gastrisk volvulus er en sjælden klinisk enhed og en klinisk relevant årsag til akut mavesmerter hos voksne. Det kan vise sig at være et diagnostisk dilemma for klinikere i betragtning af de uspecifikke kliniske symptomer. Billeddiagnosen forbliver også udfordrende.1
Abdominal computertomografi (CT) er blevet underudnyttet til diagnosticering af gastrisk volvulus i tidligere rapporterede serier.2 den foreliggende sag illustrerer værdien og betydningen af abdominal CT i den hurtige diagnose af akut abdominal patologi og især akut gastrisk volvulus. Det er bydende nødvendigt, at diagnosen stilles tidligt i sygdomsforløbet for at muliggøre hurtig kirurgisk indgreb og forebyggelse af livstruende komplikationer.
Case præsentation
en 41-årig kvinde præsenteret for akutafdelingen med en 1-dages historie med svær øvre mavesmerter og kvalme. Undersøgelse afslørede træk ved en akut mave med den kliniske mistanke om tarmperforering. Hun havde ingen andre gastrointestinale symptomer. Hun var ikke på nogen kronisk medicin og havde ingen historie med tidligere abdominal kirurgi eller traume.
i betragtning af de akutte, men ikke-specifikke symptomer, blev der anmodet om en CT i maven. Der blev ikke indgivet nogen oral eller IV-kontrast i betragtning af patientens kliniske tilstand, og diagnosen var tydelig ved den indledende ikke-kontrasterede scanning. Patienten blev taget til akut operation kort derefter. Diagnosen af mesenteroaksial gastrisk volvulus blev bekræftet; heldigvis var der ingen tegn på iskæmi, nekrose eller perforering. Patienten havde en begivenhedsløs bedring.
CT viste en usædvanlig højt placeret mave med tab af den normale gastriske akse og udseende. Det aksiale sæt af billeder i Fig. 1 demonstrerer denne usædvanlige udseende mave med pylorus og gastroøsofageal (GO) krydset tæt på hinanden. Pylorus og antrum er placeret bedre end gastrisk fundus. Maven havde en unormal tværgående orientering, bedst demonstreret på de sagittale omformaterede billeder (Fig. 2). Gastriske folder, der dannes sekundært til vridning af maven, ses også på de aksiale og koronale billeder (Fig. 3). Milten forskydes også ringere i overensstemmelse med den beskrevne ‘vandrende milt’ (Fig. 3). Der var ingen diafragmatisk brok/defekt eller pneumoperitoneum til stede. Der blev ikke set yderligere abnormiteter ved CT-undersøgelsen af maven.
Fig. 1. Aksial serie af billeder gennem den unormalt orienterede, udstrakte mave, der forløber kaudalt fra Billede A til I. (A) Distal øsofagus (fast pil), gastrohepatisk ledbånd (brudt pil). (B) gå kryds (fast pil), gastrisk fold (brudt pil). C) Pylorus (fast pil). (d) gå kryds/gastrisk cardia (fast pil), gastroduodenal kryds (brudt pil). GO junction og gastroduodenal junction er tæt tilnærmede. (e) større krumning i maven (pile). De større og mindre krumninger opretholder deres normale forhold. (f) gå kryds (pil). (g) gastrisk opsættende ledbånd (pil). (h) første del af tolvfingertarmen (pil), hepatoduodenal ligament. (i) Duodenum (fast pil), forskudt milt (brudt pil).
Fig. 2. Sagittal CT-billede, der viser den unormale vandrette orientering af maven (fast pil). Milten er angivet (brudt pil).
Fig. 3. Koronalt CT-billede, der viser unormal gastrisk fold (fast pil). Den ringere fordrevne ‘vandrende milt’ ses også (brudt pil).
