Adrenal imaging: en praktisk guide till diagnostisk upparbetning och spektrum av bildfynd

Dr.Elsayes är docent, Institutionen för diagnostisk radiologi, University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX; och Dr. Caoili är en klinisk docent, Institutionen för Radiologi, University of Michigan Health Center, Ann Arbor, MI.

noninvasiv avbildning kan vara användbar för att övervinna utmaningarna för att upptäcka och karakterisera binjursmassor. Avbildningsegenskaper baserade på morfologiska och fysiologiska egenskaper kan styra den radiologiska hanteringen av binjurskador.

Bildtekniker

datortomografi (CT)

CT används ofta för att upptäcka och karakterisera binjurar. Ett dedikerat adrenal CT-protokoll kan inkludera densitometri av massan på icke-kontrast CT-skanningar. Att mäta det oförstörda dämpningsvärdet för binjursmassor är viktigt för att diagnostisera lipidrika adenom. Ett oförstärkt dämpningsvärde på mindre än 10 Hounsfield-enheter (HU) är karakteristiskt för en godartad binjurmassa, och ingen ytterligare bildutvärdering skulle krävas.1 Användning av tvättvärden för kontrastförbättring skulle bidra till att ytterligare skilja adenom från maligna lesioner. Binjuremassor som har dämpningsvärden >10 HU vid oförbättrad avbildning bör genomgå förbättrad CT-avbildning 60 SEK efter intravenös administrering av kontrastmaterial och sedan fördröjd förbättrad CT-avbildning vid 15 min. Enhancement wash out procentsatser för dessa massor beräknas. Den absoluta procentuella förbättringen washout kan beräknas genom att mäta den förbättrade dämpningen, den fördröjda förbättrade och de oförstärkta värdena med följande formel:

AEW = EAV-DAV / EAV-UAV

AEW = absolut förbättring washout

REW = relativ förbättring washout

EAV = förbättrad dämpning värde

DAV = fördröjd dämpningsvärde

UAV = oförstärkt dämpningsvärde

när icke-KONTRASTISKA skanningar inte har erhållits kan relativ FÖRBÄTTRINGSUTVASKNING beräknas enligt följande:

REW = EAV-DAV / EAV

absoluta tröskelvärden 60% och relativ tvättgräns 60% har visat sig vara 98% känsliga och 92% specifika för diagnos av binjuradenom.1

magnetisk resonanstomografi (MRI)

den viktigaste sekvensen av adrenal Mr-protokollet är kemisk skiftavbildning utförd med in-fas och out-of-fassekvenser. Förlust av signalintensiteten hos binjurmassan på out-of-phase-bilder, jämfört med i-faspulssekvensen, är diagnostisk för närvaron av intracellulär lipid. Noggrannheten i att skilja adenom från metastatiska tumörer är 100% om gränsvärdet för det valda signalintensitetsindexet är 16,5%.2

emellertid har Mr rapporterats ha begränsat värde för att karakterisera lipidfattiga adenom. Haidar har beskrivit denna begränsning i lipidfattiga adenom med dämpningsvärden > 30 HU.3 på samma sätt kännetecknades endast 62% (8 av en serie av 13 fall) av binjuradenom som mätte >10 HU på unenhanced CT med kemisk Skift Mr.4

nyttan av diffusionsvägd MR-avbildning (DWI) har studerats för diagnos av binjurstumörer. Även om feokromocytom visade högre ADC-värden (skenbar diffusionskoefficient) i denna serie har ADC-värde inte visat sig ha signifikant nytta för att differentiera adenom och metastatiska tumörer.5

positronemissionstomografi (PET)

PET har visat sig vara mindre användbar än CT vid differentiering av binjuradenom från nonadenom. Adrenal massaktivitet, som är synligt lägre än leveraktivitet, är emellertid mer specifik för adenom, medan adrenal massaktivitet synligt större än leveraktivitet är mer specifik för malignitet.6

