leverera bästa möjliga vård till patienter på mekanisk ventilation innebär att få dessa patienter från mekanisk ventilation så snart det är säkert möjligt. Enligt Carl Haas, MLS, LRT, RRT, RRT-ACCS, FAARC, är det bästa sättet att se till att det händer att följa protokoll som utvecklats specifikt för detta praktikområde. Han delar sina rekommendationer för ventilatorns avvänjningsprotokoll.
flera CPGs
”protokoll är skrivna med tillräcklig detalj Att olika kliniker med olika klinisk expertis kommer fram till samma beslut för samma kliniska scenario”, förklarade Haas, som fungerar som utbildnings-och forskningsdirektör, vuxen respiratorisk vård, vid Michigan Medicine i Ann Arbor och har publicerat ett antal artiklar om mekanisk ventilation i peer review tidskrifter. ”Detaljerna och reglerna i ett protokoll är baserade på resultaten av klinisk forskning som tyder på ett bra resultat när den regeln följs.”
han betonar att dessa regler också är dynamiska, att ändra nya bevis kommer i framkant.
när det gäller ventilatoravvänjning säger Haas att protokoll som hanteras av icke-läkare vårdgivare har funnits sedan slutet av 1990-talet och har föreslagits som en bästa praxis sedan lanseringen av en klinisk praxis riktlinje (CPG) 2001.
”flera CPG har sedan dess godkänt begreppet ett ventilatorfrisättningsprotokoll, senast ATS / ACCP 2017 CPG om befrielse från mekanisk ventilation hos kritiskt sjuka vuxna”, sa Haas.
att CPG granskade 17 kliniska prövningar som jämförde ventilatorfrisättningsprotokoll mot inget protokoll och rapporterade en 25-timmars minskning av ventilationsvaraktigheten från en median på fem dagar, tillsammans med en dags minskning av ICU-vistelsens längd. Ingen Total skillnad sågs dock i dödlighet.
rätt saker
Haas anser att RTs är rätt kliniker att leverera vård via ventilatoravvänjningsprotokoll eftersom de är kliniker som vanligtvis ligger vid sängen hos patienter på mekanisk ventilation.
”när orsaken som kräver mekanisk ventilation börjar vända, ska patienten flyttas genom befrielseprocessen så snabbt som kliniskt möjligt”, sa han. ”Utövarna vid sängen bör ha befogenhet att underlätta denna process utan onödig fördröjning, till exempel att vänta på att en läkare ska runda eller svara på en sida och beställa varje steg i befrielseprocessen.”
eftersom hanteringen av protokollet inkluderar ändringar i ventilatorinställningarna tror han att RTs är de säkraste klinikerna att implementera det också. Men han betonar också att terapeuten måste arbeta nära patientens sängsjuksköterska för att samordna de olika komponenterna i vården, särskilt sederingskrav och tidpunkten för spontana andningsförsök (SBT).
”lika viktigt är kommunikation med sängteamet i stort för att säkerställa att alla är medvetna om patientens framsteg eller nuvarande status relaterad till deras ventilatorfrisättningsframsteg”, sa Haas.
