebui să includă modularea durerii din structurile supraspinale și sensibilizarea SNC.

tratament & secvența de gestionare a durerii

printre opțiunile de tratament standard de îngrijire se numără: propoxifen cu acetaminofen, tramadol, antioxidanți, antidepresive triciclice, SSRSs, inhibitori combinați ai recaptării serotoninei și norepinefrinei, enzime pancreatice (PERT) și octreotidă.1

după stabilirea diagnosticului de CP, Dr.Conwell sfătuiește ca practicienii să spună mai întâi pacientului, dacă este cazul, să renunțe la fumat și să înceteze consumul de alcool. Managementul non-narcotic este următorul pas, cu opțiuni care includ;

• agenți adjuvanți, cum ar fi pregabalin
• antioxidanți
• Tramadol
• Pert neacoperit
• repaus Pancreatic (hrănire NJ sau TPN)

în continuare, analgezicele narcotice pot fi o opțiune, inclusiv:

• opiacee
• consultarea terapiei durerii
• Detox sau înțărcați doza narcotică.

caracterizarea durerii este crucială, spune el, folosind testarea senzorilor cantitativi și blocarea nervilor (CPB sau DNB). Pentru morfologia canalului, care implică canalul mare, opțiunile sunt terapia endoscopică sau chirurgicală sau splanchnicectomia toracoscopică.

pentru boala canalului mic, se poate încerca o terapie medicală mai agresivă, împreună cu sesizarea managementului durerii, blocarea plexului celiac sau studiile medicamentoase. Dacă aceste abordări nu reușesc, medicii pot apela la splanchnicectomie toracoscopică sau pancreatectomie. „Dacă aveți o boală a canalului mic, este mult mai dificilă”, a tratat și a diagnostica, a spus Dr.Conwell PPM.

Dr. Conwell recomandă, de asemenea, o echipă multidisciplinară, inclusiv un furnizor de asistență medicală primară, specialiști în managementul durerii, psihologi, gastroenterologi și radiologi, poate fi crucială pentru tratarea pacientului CP. „Boala se va schimba în timp”, a explicat el. Monitorizarea trebuie făcută pentru a căuta un risc crescut de diabet, cancer pancreatic, boli osoase metabolice și fracturi de șold. Riscurile sunt reale, a spus el. Pacienții sunt, de asemenea, expuși riscului de dependență de opioide și trebuie urmăriți pe termen lung.

cei cu PC și durere greu de rezolvat pot fi referiți la un centru de pancreas, Dr. Conwell a spus, menționând centrele de Excelență ale pancreasului desemnate de Fundația Națională a pancreasului ca alegeri optime.

Expert Perspective

cele mai importante informații despre PC atât pentru PCP, cât și pentru specialistul în durere este că „este o boală progresivă, foarte debilitantă, în general neîncetată”, a declarat Timothy B. Gardner, MD, MS, director de program al programului de burse gastroenterologie și hepatologie și profesor asociat de medicină la școala de Medicină Geisel din Dartmouth. El a revizuit prezentarea Dr. Conwell pentru PPM.

„ideea unui remediu cu o intervenție poate fi adesea văzută cu dureri de spate sau alte afecțiuni, dar nu va fi cazul cu CP”, a spus el pentru PPM. Și, subliniază el, poate fi o boală terminală.

„pacienții sunt adesea etichetați ca fiind dependenți de droguri”, a spus Dr.Gardner, „și nu este deloc cazul.”Durerea poate fi intensă, totuși” singurul remediu pe care îl avem este pancreatectomia … și care este plină de complicații.”

și el susține schimbările stilului de viață al pacientului, dar recunoaște că un practicant trebuie „să facă tot ce poți pentru a evita opiaceele, dar la mulți dintre acești pacienți va trebui să folosești opiacee.”

Dr.Conwell și Gardner nu au raportat nicio dezvăluire.

1. Congresul Mondial de Gastroenterologie la ACG 2017, 17 octombrie, Orlando.

2. Fundația Națională A Pancreasului. Despre Pancreatita Cronică.” https://pancreasfoundation.org/patient-information/chronic-pancreatitis/. Accesat La 18 Octombrie 2017.

3. Demir, IE și colab. Mecanisme de durere în pancreatita cronică: a unui maestru și a focului său. Landenbecks Arch Surg. Februarie 2011. Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3026929/. Accesat La 19 Octombrie 2017.

4. Conwell, DL și colab. Rolul blocadei neuroaxiale diferențiale în evaluarea și gestionarea durerii în pancreatita cronică. Amer J de Gastroent. Februarie 2011. Disponibil la: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002927000022528, accesat la 19 octombrie 2017.