Bildfynd

Binjuradenom

Binjuradenom är de vanligaste binjurskadorna, som finns i 3% av fallen vid obduktion. En viktig egenskap hos adrenal adenom är närvaron av intracellulär lipid. CT är den mest känsliga och specifika avbildningsmodaliteten för karakterisering av binjurmassor. Som diskuterats ovan är ett oförstärkt dämpningsvärde <10 HU karakteristiskt för lipidrikt adenom (Figur 1). Tröskelvärden > 60% för absolut och >40% för relativ förbättringsutvaskning har visat sig vara 98% känsliga och 92% specifika för diagnos av binjuradenom (Figur 2).1 kemisk skiftavbildning (med pulssekvenser i fas och utanför fas) är den mest tillförlitliga MR-tekniken för diagnos av binjuradenom. De flesta adrenaladenom visar en förlust av signalintensitet på out-of-fas jämfört med i-fasbilder (Figur 3).7-9 en minskning av signalintensiteten på >16,5% anses vara diagnostisk för adenom.2 enhetlig förbättring på omedelbara kontrastförbättrade bilder är också typiskt för adenom.10 små, rundade foci av förändrad signalintensitet kan ses inom adenom, på grund av cystiska förändringar, blödning eller variationer i vaskularitet.11

Foci av makroskopiskt fett har sällan rapporterats i adrenokortiska adenom, vilka preoperativt tolkades som myelolipom på grundval av radiologiska fynd. Den lipomatösa vävnaden kan representera degenerativa fenomen inom ett adrenokortiskt adenom eller kan vara en ytterligare neoplastisk komponent i en tumör. Oavsett ursprung kan omfattande (myelo) lipomatösa förändringar i adrenokortiska tumörer leda till felaktig tolkning vid preoperativ upparbetning av patienter med binjursmassor.12

Mimics av binjureadenom

även om det är ovanligt kan olika binjuremassor efterlikna binjureadenom, främst på grund av låg dämpning på CT eller signalförlusten på Mr-pulssekvenser utanför fas jämfört med i-fassekvenser. Enkla cyster kan efterlikna adrenala lipidrika adenom på oförstärkt CT, eftersom det kan visa dämpningsvärde <10 HU. Enkla cyster förbättras emellertid inte på postkontrastserier, och de uppvisar också hög signalintensitet på T2-viktade MR-bilder (Figur 4). Metastatiska avlagringar innehållande intracellulär lipid kan utvecklas sekundärt till primära maligniteter innehållande intracellulär lipid såsom hepatocellulärt karcinom eller njurcellskarcinom (klar cellsubtyp).13,14 närvaron av intracellulär lipid i dessa massor resulterar i signalförlust i pulssekvenser utanför fas jämfört med pulssekvenser i fas, vilket gör dem svåra att skilja från de vanligaste adrenala adenomerna. Adrenal kortikalt karcinom (ACC) har också rapporterats innehålla intracellulär lipid.15 adrenal kortikala karcinom är emellertid vanligtvis stora vid presentation, och fördelningen av intracellulär lipid i ACC skulle vara ganska inhomogen.

Binjuremetastaser

metastaser är de vanligaste maligna lesionerna som involverar binjurarna. Adrenalmetastaser finns hos upp till 27% av patienterna med maligna epiteltumörer vid obduktion.16 vanliga primära tumörer som metastaserar till binjurarna inkluderar karcinom i lungan, tarmen, bröstet och bukspottkörteln.17 metastaser är vanligtvis bilaterala (Figur 5), men de kan också vara ensidiga. På CT har metastaser vanligtvis dämpningsvärden >10 HU på oförstörd CT. De visar också absolut förbättring washout av <60%, och en relativ förbättring av < 40%.1

på Mr uppvisar metastaser vanligtvis låg signalintensitet på T1-viktade bilder och hög signalintensitet på T2-viktade bilder, med heterogen förbättring efter administrering av kontrast. Den viktigaste diagnostiska funktionen är bristen på signalförlust på out-of-phase-bilder (i motsats till det som ses med adrenal adenom).7-9

Kollisionstumörer

Kollisionstumörer är ovanliga och representerar samexistensen av två intilliggande men histologiskt distinkta tumörer utan histologisk blandning. Om en kollisionstumör inte känns igen kan biopsi endast av den godartade komponenten i tumören resultera i potentiell feldiagnos.18 MR-avbildning kan förbättra karakteriseringen av de separata komponenterna i kollisionstumörer.18