Haas erbjuder dessa rekommendationer till RTs som försöker se till att deras anläggningar följer bästa praxis när det gäller ventilatoravvänjning–
| fråga | bästa praxis beskrivning | betydelse |
| daglig bedömning för befrielsepotential | en bedömning bör genomföras minst dagligen för att avgöra om patienten uppfyller kriterierna för att gå vidare i befrielseprocessen. Kriterierna kan innefatta: bevis på reversering av den bakomliggande orsaken till andningsfel, adekvat syresättning på PEEP <8 och FiO2 <0,50, hemodynamisk stabilitet och förmåga att initiera en inspiratorisk ansträngning. | mer än 70% av patienterna befrias framgångsrikt efter deras initiala SBT, vilket tyder på att det är viktigt att identifiera den tidigaste tidpunkten för att genomföra SBT |
| SBT | när befrielsekriterierna har uppfyllts bör en spontan andningsförsök (SBT) genomföras innan man bestämmer om extubation kan inträffa. Generellt bör SBT vara 30-120 minuter. | flera studier har visat att SBT bör vara testet för att avgöra om en patient är redo att anta andning utan hjälp. |
| länka SAT och SBT | omvårdnad bör följa ett sederingsprotokoll. Terapeuter bör genomföra SBT medan patienten genomgår en sedation awakening trial (SAT). | att genomföra SBT medan patienten är minimalt sederad har associerats med förbättrade resultat, inklusive minskad dödlighet. |
| SBT-fel | generellt, om patienten misslyckas med SBT, bör han placeras tillbaka på tidigare inställningar eller en bekväm nivå av tryckstöd och omprövas dagen efter för befrielsepotential. | när patienter har förklarat att de inte är redo att befrias, kan det leda till överdriven belastning på andningsorganen och kan fördröja befrielsen eller förlänga varaktigheten av invasiv ventilation. |
| Manschettläckagetest Pre-extubation | före extubation, hos vuxna som har uppfyllt extubationskriterier och anses vara hög risk för post-extubation stridor (PES) (t.ex. traumatisk intubation, intubation >6 dagar, stort endotrakealt rör, kvinnlig, återintubation efter en oplanerad extubation), bör ett manschettläckagetest utföras. Om det inte finns tillräckligt med läckage (misslyckat test) rekommenderas att systemiska steroider administreras minst 4 timmar före extubation. Ett upprepat manschettläckagetest före extubation krävs inte. | patienter med PES har ökad risk för återintubation, vilket i sig är förknippat med ökad sjuklighet och dödlighet. Att identifiera dessa patienter är viktigt så att de kan behandlas före extubation. Å andra sidan är manschettläckagetestet förknippat med ett betydande antal falska negativ (dvs. feltest på grund av brist på läckage, men har inte PES), vilket kan onödigt fördröja extubation. Testet bör reserveras för patienter med hög risk för PES och inte utföras på alla patienter. |
| profylaktisk niv post-extubation | för patienter ventilerade under >24 timmar som passerar en SBT och har hög risk för extubationssvikt (t.ex. patient med hyperkarbia, kol, CHF eller andra komorbiditeter), tillämpa förebyggande NIV efter extubation. Det rekommenderas att applicera NIV omedelbart efter extubation för att uppnå resultatfördelar. | patienter som på ett tillfredsställande sätt tolererar en SBT och kräver återintubation efter extubation har ökad risk för komplikationer, inklusive ökad dödlighet. Användning av förebyggande NIV hos dessa högriskpatienter, särskilt vid KOL, är förknippad med en relativ ökning av extubationsframgång med 14% och en relativ minskning av ICU-mortaliteten på 63%. |
letar du efter mer?
kolla in den mekaniska ventilationen: befrielse och långsiktig webbsändning. Om webbsändningen:
patienter som behöver mekanisk ventilation under en längre tid kan behöva unika strategier för effektiv ventilation och optimalt befrielse från den mekaniska ventilatorn. Presentatören kommer att definiera nyckeltermer relaterade till långsiktig mekanisk ventilation och befrielse från mekanisk ventilation samt diskutera effektiva avvänjningstekniker och strategier för effektiv patientvård. Denna Webcast är godkänd för 1.0 CRCE.
sponsras av ett obegränsat utbildningsbidrag från Medtronic.
e-post [email protected] med frågor eller kommentarer vill vi gärna höra från dig.
Heather Willden är kommunikationschef för AARC där hon utvecklar strategiskt innehåll för föreningen och andningsterapeuter överallt. Anslut med henne om PR och berättelser på Twitter eller LinkedIn. När hon inte arbetar kan du hitta hennes podcasting med sin man, utforska nya vandringsleder, fotografera och spendera tid med sin familj.