Discoid menisk är en medfödd variant av knäleden som involverar morfologisk och strukturell deformation, med potentiell menisk instabilitet. Discoid menisk rapporterades först 1889 av Young efter kadaverdissektion. Discoid lateral menisk (DLM) observeras vanligen, med en ungefärlig incidens som sträcker sig från 0.4% till 17%, medan discoid medial menisk sällan detekteras, med en förekomst av 0,06% till 0,3%. En högre prevalens har rapporterats i de asiatiska populationerna (10-15%) än i de västerländska populationerna (3-5%) . Bilateralt engagemang observeras hos 15-25% av patienterna med DLM . I alla fall, Ahn et al. undersökte magnetisk resonansavbildning (MRI) granskning av de kontralaterala knäna hos patienter med ensidig symptomatisk DLM som genomgick artroskopisk kirurgi och rapporterade att 97% av patienterna hade en fullständig eller ofullständig DLM, även om studiepopulationen var begränsad till unga asiatiska manliga patienter. Således är det svårt att bekräfta den verkliga förekomsten av DLM på grund av det stora antalet asymptomatiska fall och begränsningarna av diagnostisk noggrannhet.
DLM är sårbar för rivning på grund av dess morfologiska och strukturella egenskaper, vilket leder till manifestation av symtom, såsom smärta, knäppning eller begränsad förlängning, som vanligtvis utvecklas som svar på perifer avskiljning . Den nuvarande föredragna behandlingen för symtomatiska patienter med DLM är menisk omformning med eller utan menisk reparation snarare än total eller subtotal meniscektomi eftersom den senare leder till försämring av sidofacket . En grundlig förståelse av DLM krävs för framgångsrik behandling, och preoperativ planering med MR är avgörande för kirurger . Således sammanfattar denna översyn den nuvarande kunskapen om anatomi, klassificeringar, kliniska egenskaper, bildstudier och behandling av DLM; vi kommenterar också vår föredragna behandlingsstrategi.
anatomi
den normala menisken bildas vid den 8: e veckan och uppnår mogen anatomisk morfologi vid den 14: e veckan av fosterutveckling . Smillie postulerade att en discoidform kan utvecklas på grund av misslyckande av absorption av den inre delen av meniskerna i det utvecklande embryot. Men hans teori motbevisades eftersom discoidmorfologin inte har detekterats i mänskliga eller animaliska embryon, och endast normal utveckling av menisci observerades . Discoid menisken kan vara en medfödd anomali; denna teori stöds av rapporter om förekomsten av discoid menisken hos tvillingar och genom studier som rapporterar om familjär arv av varianten . Hela menisken har kärltillförsel vid födseln, medan den centrala tredjedelen av menisken blir avaskulär vid 10 års ålder när kärltillförseln avtar under mognad .
den normala laterala menisken är cirkulär i form, med en genomsnittlig tjocklek på 4,5 mm och bredd på 11 mm och täcker nästan 70% av den laterala tibialplatån . Den laterala menisken visar större utflykt än den mediala menisken med avseende på rörelseområdet eftersom den är diskontinuerligt fäst vid ledkapseln . Vid den posterolaterala fästningen av den laterala menisken kopplar popliteomeniscala fasciklerna, särskilt posterosuperior och anteroinferior fasciklerna, det bakre hornet i den laterala menisken till popliteal senan och bildar popliteal hiatus istället för den meniskokapsulära vävnaden. Den bakre delen av den laterala menisken är fäst relativt fast; dessa bilagor förstärks av anterior (Humphrey) och posterior (Wrisberg) meniscofemoral ligament, som löper anterior och posterior till den bakre korsbandet.
morfologiskt har DLM ökad tjocklek, förstorad yta och minskad perifer vaskularitet jämfört med den normala laterala menisken . Med avseende på ultrastrukturen hos DLM observeras ett heterogent och oorganiserat omkretsnät av kollagen ett minskat antal kollagenfibrer . På grund av de morfologiska och ultrastrukturella avvikelserna är DLM benägen att riva . Nya fallrapporter har beskrivit regenerering efter menisk omformning av DLM, vilket antyder att DLM kan deformeras för att kompensera för instabilitet eller strukturella avvikelser .
