en 15-årig kvindelig konkurrencedygtig gymnast præsenterer til klinikken med 3 måneders historie med højre sidede lændesmerter. Hun rapporterer ingen specifik skade, men smerten er blevet forværret over tid og er ikke forbedret på trods af 2 ugers hvile. Smerten forværres med forlængelsesmanøvrer som back gangovers, back flips og back handsprings. Smerten er skarp i kvalitet og udstråler ikke ned ad benene. Is, varme og antiinflammatoriske lægemidler har ikke hjulpet. Hun benægter nakkesmerter, haltende, smerter om natten og inkontinens i tarm eller blære.
eksamen og oparbejdning
en fysisk undersøgelse afslører ømhed ved palpation i midtlinjen på L4-L5-niveauet og smerter med lændeforlængelse. Patienten har også en positiv 1-benet hyperekstension (Stork) test bestående af smerte, når hun løfter sit højre ben op, bøjer ved hofte og knæ, mens hun forlænger lændehvirvelsøjlen (Figur 1). Hun har 5/5 styrke i sine nedre ekstremiteter bilateralt og symmetrisk 2/4 patellar og Achilles dybe senereflekser.
mulige etiologier af denne atletes smerte inkluderer mekanisk (muskuløs) rygsmerter, sacroiliac dysfunktion, lumbal disk herniation, spondylolysis og spondylolistese (tabel).1 selvom mekanisk rygsmerter er mest sandsynligt, smerter med forlængelse i en gymnast rejser bekymring over muligheden for en spondylolyse med eller uden spondylolistese.
en FABER-test (hofte er bøjet, bortført og eksternt roteret for at evaluere for udvikling af smerte ved det ipsilaterale sacroiliac joint) kan hjælpe med at evaluere for sacroiliac joint involvering ud over palpation og kompression af leddet. Denne gymnast har ikke en positiv FABER-test, hvilket gør sacroiliac joint dysfunktion mindre sandsynlig. Disk herniation forårsager ofte smerter med fremadgående bøjning, og denne atletes smerte forværres med lændeforlængelse, hvilket gør disk herniation mindre sandsynlig og muligheden for spondylolyse mere bekymrende.
indledende diagnostisk oparbejdning bestående af lumbosakrale røntgenbilleder (anteroposterior og lateral udsigt) er normal, hvilket udelukker spondylolistese. En spondylolyse er imidlertid ikke altid synlig på røntgen. I betragtning af en høj mistanke om denne tilstand, og denne atletes ønske om at fortsætte med at deltage i sin sport, er det næste trin at fortsætte med magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), som bekræfter en spondylolyse af den højre L5-rygvirvel.
hvad er spondylolyse?
den mest almindelige identificerbare etiologi af lændesmerter i ryggen hos unge er spondylolyse. En nylig undersøgelse identificerede spondylolyse som årsagen hos 30% af de unge atleter, der præsenterede med lændesmerter.2 En anden undersøgelse viste, at 40% af pædiatriske patienter, der præsenterede for evaluering for lændesmerter, havde en spondylolyse (9% af grundstuderende, 60% af juniorstuderende og 32% af gymnasieelever havde en spondylolyse).3 i denne undersøgelse var alle patienter, der havde spondylolyse, atleter. Undersøgelsen blev udført i en ortopædisk klinik, men generelle børnelæger bør overveje denne skade hos patienter, der præsenterer til evaluering for lændesmerter.
en spondylolyse er en stressfraktur til pars interarticularis, som er en del af rygsøjlen, der forbinder facetledene i det bageste aspekt af rygsøjlen (figur 2). En spondylolyse er normalt forårsaget af kronisk stress påført lændehvirvelsøjlen, sandsynligvis på grund af gentagen lumbal hyperekstension og rotation, der forårsager forskydning og kompressionskræfter på pars interarticularis. I en lille del af tilfældene kan en akut hændelse forårsage denne skade. En spondylolyse kan være ensidig eller bilateral og ses oftest på L5-niveauet (85% til 95% af tiden), efterfulgt i frekvens ved L4. Spondylolyse er mulig, men er meget mindre almindelig ved højere lændehvirvelniveauer.
sport som gymnastik, dans, dykning, volleyball, roning og fodbold (linemen) har traditionelt været anset for at udgøre en høj risiko for spondylolyse. Imidlertid, en nylig undersøgelse af nonelite atleter fandt, at baseball, fodbold, og basketball havde den højeste forekomst hos mænd, mens gymnastik, marcherende bånd, og softball havde den højeste forekomst hos kvinder.2 en anden nylig undersøgelse viste, at fodbold, basketball, lacrosse, baseball, tennis og fodbold var sportsgrene, der var mest forbundet med spondylolyse.4 Det er vigtigt at overveje de sportsgrene, der er fælles for det omkringliggende geografiske område.2 generelt har unge atleter med rygsmerter en højere forekomst af spondylolyse sammenlignet med nonatleter.5
den unge vækstspurt er en almindelig faktor i udviklingen af denne skade, da øget væksthastighed lægger yderligere kraft på rygsøjlen under forlængelsesaktiviteter. Spinal deformiteter såsom kyphosis og spina bifida occulta er også forbundet med spondylolyse. Stramme hamstrings samt gluteal og lumbal ekstensor svaghed kan øge risikoen for denne tilstand.
spondylolistese er en potentiel komplikation af en spondylolyse (figur 3). Dette sker, når der er en bilateral spondylolyse med en forreste oversættelse (slip) af 1 hvirvel. Spondylolistheses er graderet baseret på mængden af glidning af bredden af rygsøjlen. En grad 1 spondylolistese er den mest almindelige og mindst alvorlige, med mængden af glidning mindre end 25% af bredden af rygsøjlen. Grad 2 er 25% Til 50%; grad 3 er 50% til 75%; og Grad 4 er glidning større end 75% af rygsøjlen.
patienter med spondylolyse kan klage over midtlinie-eller lateral rygsmerter, der typisk forværres med forlængelse. Det er usædvanligt at have klager over følelsesløshed, prikken eller haltende, men disse kan forekomme, hvis en spondylolistese er til stede og udvikler sig til at påvirke rygmarven.
diagnostisk evaluering
primærplejelægen skal evaluere for tilstedeværelsen af eventuelle “røde flag”, der kan give anledning til bekymring for malignitet eller anden bekymrende etiologi, der får yderligere oparbejdning. Røde flag vil omfatte symptomer, der starter ved yngre end alderen 4 flere år; smerter om natten; inkontinens af tarm eller blære; feber; vægttab; malignitets historie; eller alvorlig og forværret smerte.
så længe ingen af disse faktorer er til stede, består passende indledende oparbejdning af AP og laterale røntgenbilleder (figur 4).6 røntgenbillederne viser muligvis ikke tilstedeværelsen af en spondylolyse. Den laterale visning evaluerer imidlertid for tilstedeværelsen af spondylolistese, hvilket ville indikere, at der er en bilateral spondylolyse. Tidligere blev skrå røntgenbilleder af lændehvirvelsøjlen anbefalet at kigge efter “Scottie dog” – tegnet. Imidlertid er disse synspunkter normalt ikke nyttige, da de kan være normale, selv i nærvær af spondylolyse. I betragtning af den yderligere strålingseksponering uden merværdi,7 disse skrå synspunkter opnås ikke længere typisk.
hvis røntgenbilleder er helt normale, og der er stor klinisk mistanke om spondylolyse, er det klogt at overveje at starte behandling, der inkluderer langvarig hvile og fysioterapi. Mange atleter er ivrige efter at vende tilbage til sport, og det kan være nyttigt at finde en endelig diagnose med avanceret billeddannelse. Der er variation i praksis i valget af avanceret diagnostisk billeddannelse. Valgmulighederne inkluderer MR, computertomografi (CT), knoglescintigrafi og computertomografi med en fotonemission.
computertomografi er den bedste måde at visualisere knogler på, og det er blevet betragtet som en guldstandard til diagnosticering af spondylolyse. Imidlertid bliver MR mere populær på grund af manglen på tilknyttet stråling.8 Dhouib og kolleger fandt, at en MR har 81% følsomhed og 99% specificitet.9 selvom typiske MR-protokoller normalt er rettet mod evaluering for diskpatologi, som er mere almindelig i den voksne befolkning, kan en protokol, der inkluderer tynde skårne skrå sekvenser, være nyttig til visualisering af Pars interarticularis for at hjælpe med at vurdere for tilstedeværelsen af spondylolyse på dette sted (figur 5). Det kan være nyttigt at diskutere den mest hensigtsmæssige test for patienten med en lokal radiolog.
behandlingsprotokoller
behandling af spondylolyse er typisk meget vellykket med konservativ ledelse. Hjørnestenene i indledende behandling er hvile, aktivitet modifikation, fysioterapi, og gradvis progression tilbage til aktivitet, når atleten er smerte fri. Fysioterapi kan adressere ufleksibilitet i nedre ekstremiteter og kernesvaghed. En tilgang kan være at vente, indtil atletens smerte er nedsat for at indlede fysioterapi. En nylig undersøgelse viste imidlertid, at tidlig indledning af fysioterapi kan reducere tiden til at vende tilbage til sport med et gennemsnit på 25 dage.10
nogle udbydere kan placere atleter i en bøjle for at immobilisere rygsøjlen for at hjælpe med at fremme knogleheling, men der er bekymring for yderligere svækkelse af mave-og kernemuskler med langvarig immobilisering. Brugen af afstivning til behandling af spondylolyse diskuteres. Dog kan seler bruges til at hjælpe med at reducere smerter, give mulighed for knogleheling og gøre patienten mere komfortabel med aktiviteter såsom langvarig siddende i skolen. Benheling er ikke nødvendig for at løse symptomer, da mange atleter kan have fibrøs heling og stadig med succes vil være i stand til at vende tilbage til sport uden smerter.11 tilbagevenden til sport opnås typisk inden for 3 til 6 måneder, efter at atleten gradvist har tilføjet forlængelsesbaserede aktiviteter og er i stand til at deltage i hans/hendes sport uden rygsmerter.
komplikationer omfatter udvikling af spondylolistese, hvis en patient har en bilateral spondylolyse. Der er en lille risiko for progression, der er højest omkring den unge vækstspurt, som typisk vil forekomme før skeletmodenhed. Henvisning til en rygkirurg bør foretages for spondylolisteser, der er større end grad 2, For signifikant ændring i graden af spondylolisthesis eller vedvarende symptomer i længere tid end 6 måneder på trods af konservativ behandling og overholdelse (figur 6). Udvikling af neurologiske symptomer såsom progressiv radiculopati og cauda heste syndrom berettiger akut henvisning til en rygkirurg.
prognose for patienten
når teenagere klager over lændesmerter, der forværres med aktivitet, bør der være et højt indeks for mistanke for en spondylolyse. Omhyggelig overvejelse bør tage hensyn til passende yderligere oparbejdning med diagnostisk billeddannelse og behandlingsforløb, hvis hjørnesten er hvile, fysioterapi og gradvis tilbagevenden til aktivitet.
de fleste patienter klarer sig meget godt med konservativ behandling, især på kort sigt. Af en lille gruppe elite mandlige ishockeyspillere var 96% i stand til at vende tilbage til elite-niveau med et gennemsnitligt afkast for at spille efter 8 uger.12 i en anden undersøgelse, hvor en retrospektiv gennemgang med telefonopfølgning viste, at de fleste patienter (67%) er i stand til at vende tilbage til deres tidligere niveau eller højere af sport, rapporterede 45% af patienterne imidlertid gentagelse af symptomer ved langvarig opfølgning og 34% krævede medicinsk behandling.10
der er ingen beviser for, at sportsdeltagelse øger chancen for progression af spondylolistese.
1. Kraft de. Lumbal og brysthvirvelsøjle. I: American Academy of Pediatrics råd om sportsmedicin, American Academy of Orthopedic Surgeons; Harris SS, Anderson SJ eds. Pleje af den unge Athelete. 2. udgave. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2009:331-342.
2. Selhorst M, Fischer a, MacDonald J. prævalens af spondylolyse hos symptomatiske unge atleter: en vurdering af sportsrisiko hos nonelite atleter. Clin J Sport Med. 14.November 2017. Epub foran print.
3. Nitta A, Sakai t, Goda Y, et al. Forekomst af symptomatisk lumbal spondylolyse hos pædiatriske patienter. Ortopædi. 2016;39(3):e434-e437.
4. Ladenhauf HN, Fabricant PD, Grossman E, BREDMANN RF, grøn DV. Atletisk deltagelse i børn med symptomatisk spondylolyse i Ny York-området. Med Sci Sportsøvelse. 2013;45(10):1971-1974.
5. Schroeder GD, LaBella CR, m, Et Al. Rollen af intens atletisk aktivitet på strukturelle lumbal abnormiteter hos unge patienter med symptomatiske lændesmerter. EUR Spine J. 2016; 25 (9):2842-2848.
6. Tofte JN, CarlLee TL, Holte AJ, Sitton SE, Viinstein SL. Billeddannelse af pædiatrisk spondylolyse: en systemisk gennemgang. Rygsøjlen (Phila PA 1976). 2017;42(10):777-782.
7. Beck NA, Miller R, Balduin K, et al. Tilføjer skrå synspunkter værdi i diagnosen spondylolyse hos unge? J Knogle Fælles Surg Am. 2013; 95 (10): e65.
8. Ledonio CG, Burton DC, Ch 3rd, et al. Nuværende beviser vedrørende diagnostiske billeddannelsesmetoder til pædiatrisk lumbal spondylolyse: en rapport fra Scoliosis Research Society Evidence-Based Medicine Committee. Rygrad Derform. 2017;5(2):97-101.
9. Dhouib A, Tabard-Fougere A, Hankinet S, Dayer R. Diagnostisk nøjagtighed af MR-billeddannelse til direkte visualisering af lumbal pars-defekt hos børn og unge voksne: en systemisk gennemgang og metaanalyse. Eur Spine J. September 23, 2017. Epub foran print.
10. Selhorst M, Fischer a, Graft K, et al. Langsigtede kliniske resultater og faktorer, der forudsiger dårlig prognose hos atleter efter en diagnose af akut spondolyse: en retrospektiv gennemgang med telefonopfølgning. J Orthop Sport Phys Ther. 2016;46(12):1029-1036.
11. Klein G, Mehlman CT, McCarty M. Ikke-operativ behandling af spondolylose og grad i spondylolistese hos børn og unge voksne: en metaanalyse af observationsstudier. J Pediatr Orthop. 2009;29(2):146-156.