Binjuremassor som innehåller makroskopiskt fett

den vanligaste binjuremassan som innehåller makroskopiskt fett är myelolipom. Myelolipom är en ovanlig godartad tumör som består av mogen fettvävnad och hematopoietisk vävnad. De flesta av dessa skador upptäcks förresten. Fettkomponenten i denna tumör kan diagnostiseras genom närvaron av områden med negativt dämpningsvärde på CT. På MR är makroskopiskt fett hyperintensivt på icke-fett-undertryckta T1-viktade bilder. Användningen av fettundertryckning kan hjälpa till att bekräfta diagnosen genom att visa en förlust av signalintensitet inom fettkomponenten (Figur 6).19 Myelolipom kan vara stora och symtomatiska sekundära till spontan blödning. Sällan kan stora myelolipom förväxlas med andra retroperitoneala lipomatösa tumörer såsom liposarkom.11

medfödd adrenal hyperplasi kan ha ett karakteristiskt utseende av flera bilaterala binjurar som innehåller omfattande makroskopiskt fett som kan bero på långvarig stimulering av binjurebarken genom förhöjda ACT-nivåer (Figur 7).

författarna har beskrivit en sällsynt enhet som antas representera lipomatös metaplasi.20 Adrenal lipomatös metaplasi är en känd patologisk enhet som kännetecknas av små ovala foci av makroskopisk lipid som upptar en annars obotlig binjurebark. Eftersom alla fall som rapporterats tidigare har varit i patologilitteraturen är det inte förvånande att de har varit hos patienter med hypersekretoriska binjurskador såsom hyperplasi, adenom och karcinom som krävde kirurgisk resektion. I våra fall fanns det inga kliniska bevis på hypersekretoriska eller strukturella binjuravvikelser.20

Binjurebarkkarcinom har sällan rapporterats innehålla foci av makroskopiskt fett.21

cystiska massor

Endotelcystor är den vanligaste patologiska subtypen av binjurcyst och står för cirka 40% av binjurcystor. Enkla cyster visar vätskedämpning (<20 HU) på icke-kontrastserier; således kan de efterlikna lipidrikt adenom. Enkla cyster uppvisar emellertid ingen signifikant förbättring av postcontrast-serien. På MR är enkla cyster vanligtvis hypointense på T1-viktade bilder och hyperintense på T2-viktade bilder, utan mjukvävnadskomponent och ingen intern förbättring.22 pseudocyster är de näst vanligaste cystiska lesionerna i binjurarna och står för cirka 39% av binjurcystorna. De är mer benägna än enkla binjurcyster att vara symptomatiska. Pseudocyster uppstår vanligtvis efter en episod av binjurblödning och har inte epitelfoder. Perifer krökt förkalkning kan vara närvarande, vilket representerar ett karakteristiskt mönster av en komplicerad cyste som är väl avbildad av CT (figur 8), men svår att uppskatta på MR-bilder.23,24 Adrenal pseudocysts kan ha ett komplicerat utseende på MR-bilder, som manifesterar septationer, blodprodukter, mjukvävnadskomponenter sekundära till blödning eller hyaliniserad trombus.23,25

Adrenal kortikal hyperplasi

Adrenal kortikal hyperplasi ses ofta hos patienter med Cushings syndrom (resultatet av hyperproduktion av kortisol) och mindre vanligt vid Conns sjukdom. Hyperplasin kan vara diffus eller nodulär och är vanligtvis bilateral. På CT och MR är dämpningen och signalintensiteten hos hyperplastiska binjurar vanligtvis lik den hos den normala binjuren, även om icke-kontrastdämpning kan vara lägre i vissa fall. På liknande sätt kan signalintensiteten också minska på pulssekvenser utanför fas jämfört med pulssekvenser i fas, särskilt hos patienter med adenomatösa kortikala knölar. Bilateral kortikal hyperplasi ses hos 45% av patienterna med Cushings syndrom, medan nodulär kortikal hyperplasi ses hos endast 3% av dessa patienter.26

Binjurblödning

Binjurblödning kan förekomma i inställningarna för postoperativa tillstånd, trauma, stress, hypotoni och olika blödningsdiateser samt eklampsi av graviditet och sepsis. På CT kan binjurblödning ses som hög densitet på oförstärkta bilder (Figur 9). Dess utseende överlappar med andra lesioner efter kontrastförbättring.