klassificering
Watanabe et al. först föreslog klassificeringen för DLM 1969 baserat på det artroskopiska utseendet. De klassificerade DLM som fullständig, ofullständig och Wrisberg DLM, beroende på täckningsgraden för den laterala tibialplatån och närvaron av normal bakre fastsättning. Komplett DLM (typ i) avser en blockformad menisk som täcker hela tibialplatån med normal bakre fastsättning. Ofullständig DLM (typ II) avser en semilunarformad menisk som täcker upp till 80% av tibialplatån med normal bakre fastsättning. Wrisberg typ DLM (typ III) är mer normalt formad men är instabil jämfört med den normala menisken eftersom den saknar de vanliga bakre bilagorna (koronarband eller popliteomeniscal fascicles) och har endast det bakre meniscofemoral ligamentet (Wrisberg ligament). Det antas att hypermobilitet vid det bakre hornet i Wrisberg-typen DLM kan inducera ”knäppande knäsyndrom” när knäet är i utsträckt läge . I alla fall, flera studier har rapporterat att Wribserg-typen DLM identifierades inte i deras fallkohorter, och Ahn et al. föreslog att Wrisberg-typen DLM kan utvecklas på grund av instabilitet på grund av perifer avskiljning. Kontroversen om den faktiska närvaron eller etiologin (traumatisk eller inneboende) av Wrisberg-typ DLM kvarstår fortfarande. Även om Watanabe-klassificeringen är den vanligaste klassificeringen, är den faktiska användbarheten av detta klassificeringssystem för kirurgiskt beslutsfattande eller planering fortfarande något tveksamt.
i 2004, Klingele et al. beskrev en ny klassificering som fokuserade på perifer fälgstabilitet, och DLM klassificerades enligt morfologin, perifer fälgstabilitet och närvaro eller frånvaro av menisk tårar baserat på artroskopiska fynd.
Ahn et al. föreslog en MR – baserad klassificering där DLM klassificerades i fyra kategorier (no shift, anterocentral shift, posterocentral shift och central shift) baserat på begreppet ”menisk shift” från perifer avskiljning av DLM. De rapporterade att menisk förskjutning var associerad med perifera longitudinella tårar som utvecklades främre eller bakre, vilket potentiellt resulterade i ett sönderrivet menisk fragment som skiftade fritt. De korrelerade också de fyra kategorierna I MR-skanningar med tårställen i artroskopiska fynd och visade att anterocentral -, posterocentral-och central DLM-skift var korrelerade med de längsgående tårarna i meniskokapsulär korsning av det främre hornet och bakre hornet respektive posterolateral hörnförlust (Fig. 1). MRI-klassificeringen ger kompletterande och användbar information till kirurger för lämplig kirurgisk planering och beslutsfattande.
magnetisk resonansavbildning klassificering av discoid lateral menisk (DLM) baserat på perifer avskiljning. A ingen förskjutning, b anterocentral förskjutning motsvarande en längsgående tår i det bakre hornet, c posterocentral förskjutning motsvarande en längsgående tår i det främre hornet och d central förskjutning motsvarande posterolateral hörnförlust
kliniska egenskaper
en stabil DLM detekteras för övrigt hos patienter med asymptomatiska eller subtila kliniska presentationer, såsom klickning . Eftersom patienter med en stabil DLM kan bli symptomatiska vid smygande början eftersom DLM är mottaglig för rivning, är noggrann seriell undersökning nödvändig . En instabil DLM är associerad med klassiska symtom på att knäppa eller poppa med smärta, effusion, vika eller låsa. Vid fysisk undersökning kan patienten uppvisa effusion, brist på terminal förlängning, anterolateral utbuktning vid full flexion, ett positivt McMurray-test eller ömhet i ledlinjen. Barn yngre än omkring 10 år tenderar att presentera med spontan intermittent knäppning och oförmåga att uppnå full förlängning, medan vuxna kan uppvisa smärta och mekaniska symtom . Hos patienter med misstänkt DLM är undersökning och seriell uppföljning av det kontralaterala knäet viktigt på grund av den högre bilaterala incidensen . En ny studie visade att patienter med DLM-tår har risk för utveckling av ett liknande tillstånd i det kontralaterala knäet . Den totala känsligheten för klinisk undersökning för DLM-diagnos varierar från 29% till 93%, beroende på undersökarens erfarenhet och kunskap; således är ytterligare avbildningsstudier nödvändiga .