Diskussion
gastrisk volvulus er defineret som en unormal, erhvervet rotation af maven på mere end 180 grader, hvilket skaber en lukket sløjfe obstruktion. Akut gastrisk volvulus er mindre almindelig og er en akut, livstruende, kirurgisk nødsituation. Hvis det ikke genkendes og behandles hurtigt, kan det resultere i komplikationer såsom gastrisk iskæmi, nekrose og perforering.3 Den Borchardt kliniske triade af symptomer (epigastrisk smerte, opkastning og manglende evne til at passere et nasogastrisk rør) er nyttige og værdifulde henvisninger til den mistænkte diagnose.1 , 4 , 5
gastrisk volvulus kan klassificeres baseret på rotationsakse, sværhedsgrad (akut eller kronisk), omfang (hel eller delvis) eller ætiologi (primær eller idiopatisk).6 det hyppigst anvendte klassificeringssystem beskriver 3 typer gastrisk volvulus: organoaksial, mesenteroaksial og kombination-uklassificeret.5, 6 Dette er baseret på rotationsaksen. Organoaksial er den mest almindelige variant, der tegner sig for cirka to tredjedele af tilfældene, og opstår, når maven roterer langs sin lange akse (Fig. 4).1, 6 den større krumning forskydes overordnet, og den mindre krumning ligger mere kaudalt i maven. Hvis vridningen er > 180o, forekommer gastrisk udløbsobstruktion. Go-krydset og pylorus opretholder deres normale anatomiske positioner og er ikke i nærheden.
der er også mindre risiko for iskæmi ved organoaksial volvulus.7 en af de prædisponerende faktorer for volvulus er tilstedeværelsen af en diafragmatisk defekt; hos voksne forekommer organoaksial volvulus almindeligvis ved indstilling af en posttraumatisk diafragmatisk defekt eller en para-øsofageal brok.1, 6
en anden prædisponerende faktor for volvulus er tilstedeværelsen af en abnormitet relateret til forankring af maven og de omgivende ledbånd.6 dette menes at være en disponerende faktor i udviklingen af den anden type volvulus og den variant, der findes i vores patient – mesenteroaksial volvulus. Det gastrohepatiske ledbånd demonstreres på de koronale og aksiale billeder (Fig. 1A). En usædvanlig lang gastro-hepatisk mesenteri er blevet nævnt som en prædisponerende faktor for udviklingen af mesenteroaksial gastrisk volvulus.8 Mesenteroaksial volvulus er meget mindre almindelig og tegner sig for cirka 29% af tilfældene og opstår, når maven roterer omkring den transgastriske/korte akse (en linje, der forbinder midten af den mindre krumning med midten af den større krumning) (Fig. 4).6 den forreste mavevæg vipper på sig selv, og antrummet forskydes over GO-krydset. De større og mindre krumninger er i deres sædvanlige positioner i forhold til hinanden.7 der er vending af forholdet mellem GO-krydset og pylorus, og de kan ligge tæt på hinanden (Fig. 1); dette skaber en tilspidset pedikel, som maven kan vride sig om, hvilket gør gastrisk iskæmi mere sandsynlig i mesenteroaksial volvulus.
den tredje type volvulus er den kombinerede type, der udviser træk ved både mesenteroaksial og organoaksial volvulus.3, 5, 6 Mesenteroaksial og den kombinerede type har tendens til at præsentere akut.3 , 7
Fig. 4. Skitse, der viser mekanismen for både (A) organoaksial og (b) mesenteroaksial volvulus. I (a) udvikler organoaksial volvulus sekundær til vridning af maven langs dens lange akse (rød linje). I (b) er der rotation af maven omkring den korte akse (rød linje), hvilket resulterer i mesenteroaksial volvulus.
Fig. 5. Koronalt CT-billede, der viser det tætte forhold mellem GO-krydset (brudt pil) og gastroduodenal-krydset sekundært til volvulus. Den første del af tolvfingertarmen er vist med den faste pil.
Imaging
gastrisk volvulus kan have en uspecifik klinisk præsentation, hvilket øger afhængigheden af billeddannelse for at hjælpe med at komme til den korrekte diagnose. Det er også bydende nødvendigt, at billeddannelsesundersøgelser i den akutte indstilling ikke resulterer i forsinkelser med at komme til en diagnose og efterfølgende behandling.3 radiografi, øvre mave-tarmkanalkontrastundersøgelser og CT er de billeddannelsesmetoder, der oftest bruges til at stille diagnosen volvulus. CT er blevet underudnyttet i tidligere rapporterede serier af gastrisk volvulus og er ikke blevet anbefalet som den primære billeddannelsesundersøgelse. Der er rapporter i litteraturen, der viser brugen af CT i diagnosen gastrisk volvulus. Den akut syge patient tolererer muligvis heller ikke oral kontrast til den fluoroskopiske undersøgelse, hvilket gør CT til et levedygtigt alternativ.
hos vores patient blev CT-scanningen udført tidligt og fremskyndet diagnose og styring. Abdominal CT udføres ofte i forbindelse med mavesmerter og opkastning og kan hjælpe med at bekræfte unormal rotation af maven.1 CT-fund af en mave, der har en usædvanlig høj position, en unormal akse eller et unormalt go-kryds og pylorus-forhold, bør rejse mistanke om gastrisk volvulus (fig 1 og 5).6, 8 de multi-plane rekonstruktioner letter visning af torsion i maven i forskellige planer, der hjælper med at bekræfte diagnosen (fig 2 og 5). Den ovennævnte tætte tilnærmelse af GO-krydset og pylorus og de unormale antrale folder, der kan udvikle sig sekundært til vridningen, ses bedst på koronalbilleder (fig 3 og 5). Den vandrende milt er ofte forbundet med gastrisk volvulus og identificeres let på CT (Fig. 3); 3 Dette er sekundært til fravær af en ligamentøs forbindelse mellem maven og milten.8
der er yderligere fordele, som CT har i forhold til andre billeddannelsesmetoder:
1. påvisning af gastrisk pneumatose og pneumoperitoneum, hvilket tyder på nekrose og perforering, henholdsvis
2. påvisning af prædisponerende faktorer, f.eks. diafragmatiske defekter eller brok, tætte adhæsioner
3. påvisning af andre abnormiteter forbundet med gastrisk volvulus, nemlig. vandrende milt, intrathoracisk nyre, malrotation med aspleni
4. undtagen andre ekstra-gastriske eller vaskulære årsager til gastrisk iskæmi
5. påvisning af andre årsager til mavesmerter i fravær af gastrisk volvulus.2 , 6
lejlighedsvis kan resultaterne være tvetydige på CT. I sådanne tilfælde kan en øvre mave-tarmkanalkontrastundersøgelse udføres til bekræftelse. Kronisk eller intermitterende volvulus (overvejende den organoaksiale variant), der tegner sig for to tredjedele af voksne tilfælde, kan være asymptomatisk og kan rapporteres som et tilfældigt fund i rutinemæssige billeddannelsesundersøgelser.5 Det er vigtigt, at CT-scanninger udført i det asymptomatiske interval (‘snoet’ tilstand) kan gå glip af diagnosen fuldstændigt.2
konklusion
akut gastrisk volvulus er en usædvanlig, og ofte ukendt, kirurgisk nødsituation, der bør overvejes hos patienter, der præsenterer for akutafdelingen med svær epigastrisk smerte og tegn på gastrisk udløbsobstruktion. Hvis diagnosen er i tvivl (og det er ofte tilfældet), er billeddannelsesundersøgelser vigtige. Denne sagsrapport fremhæver nytten af en abdominal CT til at hjælpe med at diagnosticere denne livstruende tilstand. CT giver mulighed for Multiplan demonstration af unormal torsion i maven og giver også værdifuld indsigt i mulige ætiologier og prædisponerende faktorer. CT er let tilgængelig i dag og bør betragtes som det valgte diagnostiske værktøj i enhver mistanke om gastrisk volvulus.
1. Peterson MC, Anderson JS, Hara AK, et al. Volvulus i mave-tarmkanalen: Optrædener ved billeddannelse med flere modaliteter. Radiografi 2009; 29:1281-1293.
2. Forsinket diagnose af intermitterende mesenteroaksial volvulus i maven ved CT: en sagsrapport. Journal of Medical Case Reports 2008; 2: 343.
3. Casella V, Avitabile G, Segreto S, Mainenti PP. CT findings in a mixed-type acute gastric volvulus. Emergency Radiol 2011;18:483-486.
4. Chandrasekhar C, Khanejaa S, Banullab P, Scheina M. CT diagnosis of acute gastric volvulus. Dig Surg 2003;20:497-499.
5. Van der Merv DJ, Lou HB, Dekker G. gastrisk volvulus-en forklaring gennem billeddannelse. S AFR J Radiol 2007;11(4):105.
6. Sevcik vi, Steiner IP. Akut gastrisk volvulus: sagsrapport og gennemgang af litteraturen. CJEM 1999; 1:200-203.
7. Åh SK, Hon BK, Levin TL, et al. Gastrisk volvulus hos børn: vendinger af en usædvanlig enhed. Pediatr Radiol 2008; 38 (3): 297-304.
8. Vejledning Til Gennemgang Af Radiologi. 7. udgave. Philadelphia: Lippincott Vilhelms & Vilkins, 2011:852-853.