Nerveskademekanismer
nerverne kan blive såret af flere (forsætlige eller utilsigtede) midler under en operation. For iskiasnerveskade under THA-proceduren alene er følgende nerveskadeetiologier rapporteret: direkte traume fra skalpel, elektrokauteri, retraktorer, ledninger, reamers, Gigli sav, knoglefragmenter eller cementfremspring; indsnævring ved sutur, ledning eller kabel; varme fra polymerisering af cement; kompression fra dislokation; overdreven forlængelse; og subfascial hæmatom. I mange tilfælde forbliver den nøjagtige mekanisme for nerveskade imidlertid ukendt.
nogle af mekanismerne for nerveskade i almindelige kirurgiske procedurer er opsummeret nedenfor.
i thoracotomier henviser de fleste af undersøgelserne til intercostal nerveskade under ribbenbursektion eller tilbagetrækning som den største smertemekanisme efter torakotomi (Benedetti et al., 1998; Duale et al., 2011; Rogers, Henderson, Mahajan, & Duffy, 2002). Videoassisteret thoracoscopy surgery (VATS) – tilgange, der anvendes til pulmonal resektion, kan også være forbundet med signifikant lokalt traume i brystvægsstrukturerne, der kan resultere i kronisk postoperativ smerte. Overdreven drejningsmoment af thoracoscope og endosurgical instrumenter mod ribbenene på det interkostale adgangssted kan også resultere i interkostale nerveskader (Landreneau et al., 1994). Hos sternotomipatienter foreslås intercostal nerveskade under intern brystarterie (IMA) høst (Eisenberg, Pultorak, Pud, & Bar-El, 2001), men det er måske ikke den eneste mekanisme; efter udskiftning af ventil, som ikke inkluderer IMA-høst, er forekomsten af PPSP ens (Meyerson, Thelin, Gordh, & Karlsten, 2001).
Intercostobrachial nerve (ICBN) skade under mastektomi (med eller uden aksillær lymfeknude resektion) har været en af de mest almindelige årsager til postmastektomi smerte (væggelus, væggelus, Lee, & Dobke, 1996). Det forårsager smerter i armhulen og overarmen. Den lange thoracale nerve kan også blive beskadiget. Evans (1992) fandt imidlertid, at ikke en af deres 25 patienter med etableret postmastektomi smerte havde et sensorisk fund begrænset til ICBN distribution kun. De fleste af patienterne havde sensorisk tab og/eller allodyni inden for både ICBN og intercostal nerve (ICN) fordeling, og nogle kun på ICN-territorium.
efter brystforstørrelsesprocedurer er sensoriske ændringer og neuropatisk smerte placeret i brystvorten-areolaområdet sandsynligvis et resultat af skade på de laterale eller mediale kutane grene af de intercostale nerver (von Sperling, Hoimyr, Finnerup, Jensen, & Finnerup, 2011). Sensoriske mangler i overensstemmelse med skade på laterale og kutane grene af den tredje og/eller fjerde og/eller femte interkostale nerver er rapporteret (Romundstad, Breivik, Roald, Skoleborg, Romundstad & Stubhaug, 2006).
iliac crest bone harvest procedure for rekonstruktive knogleoperationer (f.eks. Den laterale femorale kutane nerve (lfcn) er i fare under proceduren (Ahlmann, Patsakis, Roidis, Shepherd, & Holtom, 2002; Arrington, Smith, Chambers, Bucknell, & Davino, 1996). Superior cluneal nerve neuromer blev identificeret som årsager til smerte hos tre patienter med kronisk brændende smerte i deres bagdel efter posterior iliac crest knogletransplantathøst (Arrington et al., 1996). Ilioinguinal, sciatic, superior gluteal og femoral nerver er potentielt i fare under iliac crest knogletransplantathøst (Arrington et al., 1996; Garfin, & Booth, 1989). Lokalt sensorisk tab blev fundet hos 10% af patienterne inden for den overvejende fordeling af clunealnerven (Robertson & indpakning, 2001). Skarp skade på den laterale kutane gren af subkostalnerven under knoglehøstning fra den forreste iliac crest er mere tilbøjelig til at forekomme på grund af dens anatomiske forløb, og sådan skade er rapporteret i nogle få tilfælde (Kalk, Raghoebar, Jansma, & Boering, 1996).
i reparationsproceduren for lyskebrok er flere etiologier af nerveskader mulige ud over direkte nervesektion. I en sagsserie på 21 patienter, der blev genopereret på grund af smerter efter reparation af meshbrok (Aasvang & Kehlet, 2009), var nerveskadens etiologi (1) ilioinguinalnerven var blevet syet i 3 tilfælde og blev indlejret i et konglomerat af mesh og arvæv i 13 tilfælde; (2) Den iliohypogastriske nerve var blevet syet i 3 tilfælde og blev indlejret i et konglomerat af mesh og arvæv i 6 tilfælde; og (3) genitalisnerven blev komprimeret af mesh og arvæv i 6 tilfælde.
derudover er seksuel dysfunktion og ejakulatorisk smerte rapporteret efter reparation af lyskebrok. Tryksmertedetektering og tolerancetærskler er signifikant lavere hos dysejakulatoriske patienter, og patienter lokaliserer deres maksimale smerte til ekstern inguinal ring. Disse fund antyder, at ejakulatorisk smerte efter brokreparation er forårsaget af en læsion af vas deferens eller relaterede nervestrukturer (dvs., den genitofemorale, iliohypogastriske eller ilioinguinale nerve) (Aasvang, Mohl, & Kehlet, 2007).
efter gynækologiske operationer antages den kroniske sårsmerter at være forbundet med indfangning af nerveforsyningen i den nedre abdominalvæg, herunder Ilioinguinal og iliohypogastrisk nerver (Loos, Scheltinga, Mulders, & Roumen, 2008; Sng, Sia, Kvek, bejle, & Lim, 2009).
i en prospektiv kohorte på 616 patienter, der gennemgik forskellige gynækologiske procedurer, blev der påvist skade på den laterale femorale kutane (5), femoral (5), almindelig fibulær (1), ilioinguinal/iliohypogastrisk (1), saphenøs (1) og genitofemoral (1) nerver (Bohrer, Valters, Park, Polston, & Barber, 2009) med en samlet forekomst på 1,8%.
patogenesen af posthysterektomi femoral neuropati er mere almindeligt resultatet af langvarigt og konstant tilbagetrækningstryk på nerven mod bækkenets sidevæg (Rosenblum, Schvarts, & Bendler, 1966); denne skade under vaginal kirurgi er mindre veldokumenteret (Vilson, Ramage, Yoong, & Svinehøne, 2011). Skader på ilioinguinale og iliohypogastriske nerver ses oftest med nedre abdominale tværgående snit, især dem, der strækker sig ud over rektus laterale kant i substansen af den indre skrå muskel. Symptomer tilskrives typisk suturindarbejdelse af nerven under fascial reparation, direkte nervetraume med neuromdannelse eller fra neural indsnævring forårsaget af den normale ardannelse/helingsproces.
kronisk smerte efter THA kan teoretisk være forårsaget af intraoperativ skade på nervesystemet, lårbenet, LFCN og obturator. Flere patienter med kronisk hoftesmerter rapporterer dysæstesi eller allodyni, men aktuelle data om patientrapporterede sensoriske abnormiteter tillader ikke bestemmelse af, om de rapporterede tegn er et resultat af skade på en af nerverne eller af uspecifik overfølsomhed henvist fra dybe strukturer.
i en sagsrapport om svær neuropatisk smerte efter hofteartroplastik blev der fundet en sutur, der passerede gennem iskiasnerven på flere punkter. Efter frigivelse af sutur og neurolyse blev der rapporteret en dramatisk og hurtig forbedring i neuropatisk smerte og motorisk funktion (Marchese, Sinisi, Anand, di Mascio, & Humphrey, 2011).
den fælles involvering af LFCN med forreste tilgange til hoften antages at være resultatet af den store variation i dens regionale anatomi. Nerven er især variabel på niveauet af den forreste overlegne iliac rygsøjle og inguinal ligamentet. Det er også sårbart distalt, når det kommer ud af sartorius-muskelen eller gennem intervallet mellem sartorius og tensor fascia lata og derefter arboriseres ind i de forreste og bageste grene, der forsyner det kutane område af det anterolaterale lår. Derfor kan ikke kun nerven blive såret på forskellige niveauer, men også gennem forskellige mekanismer, herunder strækning, kompression, laceration og involvering i dannelse af arvæv (Goulding, Beaule, Kim, & Fasekas, 2010).
for den bilaterale sagittal split osteotomi (BSSO) procedure til korrektion af mandibulær mangel forekommer skade på den ringere alveolære nerve (IAN) næsten uundgåeligt. Dette er en af de procedurer, hvor mekanismen for nerveskade er blevet undersøgt grundigt. Flere typer skader er blevet registreret ved hjælp af intraoperativ nerveledning, og skaderne kan klassificeres som demyeliniserende eller aksonale (Jaaskelainen, Teerijoki-Oksa, Virtanen, Tenovuo, & Forssell, 2004). Skader på IAN under sagittal split-operationen kan skyldes strækning af nerven under medial tilbagetrækning, vedhæftning af nerven til det proksimale segment efter opdeling, direkte manipulation af nerven, knoglet ruhed på den mediale side af det proksimale segment eller mobilisering af segmentet. Det er interessant, at på trods af en 90% forekomst af neurofysiologiske tegn på nerveskade og op til 100% forekomst af sensoriske ændringer i den umiddelbare postoperative periode (Monnassi, Real-Gabrielli, Passeri, & Gabrielli, 2012), viser næsten alle undersøgelser spontan genopretning af sensorisk svækkelse i de første 3-6 postoperative måneder hos de fleste patienter, normalt med mindre end 10% sensorisk svækkelse eller vedvarende smerte 1 år efter operationen (Jaaskelainen et al., 2004; van Merkesteyn, Jørgensen, & Corputty, 2007). Disse fund indikerer, at sensorisk tab og eller overfølsomhed inden for en bestemt nerves innerveringsområde ikke nødvendigvis betyder, at der er opstået permanent skade. I nogle tilfælde kræves mere end 1 års opfølgning for at afgøre, om irreversibel nerveskade har fundet sted.