bildstudier
vanlig radiografi
patienter med DLM visar ofta normala vanliga radiografifynd men kan också visa subtila indirekta tecken; således anses radiologi vara en kompletterande modalitet för diagnos av DLM. De indirekta tecknen på DLM inkluderar utvidgning av det laterala ledutrymmet, kvadrering av den laterala femorala kondylen, koppning av den laterala tibialplatån, lateral tibial eminens hypoplasi, höjning av fibularhuvudet och kondylär cutoff-tecken . Nya studier visade att kondylärskärningsskylten på tunnel-view-radiografi har en hög specificitet, vilket indikerar dess diagnostiska verktyg för fullständig DLM hos barn och ungdomar . Dessutom, Kim et al. rapporterade en signifikant samband mellan menisk tår i det kontralaterala knäet och närvaron av ett eller flera än två indirekta tecken på vanliga röntgenbilder.
Mr
MR är ett viktigt diagnostiskt verktyg som kompletterar de kliniska egenskaperna hos DLM och en användbar modalitet för att diagnostisera DLM och för bedömning av perifer avskiljning i DLM. Samato et al. föreslagna kriterier inklusive ett förhållande mellan minimal menisk bredd och maximal tibialbredd på koronalplanet på mer än 20% och ett förhållande mellan summan av bredden på båda laterala hornen och menisk diameter på sagittalplanet på mer än 75% för noggrann diagnostik av en DLM på Mr. En minimal bredd på > 15 mm på koronalplanet och tre eller fler 5 mm tjocka på varandra följande sagittala skivor som visar kontinuitet mellan de främre och bakre hornen i den laterala menisken är också suggestiva diagnostiska kriterier för närvaron av en DLM .
MR kan också ge information om menisk substans, menisk tår och närvaron av åtföljande osteochondritis dissecans. Mr-fynd såsom signalförändringen av intra-menisk substans och parameniskt ödem har beskrivits som ett indirekt tecken på menisk tår hos patienter med symptomatisk DLM . Menisk deformation, såsom onormal infolding eller buckling och menisk förskjutning, är värdefulla indikatorer för DLM: s perifera avlägsnande . I detta avseende, Ahn et al. föreslog Mr-klassificeringen av DLM för att tillhandahålla information för kirurgisk planering med avseende på riktningen för menisk förskjutning baserat på perifer avlägsnande av DLM i fall av meniskreparation. Horisontella tårar observeras vanligtvis i DLM inte bara hos äldre patienter utan också hos barn på grund av den karakteristiska bräckliga strukturen hos DLM; närvaron av horisontella tårar gäller eftersom behandlarna kan sträcka sig till periferin . Det är emellertid svårt att bekräfta instabiliteten hos DLM på Mr på grund av de dynamiska egenskaperna hos DLM med perifer detachement och ofullständig DLM som efterliknar en normal menisk. Således bör Mr inte anses vara markant överlägsen för diagnosen DLM jämfört med klinisk undersökning, särskilt i ljuset av de signifikanta skillnaderna i känsligheten för detektering av DLM mellan de två metoderna (Mr, 39, 8%; klinisk undersökning, 88, 9%) . Dessa metoder bör användas samtidigt för att underlätta beslutsfattandet avseende hantering av patienter med DLM.
artroskopi
artroskopi kan vara nödvändigt för att bekräfta diagnosen DLM hos symtomatiska patienter med perifer frigöring eller instabilitet, även om tårar och DLM inte syns i MR-skanningar.