binjurinsufficiens (Addisons sjukdom) kan vara en sekundär effekt av bilateral binjurblödning.27 MR-avbildning är den mest känsliga och specifika modaliteten för att diagnostisera binjurblödning. MR – avbildningsfunktioner varierar beroende på hematomens ålder. Utseendet på blodprodukter vid MR-avbildning varierar med deras utvecklingsstadium. Akut blod i form av deoxihemoglobin är isointensivt i förhållande till muskler på T1-viktade bilder och har låg intensitet på T2-viktade bilder. Subakut blod i form av metemoglobin är hyperintensivt på T1-viktade bilder. Ursprungligen är metemoglobin intracellulärt och har låg signalintensitet på T2-viktade bilder. Därefter, när de röda cellerna lyses och metemoglobin blir extracellulär, har den hög signalintensitet på T2-viktade bilder. Gammal blödning har låg signalintensitet på både T1-och T2-viktade bilder på grund av närvaron av hemosiderin. T1-viktade fettmättade bilder är ganska känsliga vid detektering av metemoglobin. Gre-bilder kan förstora känslighetseffekterna av minskad signalintensitet som ses med hemosiderin och deoxihemoglobin, vilket ökar deras synlighet. På liknande sätt kan en lesion som förlorar en väsentlig mängd signalintensitet på fasbilder jämfört med fasbilder som erhållits med kortare eko-tid innehålla blodprodukter.

feokromocytom

feokromocytom är ovanliga tumörer som härrör från binjuremedulla och sympatisk paraganglia. Sympatiska ganglier finns övervägande i den paraaxiella regionen av stammen längs de prevertebrala och paravertebrala sympatiska kedjorna och i bindväven i eller nära väggarna i bäckenorganen. Feokromocytom har kallats ”10% tumör” eftersom cirka 10% är bilaterala, 10% är maligna, 10% förekommer hos barn och 10% är extra binjurar. Det är svårt att skilja godartade feokromocytom från maligna, histologiskt. Därför fastställs malignitet vanligtvis genom lokal invasion eller metastaser.

feokromocytom kan associeras med multipla endokrina neoplasier (MEN2), Von Hippel-Lindau-sjukdom (VHL) (Figur 10), Von Recklinghausen neurofibromatos (NF1) och icke-syndrom familjärt feokromocytom.28 förhöjda nivåer av urinmetanefrin eller vilande plasmakatekolaminer kan föreslå diagnosen feokromocytom.

uppträdandena av feokromocytom är icke-specifika av CT och överlappar ofta med andra binjurar. MR används alltmer på grund av dess multiplanära förmåga, hög känslighet för kontrastförbättring och brist på joniserande strålning. I vår serie av 18 kirurgiskt bevisade feokromocytom var Mr-uppträdandena variabla. De flesta fall visar hög intensitet på T2-viktade bilder. Emellertid är markant ökad T2-signalintensitet inte lika vanlig som tidigare trodde. Feokromocytom innehåller inte intracellulära lipider som leder till brist på signalavbrott på kemiska skiftpulssekvenser. Variabla postkontrastutseenden kan också ses i dessa tumörer med en karakteristisk ihållande förbättring vid fördröjd fas.29

Binjurebarkkarcinom

Binjurebarkkarcinom är sällsynta tumörer som påverkar cirka 2 patienter per miljon, med en toppincidens hos patienter 30 till 70 år.30 Adrenokortikalt Karcinom är vanligtvis en aggressiv malignitet med dålig prognos, även om mindre virulenta former förekommer. Tumörerna kan presentera antingen på grund av hormonproduktion som orsakar Cushings syndrom eller Conn syndrom, eller på grund av Masseffekt från de primära eller metastatiska lesionerna. Andra manifestationer inkluderar en bukmassa och buksmärta.

vanligtvis är binjurebarkkarcinom stort vid presentation, vanligtvis mäter mer än 6 cm. Heterogen struktur på CT och Mr noteras vanligtvis på grund av närvaron av inre blödning, nekros och förkalkning (Figur 11).31 Adrenokortikalt Karcinom kan innehålla foci av intracytoplasmatisk lipid, vilket resulterar i en förlust av signalintensitet på out-of-phase-bilder.31,32 stora binjurskarcinom tenderar att invadera binjurvenen och sämre vena cava.

slutsats

Adrenal adenom är den vanligaste binjurmassan, och metastaser är den vanligaste maligna binjurmassan. De flesta Bildtekniker utvecklades för att skilja adenom från metastataser, med CT-tvättteknik som den mest känsliga och specifika bildtekniken. Använda CT, <10 HU på noncontrast-serien indikerar ett lipidrikt adenom, och >10 HU på noncontrast-serien är obestämd, och man bör fortsätta med wash-out-tekniken. Washout > 60% indikerar diagnostik för lipid dålig adenom.

