SKYbrary

artikel oplysninger
Kategori:	menneskelig adfærd
indhold kilde:	SKYbrary
indholdskontrol:	SKYbrary

beskrivelse

det menneskelige sind er fejlbarligt, og fejl kan forekomme af mange grunde, for eksempel fra en forkert hørt besked, fra hukommelsesslip eller fra forkert forståelse af situationen.

fejl er særlig sandsynlig under visse omstændigheder, især når der er pres for at udføre en opgave hurtigt (f.eks. for at fremskynde afgang eller under en nødsituation eller unormal situation), men kan også forekomme i normale hverdagssituationer.

fejl i luftfart kan have alvorlige konsekvenser, og krydskontrolprocessen bruges, hvor det er muligt, for at eliminere fejl.

krydskontrol og piloten

krydskontrolprocessen er et vigtigt element i en pilots opgaver, især i en multibesætningssituation, hvor de to piloters roller defineres som pilotflyvning og Pilot, der ikke flyver. Piloten, der ikke flyver (PNF) – alternativt benævnt Pilotovervågningen – har ansvaret for at overvåge aktionerne og bevidstheden om luftfartøjets kontrol med Pilotflyvningen (PF).

mens en PNF ‘s overvågningsrolle ikke må begrænses til specifikke dele af flyvebesætningsopgaver, bør virksomhedens SOP’ er indeholde en minimumsliste over definerede handlinger, som f. eks. skal krydskontrolleres:

• den ene pilot beregner flyets ydeevne og foretager masse-og balanceberegninger; den anden pilot overvåger nøje, krydstjekker eller duplikerer beregningerne.
• et last-og Trimark, der (undtagelsesvis) er udarbejdet af et medlem af et flyvebesætningsmedlem, skal underkastes en meningsfuld krydskontrol, før det accepteres.
• ATC-godkendelser overvåges normalt af begge piloter, og deraf følgende handling inklusive tilbagelæsning taget af den ene pilot vil blive bekræftet/overvåget af den anden.
• Udstyrsindstillinger som højdemålertryksindstillinger, ryddet højde, frekvensændring og navigationsruter indstilles af den ene pilot og krydskontrolleres af den anden.
• overholdelse af definerede stabiliserede Indflyvningsporte og beregnede Referencehastigheder og AFM-begrænsninger

krydskontrol og kontrollør

krydskontrol er lige så vigtig for Atco og består af to elementer:

krydskontrol af piloters handlinger

hvor det er muligt, bør kontrolløren overvåge pilotens handlinger, enten ved hjælp af en kontrol af pilotens handlinger, eller ved hjælp af henvisning til radarskærmen eller ved visuel observation for at sikre, at instruktionerne følges korrekt.

i hvilket omfang en controller kan krydstjekke piloternes handlinger afhænger af hans/hendes arbejdsbyrde; dog bør der gøres alt for at gøre det i situationer, hvor der sandsynligvis vil opstå fejl. For eksempel, når piloterne har at gøre med et fly, der ikke er brugbart, eller når piloten ser ud til at være uerfaren, forvirret eller har begrænset sprogevne. Et særligt eksempel på en situation, hvor overvågning via radar eller direkte kan være befordrende for sikkerheden, er udførelsen af udstedte VFR-frirum i luftrummet såsom klasse D; i denne situation kan tab af adskillelse mod IFR-trafik forekomme på grund af dårlig situationsbevidsthed hos IFR-flyets flyvebesætning, som fejlagtigt antager, at de drager fordel af ATC-kontrolleret adskillelse fra VFR-trafik såvel som fra anden IFR-trafik.

controllere bør være særligt opmærksomme på flymanøvrer på jorden nær banehotspots og på potentielle konflikter, der kan opstå i luften, når krydsende landingsbaner er i brug samtidigt, og dette indebærer krydsning af indflyvning, savnet indflyvning eller start af flyveveje.

systemsupport kan bruges til at hjælpe controllere med at udføre denne opgave. Eksempler på dette er forskellige overvågningsværktøjer, f.eks. for en potentiel eller faktisk niveaubust, vandret afvigelse, nedlinket til tilstand S valgt niveau osv. Ikke desto mindre bør controllere være opmærksomme på, at sådanne værktøjer ikke skal erstatte de eksisterende ATC-procedurer.