behandling
beslutsfattande
behandlingsprincipen för patienter med DLM är enkel; asymptomatiska patienter med tillfälligt detekterad DLM kräver icke-operativ behandling med periodisk uppföljning, medan symtomatiska patienter med DLM kan behöva operativ behandling, såsom artroskopisk partiell meniscektomi med eller utan menisk reparation, och subtotal eller total meniscektomi. Subtila symtom, som att knäppa, diskuteras om man ska fixa omedelbart eller vänta på att signifikanta symtom utvecklas . Tidigare granskningsartiklar om DLM indikerade att knäppande knä utan andra symtom kunde vänta tills tillståndet blir signifikant symptomatiskt eftersom knäet kan ha anpassat sig till DLM-anatomin . Vi anser dock att den kirurgiska indikationen bör bero på åldern hos patienterna med DLM. Barn med mekaniska symtom, som att knäppa och klicka ofta med en komplett DLM, som är benägen att riva. Således är noggrann och grundlig utvärdering nödvändig eftersom en DLM med perifera tårar ofta detekteras under artroskopi hos pediatriska patienter med fullständig DLM som endast uppvisar knäppning. Under tiden har äldre patienter som uppvisar lätt klickning eller knäppning utan smärta eller låssymtom vanligtvis en ofullständig DLM; således krävs noggrann uppföljning snarare än operation eftersom de har anpassat sig till knäet med en DLM. Men om några patienter upplever smärta eller låssymtom är kirurgisk ingrepp motiverad (Fig. 2).
behandlingsalgoritm för patienter med discoid lateral menisk hos vår författares institution
kirurgisk behandling
Total meniscektomi har historiskt ansetts vara den behandling som valts för symptomatisk DLM för att undvika risken för inneboende anomali i den kvarvarande meniskvävnaden . Studier har dock rapporterat att resektion av menisken resulterar i en hög risk för artros i sidled och dåliga kliniska resultat . Med tanke på arten av menisk funktion bör syftet med behandlingsplanering vara att bevara meniskvävnaden så bra som möjligt.
partiell meniscektomi, kallad menisk omformning, meniskoplastik eller saucerisering, föredras för närvarande som valfri behandling för patienter med symptomatisk stabil DLM . Denna teknik syftar till att säkerställa att DLM har en normal storlek och form för att ge adekvat meniskfunktion utan att riva igen. Bredden på den återstående perifera kanten av DLM är en viktig fråga under partiell meniscektomi; studier har rekommenderat olika riktlinjer, vilket tyder på 4-5 mm och 6-8 mm som tillräcklig bredd . Det finns farhågor om att impingement eller re-tårar kan utvecklas i kvarlevan menisk vävnad . Omvänt, Yamasaki et al. fann att en återstående perifer kant som mäter mindre än 5 mm i bredd ledde till degenerativa förändringar. Dessutom, Kinugasa et al. rapporterade att DLM-reparation utan partiell meniscektomi visade goda kliniska resultat utan Re-rivning vid 2-års uppföljning. Således finns det inget klart samförstånd om omfattningen av perifer fälgbevarande och vilken anatomisk referens som bör övervägas under artroskopisk partiell meniscektomi. Nyligen, Kim et al. föreslog att mitten av den mediala menisken bör betraktas som referenspunkten för den återstående perifera fälgen vid partiell meniscektomi för patienter med fullständig DLM; detta är identiskt med vår praxis när det gäller referensen (Fig. 3). Partiell meniscektomi kan utföras via ett stycke eller bitvis tekniker . Förutom de artroskopiska instrumenten är irisaxen användbara för resektion och trimning av de främre och mellersta delarna av DLM (Fig. 3) .
vid utförande av partiell meniscektomi för menisk omformning för patienter med discoid lateral menisk (DLM) anses midbody of the medial meniscus vara referensen för den återstående perifera kanten av DLM (a). Förutom de artroskopiska instrumenten är irisaxen användbara för resektion och trimning av de främre och mellersta delarna av DLM( b, c)
menisk reparation är nödvändig hos patienter med instabil DLM på grund av perifer avskiljning under artroskopi; reparationen är emellertid kirurgiskt krävande, särskilt när kirurger oväntat möter perifer avskiljning. Således är kirurgisk planering och förberedelse avgörande vid behandling av patienter med DLM; klassificeringen föreslagen av Ahn et al. ger användbar information till kirurger för att förutsäga perifer avlägsnande av DLM på Mr. Våra föredragna tekniska pärlor, som är baserade på den klassificering som Ahn et al föreslagit., är följande : vår föredragna princip för DLM-reparation är (1) reduktion först, (2) omformning av DLM med hänvisning till mitten av den mediala menisken och slutligen (3) reparation. Ibland förvrängs menisk morfologi på grund av menisk förskjutning; sålunda används 1-stygnsuturer för reduktion i fall med posterocentral eller central förskjutning före partiell meniscektomi. När den posterolaterala hörnförlusten av DLM är betydande och reduktion med en sond är omöjlig, anses subtotal meniscektomi motvilligt. När den partiella meniscektomin är klar utförs suturreparationen av perifer tår. En posterolateral portal används i fall som kräver undersökning eller reparation av bakre horn. Alla reparationer utförs med hjälp av nr 0 polydioxanon (PDS) absorberbara suturer (Ethicon, Somerville, NJ) med ett stygnintervall på ca 3-4 mm. Suturtekniker bestäms baserat på platsen och omfattningen av perifer tår med tanke på tillgänglighet och handiness. För att reparera tårar i det främre hornet till mittkroppen utförs en modifierad utvändig suturteknik med hjälp av en suturkrok (Linvatec, Largo, FL) med en spinalnål förladdad med nr 0 Maxon (Covidien, Mansfield, MA, USA) för att dra ut suturerna (Fig. 4) . För att reparera tårar i mitten till det posterolaterala hörnet utförs en modifierad suturteknik inifrån och ut med en zonspecifik kanyl och dubblarmnålar . För att reparera tårar i det posterolaterala hörnet till det bakre hornet utförs en modifierad all-inside suturteknik med hjälp av en suturkrok via en posterolateral portal (Fig. 5) . Menisk reparation även i den mest bakre zonen och poplitealzonen kan uppnås med den modifierade all-inside suturtekniken med hjälp av den posterolaterala portalen. Postoperativt användes kryckor för icke-viktbärande i 4 veckor och partiell viktbärande i ytterligare 4 veckor. Dessutom ökade rörelseomfånget Gradvis 2 dagar efter operationen med en stag och nådde 120 kg knäböjning med 8 veckor. Löpning var tillåtet 3 månader efter operationen och knäböjning undviks i 6 månader. Vid 5-6 månader efter operationen var återgång till sport tillåtet när återhämtningar av styrka och neuromuskulär koordination bekräftades, även om vi försiktigt rekommenderar att inte utföra högeffektiv sportaktivitet med tanke på den höga risken för re-tear och undvikande av tår i det asymptomatiska kontralaterala knäet med DLM.
artroskopisk vy registreras under behandlingen av posterocentral Skift typ av komplett discoid lateral menisk (DLM) på vänster knä av en 10-årig flicka. Den sönderrivna kompletta DLM skiftade till posterocentralt under knäböjning på grund av en longitudinell rivning av det främre hornet (a, b först utfördes reduktion där suturer placerades med användning av den modifierade utanför-In-tekniken (c, d); partiell meniscektomi av DLM utfördes sedan med hänvisning till mitten av den mediala menisken, följt av menisk reparation med användning av en modifierad in-teknik med fem stygn (e)
artroskopisk vy registreras under behandling av anterocentral Skift typ av komplett discoid lateral menisk (DLM) på höger knä av en 12-årig flicka. Reduktion av den sönderdelade DLM var möjlig med en artroskopisk sond (a, b). Partiell meniscektomi utfördes med mitten av den mediala menisken som referenspunkt (c). Eftersom den längsgående rivningen i det bakre hornet leder till instabilitet (d, e), menisk reparation med användning av en modifierad all-inside teknik med en suturkrok utfördes för att uppnå stabilisering (e-h)
menisk allograftransplantation kan betraktas som ett behandlingsalternativ hos symptomatisk patient efter subtotal eller total meniscektomi av DLM och vissa författare har beskrivit goda kliniska resultat ; långtidsstudier är dock nödvändiga för att fastställa resultatens hållbarhet.
kliniska resultat
studier har rapporterat gynnsamma kliniska resultat efter både partiell och subtotal meniscektomi hos patienter med DLM under kort-, mitten-och långsiktig uppföljning; dock har degenerativa förändringar noterats i subtotal meniscektomi . Således har flera systematiska recensioner om DLM-behandling rapporterats nyligen . Lee et al. utförde en systematisk granskning av de långsiktiga kirurgiska resultaten av DLM 2017, inklusive 11 studier med 422 DLM-fall. De sammanslagna studierna i den systematiska granskningen inkluderade artroskopisk partiell meniscektomi med / utan menisk reparation, subtotal meniscektomi och total meniscektomi med minst 5,5 års uppföljning. Goda kliniska resultat visades i de flesta av de inkluderade studierna, med mild ledutrymme i sidofacket utan måttliga eller svåra förändringar . I 2017, Smuin et al. utförde en systematisk granskning av partiell kontra total meniscektomi av symptomatisk DLM under kort-och långsiktig uppföljning. Postoperativa kliniska resultat analyserades med användning av Ikeuchi-klassificeringssystemet och klassificerades som utmärkt (full rörelseomfång, ingen knäknäppning och ingen smärta), bra (sällsynt smärta med ansträngning och full rörelseomfång), rättvis (lätt smärta, knäknäppning på rörelse och full rörelseomfång) eller dålig (konstant smärta och/eller återkommande låsning av knä). De fyra studierna inkluderade för kvantitativ syntes av de kortsiktiga resultaten (uppföljning < 4 år) visade att 221 av 293 knän (75.3%) visade utmärkta Ikeuchi-resultat i den partiella meniscektomigruppen, liknande dem i den totala meniscektomigruppen (49 av 65 knän, 75,4%) . Fem studier inkluderade dock för att bedöma långsiktiga resultat (uppföljning av 277 av 517 knän (53,6%) i den partiella meniscektomigruppen visade utmärkta Ikeuchi-resultat, som skilde sig signifikant från den totala meniscektomigruppen (70 av 183 knän, 38,2%) (P < .001) . Lee et al. utförde en systematisk granskning och metaanalys av de kliniska och radiografiska resultaten av partiell kontra total meniscektomi hos patienter med symptomatisk DLM. De inkluderade åtta studier och fann signifikant högre proportioner av fall med normal broskstatus eller mildt kondralt slitage (grad 0 eller 1 i Tapper-och Hoover-klassificeringen) för partiell meniscektomi än för total meniscektomi (228 av 261 mot 94 av 169 , oddskvot 9.08; P < .001) . De kliniska resultaten var dock likartade mellan de två grupperna . Baserat på de kliniska och radiografiska resultaten från de senaste systematiska granskningarna bör partiell meniscektomi vara det första behandlingsalternativet hos patienter med symptomatisk DLM.
prognostiska faktorer
en nyligen genomförd systematisk granskning rapporterade att äldre ålder vid operation, längre uppföljningsperiod och subtotal eller total meniscektomi var riskfaktorer för degenerativ förändring efter kirurgisk behandling av DLM . En annan nyligen recenserad artikel om DLM rapporterade att yngre patienter var mer benägna att uppnå tillfredsställande kliniska resultat och att, jämfört med partiell meniscektomi, subtotal eller total meniscektomi ledde till ökat kontakttryck på brosket, vilket resulterade i degenerativa förändringar . Dessutom har korrelations-och logistisk regressionsanalys identifierat följande prognostiska faktorer: (1) re-tear är associerad med yngre ålder och öppen tillväxtplatta ; (2) högre Lysholm knäpoäng är relaterad till kortare varaktighet av symtom före operation och större varusinriktning samt ålder < 10 år; (3) degenerativa förändringar i sidofacket är förknippade med äldre ålder , högt kroppsmassaindex (BMI, 30 kg/m2) , subtotal meniscektomi (kontra partiell meniscektomi med eller utan reparation) och andra menisk tårtyper (kontra horisontell tår); (4) preoperativ menisk förskjutning är en riskfaktor för minskad återstående menisk bredd , vilket representerar en potentiell risk för för degenerativa förändringar (Tabell 1).