MR är till hjälp vid inställning av heterogen massa såväl som i kontrastproblem, såsom allergi eller njurinsufficiens. I-fas / out-of-fas MR är mycket användbar för att diagnostisera lipidrika och mest lipidfattiga adenom, men är begränsad för att karakterisera få fall av lipidfattiga adenom. 16,5% signalfall är diagnostisk för adenom.

metastatiska avlagringar av primära maligniteter innehållande intracellulär lipid (såsom HCC och RCC) kan efterlikna adenom.

enkla cyster kan också efterlikna adenom på icke-kontrast CT. Sällan innehåller adrenal kortikalt karcinom intracellulär lipid och innehåller mycket sällan makroskopiskt fett. Närvaron av makroskopiskt fett överensstämmer med myelolipom tills det bevisas på annat sätt. Pseudocyst kan ha ett stort heterogent mönster, vilket efterliknar karcinom.

feokromocytom kännetecknas bättre av Mr. Även om variabel, en konstellation av funktioner, inklusive brist på intracellulär lipid, hög signalintensitet på T2-viktade bilder och kontrastförbättring, tyder på feokromocytom. Förhöjda plasmametanefinnivåer är också konsekventa.

Binjurebarkkarcinom är typiskt stort och heterogent vid presentation. Tumören kan förekomma på grund av antingen hormonproduktion som orsakar Cushings syndrom eller Conn syndrom eller till Masseffekt.

1. Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, et al. Adrenal massor: karakterisering med kombinerad oförstörd och fördröjd förbättrad CT. Radiologi. 2002;222:629-633.
2. Fujiyoshi F, Nakajo M, Fukukura Y, et al. Karakterisering av binjuretumörer genom kemisk Skift snabb LÅGVINKELSKOTT MR-avbildning: jämförelse av fyra metoder för kvantitativ utvärdering. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:1649-1657.
3. Haider MA, Ghai S, Jhaveri K, Lockwood G. Kemisk Skift MR-avbildning av hyperuppmärksam (>10 HU) binjurmassor: har det fortfarande en roll? Radiologi. 2004;231:711-716.
4. Israel GM, Korobkin M, Wang C, et al. Jämförelse av unenhanced CT och chemical shift Mr vid utvärdering av lipidrika binjuradenom. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:215-219.
5. Tsushima Y, Takahashi-Taketomi A, Endo K. diagnostisk nytta av diffusionsvägd MR-avbildning och uppenbart diffusionskoefficientvärde för diagnos av binjurstumörer. J Magn Reson Imaging. 2009;29:112-117.
6. Caoili EM, Korobkin M, brun RK, et al. Differentierande binjuradenom från nonadenom med (18) F-FDG PET/CT: kvantitativ och kvalitativ utvärdering. Acad Radiol. 2007;14:468-475.
7. Mitchell GD, Crovello M, Matteucci T, et al. Godartade adrenokortiska massor: diagnos med kemisk Skift MR-avbildning. Radiologi. 1992;185:345-351.
8. Korobkin M, Lombardi TJ, Aisen AM, et al. Karakterisering av binjurar med kemisk skift och gadoliniumförstärkt MR-avbildning. Radiologi. 1995;197:411-418.
9. Namimoto T, Yamashita Y, Mitsuzaki K, et al. Binjurar: Kvantifiering av fettinnehåll med dubbel-ekokemisk förskjutning i fas och motsatt fas FLASH MR-bilder för differentiering av binjuradenom. Radiologi. 2001;218:642-646.
10. Semelka RC, Shoenut JP, Lawrence PH, et al. Utvärdering av binjurar med gadoliniumförbättring och fettundertryckt MR-avbildning. J Magn Reson Imaging. 1993;3:337-343.
11. Elsayes KM, Mukundan G, Narra VR, et al. Adrenal massor: MR imaging funktioner med patologisk korrelation. Radiografi. 2004; 24: S73-S86.
12. Papotti M, Sapino A, Mazza E, et al. Lipomatösa förändringar i adrenokortiska adenom: rapport om två fall. Endocr Pathol. 1996;7:223-228.
13. Shinozaki K, Yoshimitsu K, Honda H, et al. Metastatisk binjuretumör från renalcellscancer i klarceller: en fallgrop av kemisk skiftning MR-avbildning. Abdom Avbildning. 2001;26:439-442.
14. Sydow BD, Rosen MA, Siegelman ES. Intracellulär lipid inom metastatisk hepatocellulär karcinom i binjuren: en potentiell diagnostisk fallgrop för kemisk skiftavbildning av binjuren. AJR Am J Roentgenol. 2006;187:550-551.
15. Yamada T, Saito H, Moriya T, et al. Adrenal karcinom med en signalförlust på kemisk Skift magnetisk resonansavbildning. J Comput Hjälpa Tomogr. 2003;27:606-608.
16. Abrams HL, Spiro R, Goldstein N. metastaser i karcinom: analys av 1000 obducerade fall. Cancer. 1950;3:74-85.
17. DeAtkine AB, Dunnick NR. binjurarna. Semin Oncol. 1991;18:131-139.
18. Schwartz LH, Macari M, Huvos AG, et al. Kollisionstumörer i binjurarna: Demonstration och karakterisering vid MR-avbildning. Radiologi. 1996;201:757-760.
19. Boraschi P, Braccini G, Gigoni R, et al. Adrenal myelolipom: Deras magnetiska resonansbedömning. Clin Ter. 1996;147:549-557.
20. Elsayes KM, Korobkin MT, NEIDERMAN BJ. Lipomatös adrenal metaplasi: datortomografi fynd i 2 förmodade fall. J Comput Hjälpa Tomogr. 2009;33:715-716.
21. Ferrozzi F, Bova D. CT och MR-demonstration av fett i ett binjurebarkkarcinom. Abdom Avbildning. 1995;20:272-274.
22. Lee MJ, Mayo-Smith WW, Hahn PF, et al. State-of-the-art MR avbildning av binjurarna. Radiografi. 1994;14:1015-1029.
23. Rozenblit A, Morehouse HT, Amis ES. Cystiska binjurskador: CT-funktioner. Radiologi. 1996;201:541-548.
24. Pollack HM. Diverse tillstånd av binjurarna och adrenal pseudotumorer. Clin Urogr. 1990;3:2403-2405.
25. Tagge DU, Baron PL. Giant adrenal cyst: hantering och granskning av litteraturen. Är Surg. 1997; 63: 744-746.
26. Lumachi F, Zucchetta P, Marzola MC, et al. Användbarhet av CT-skanning, MR och radiokolesterolscintigrafi för binjureavbildning vid Cushings syndrom. Nucl Med Commun. 2002;23:469-473.
27. Xarli VP, Steele AA, Davis PJ, et al. Adrenal blödning i vuxen. Läkemedel. 1978;57:211-221.
28. Elsayes KM, Narra VR, Leyendecker JR, et al. Mr av binjur och extraadrenal feokromocytom. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:860-867.
29. Elsayes, KM, Menias CO, Siegel CL. Magnetisk resonanskarakterisering av feokromocytom i buken och bäckenet: Avbildningsfynd i 18 kirurgiskt bevisade fall. J Comput Hjälpa Tomogr. 2010;34:548-553.
30. Hedican SP, Marshall FF. Adrenokortikalt Karcinom med intrakaval förlängning. J Urol. 1997;158:2056-2061.
31. Schlund JF, Kenney PJ, brun ED, et al. Adrenokortikalt Karcinom: MR imaging utseende med nuvarande tekniker. J Magn Reson Imaging. 1995;5:171-174.
32. Mackay B, El-Naggar A, Ordonez NG. Ultrastruktur av binjurebarkkarcinom. Ultrastruct Pathol. 1994;18:181-190.

Tillbaka Till Toppen