krydskontrol af kollegers handlinger

krydskontrol er en normal del af en ATC-assistents opgaver, hvis disse findes; ellers har dataansvarlige sjældent den frie kapacitet til at overvåge andre dataansvarliges opgaver, og en sådan handling kunne ikke forventes at udgøre en del af deres opgaver. Ikke desto mindre er følgende områder vigtige:

• når der er to controllere tildelt en sektor, udføres kommunikationen med fly normalt af den udøvende controller. Planlæggercontrolleren overvåger dog også radiobørserne (i det omfang det er muligt), så de kan registrere bortfald, forkerte tilbagekoblinger osv.
• et tårn og en indflyvningscontroller (eller et tårn og en jordcontroller), der ikke er officiel og underlagt personlig arbejdsbyrde, kan overvåge den anden controllers frekvens, f.eks. for at sikre, at en aftalt koordinering kommunikeres korrekt til luftfartøjet.
• controllere, der overtager ansvaret for en sektor, har meget information at absorbere, og potentialet for fejl eller tilsyn er stort. Den registeransvarlige, der går ud af tjenesten, bør overvåge deres udskiftnings handlinger i et par minutter efter overdragelsen for at sikre, at ingen af dem har overset noget væsentligt aspekt af den fremherskende trafiksituation og være til rådighed til at håndtere eventuelle spørgsmål, der måtte opstå;
• uerfarne controllere eller controllere, der er nye i deres positioner, bliver muligvis ikke fuldt dygtige i nogen tid. Passende mentorordninger bør være på plads, indtil deres egen præstation vurderes som tilfredsstillende.
• når en controller beskæftiger sig med en unormal situation, f. eks. en fly nødsituation eller meget høj tæthed trafik, kan hvervning af eventuelle off-duty controllere til at hjælpe være et vigtigt sikkerhedsnet.

ulykker & hændelser

begivenheder i SKYbrary-databasen, der inkluderer ineffektiv overvågning som en medvirkende faktor:

• A124, Spanien, 2010 (den 20.April 2010 var venstrefløjen af et Antonov-designbureau An124-100, der kørte ind for at parkere efter en natlanding kl. Både Tårne og den venstre vingespids af flyet blev beskadiget. Den efterfølgende undersøgelse tilskrev kollisionen tildeling af en uegnet stand og mangel på passende styringsmærkninger.)
• A306, nærhed London, 2011 (den 12.januar 2011 blev en Airbus A300-600 opereret af Monarch Airlines på en passagerflyvning fra London til Chania, Grækenland oplevede aktiveringer af stallbeskyttelsessystemet efter en utilsigtet konfigurationsændring kort efter start, men efter bedring fortsatte flyvningen som beregnet uden yderligere begivenhed. Der var ingen pludselige manøvrer og ingen skader på de 347 beboere.)
• A310 / B736, en-route, Sydnorge, 2001 (den 21.februar 2001 førte en plan buste 10 nm nord for Oslo lufthavn ved en klatring PIA A310 til tab af adskillelse med en SAS B736, hvor respons på en TCAS RA fra A310 ikke var i overensstemmelse med dens sandsynlige aktivering (nedstigning). B736 modtog og handlede korrekt en stigning RA.)
• A310, Irkutsk Russia, 2006 (den 8.juli 2006 overstyrede S7 Airlines A310 landingsbanen ved landing i Irkutsk i høj hastighed og blev ødelagt, efter at kaptajnen forkert styrede trykhåndtagene, mens han kun forsøgte at anvende omvendt på en motor, fordi flyvningen blev udført med en reverser ude af drift. Undersøgelsen bemærkede, at flyet var blevet sendt på ulykkesflyvningen med den venstre motorstødomskifter deaktiveret som tilladt i henhold til MEL, men også at de to foregående flyvninger var blevet udført med en deaktiveret højre motorstødomskifter.)
• A310, Khartoum Sudan, 2008 (den 10.juni 2008 foretog en Airbus A310 i Sudan en sen aften ved Khartoum, og den erfarne besætnings handlinger var efterfølgende ude af stand til at stoppe flyet, som var i drift med en trykomskifter ude af drift og låst ude på den våde landingsbane. Flyet stoppede i det væsentlige intakt omkring 215 meter ud over landingsbaneenden efter overskridelse på glat jord, men en brændstoffodret brand tog derefter fat, hvilket forhindrede evakuering og til sidst ødelagde flyet.)
• A310, Ponta Delgada Acores Portugal, 2013 (den 2.marts 2013 håndterede besætningen på en Airbus A310 en nat medvind ved Ponta Delgada, efter at en stabiliseret ILS-tilgang var blevet fløjet, og efter en indledende hoppe blev banen øget markant, og hovedlandingsudstyret blev fuldt komprimeret under den efterfølgende nedtrapning, hvilket resulterede i en halestrejke og betydelig relateret strukturel skade. Mishandlingen blev tilskrevet afvigelse fra den anbefalede ‘light bounce’ gendannelsesteknik. Det blev bemærket, at der ikke var nogen instrumenttilgang til banens gensidige (til vind) retning, og der blev fremsat en anbefaling om, at der blev stillet en RNAV-procedure til rådighed.)
• A310, Vienna Austria, 2000 (den 12.juli 2000 var en Hapag Lloyd Airbus A310 ude af stand til at trække landingsudstyret normalt tilbage efter start fra Chania til Hannover. Flyvningen blev fortsat mod den tilsigtede destination, men valget af en rute omdirigering på grund af højere brændstofforbrænding blev fejlagtigt vurderet, og brugbart brændstof var helt opbrugt lige før en planlagt landing i Vienna. Flyet pådrog sig betydelig skade, da det rørte ned uden kraft inde i flyvepladsens omkreds, men der var ingen skader på beboerne og kun mindre skader på et lille antal af dem under den efterfølgende nødevakuering.)
• A310, nærhed Abidjan Elfenbenskysten, 2000 (den 30.januar 2000 startede en Airbus 310 fra Abidjan (Elfenbenskysten) om natten på vej til Lagos, Nigeria derefter Nairobi, Kenya. Treogtredive sekunder efter start styrtede flyet ned i Atlanterhavet, 1,5 sømil syd for landingsbanen i Abidjan lufthavn. 169 personer døde og 10 blev såret i ulykken.)
• A310, nærhed Birmingham UK, 2006 (den 24.November 2006 faldt en A310 markant under ryddet højde under en radarvektoreret indflyvningspositionering som et resultat af flybesætningens manglende indstilling af KNH, hvilket var usædvanligt lavt.)
• A310, nærhed Moroni Comorerne, 2009 (den 29.juni 2009 en Airbus A310-300 gør en mørk nat visuel cirkling tilgang til Moroni styrtede ned i havet og blev ødelagt. Undersøgelsen viste, at den endelige påvirkning var sket, da flyet var gået i stå og i mangel af passende forudgående genopretningsforanstaltninger, og at dette umiddelbart var blevet forudgået af to separate PULL up-hændelser. Det blev konkluderet, at forsøget på cirkling havde været meget ustabil med besætningens upassende handlinger og inaktioner, der sandsynligvis kunne tilskrives, at de gradvist blev overvældet af successive advarsler og advarsler forårsaget af deres dårlige styring af flyets flyvevej.)
• A310, nærhed Paris Orly France, 1994 (den 24.September 1994 førte manglende forståelse af automatiske flyvekontroltilstande af besætningen på en Airbus A-310 til en fuld stall. Flyet blev genvundet og landede derefter uden yderligere begivenhed i Paris Orly.)
• A310, omegn Canada, 2008 (den 5.marts 2008 blev en Air Transat A310-300 utilsigtet mishandlet af flyvebesætningen under og kort efter afgang fra A310, og effektiv kontrol med flyet blev midlertidigt tabt. Selv om det blev konkluderet, at oprindelsen af de indledende vanskeligheder med kontrol var et resultat af forvirring, der begyndte på startrullen og førte til en start i for høj hastighed efterfulgt af efterfølgende dårlig forvaltning og overbelastning, blev den uhensigtsmæssige stejle nedstigning, der fulgte, tilskrevet effekten af somatogravic illusion med hensyn til flyets holdningskontrol i forbindelse med et entydigt fokus på lufthastighed.)

mere

yderligere læsning

• tjeklister og overvågning i cockpittet: Hvorfor afgørende forsvar undertiden mislykkes, juli 2010
• en praktisk vejledning til forbedring af Flyvevejsovervågning, November 2011

UK CAA

• overvågning spørgsmål: vejledning om udvikling af Pilot overvågning færdigheder, CAA papir 2013/02.

Flight Safety Foundation ALAR Briefing noter: