udnyttelse Management (UM) er en af de mange utraditionelle seng job en sygeplejerske kan forfølge. I denne artikel vil vi se på, hvad udnyttelsesstyring er, og hvordan man går ind i denne position.
definition af Udnyttelsesstyring og Udnyttelsesanmeldelse
URAC (tidligere Udnyttelsesanmeldelseskommissionen), en nonprofit organisation, der fremmer sundhedskvalitet ved at akkreditere sundhedsorganisationer, definerer udnyttelsesstyring som “evaluering af den medicinske nødvendighed, hensigtsmæssighed og effektivitet i brugen af sundhedsydelser, procedurer og faciliteter i henhold til bestemmelserne i den gældende sundhedsfordelsplan.”Udnyttelsesstyring beskriver proaktive handlinger såsom dechargeplanlægning, samtidig gennemgang og præcertificering.
Udnyttelsesanmeldelse (UR) svarer til udnyttelsesstyring, men hvor UM er proaktiv, er UR retrospektiv, da det er gennemgangen af sager, efter at sundhedsydelser er blevet udført.
Udnyttelsesstyring sikrer, at de leverede tjenester er medicinsk nødvendige og leveres på det passende og billigste niveau af pleje. Selvom mange mener, at dette kun er en bekymring for betalerkilden, er det i virkeligheden alle sygeplejerskers job. Som patientadvokater forstår sygeplejersker, at det ikke er i patientens bedste interesse at gennemgå en unødvendig service, test eller behandling. Sygeplejersker forstår også, at de fleste patienter vil have en vis grad af omkostningsdeling, hvad enten det er i form af copay, coinsurance, fradragsberettiget eller maksimalt udbytte. Sikring af, at omkostningerne er indeholdt i sidste ende gavner patienten samt betaleren kilde.
der er tre hovedtyper af udnyttelsesstyring: prospektiv, samtidig og retrospektiv (som er teknisk udnyttelsesvurdering).
prospektiv gennemgang eller præcertificering udføres inden den valgfrie optagelse eller procedure for at sikre, at den anmodede service er nødvendig, opfylder kriterierne for dækning og er på det passende niveau af pleje.
den samtidige gennemgang inkluderer fortsat opholds gennemgang og udføres, når plejen finder sted. Dette inkluderer anmeldelser for optagelser, der ikke var præcertificeret, samt at udvide den pleje, der var præcertificeret. Samtidige anmeldelser udføres for at sikre, at klienten modtager den korrekte pleje på en rettidig og omkostningseffektiv måde.
den retrospektive gennemgang er udført efterbehandling er allerede sket. Dette kan forekomme, når præcertificering var påkrævet, men ikke opnået, såsom i en nødsituation eller som en revision.
Sådan får du en Udnyttelsesledelsesposition
Udnyttelsesstyring bygger på den kliniske Sygeplejerske. En fast klinisk baggrund er et must, og de fleste arbejdsgivere ønsker 1-2 års nylig akut plejehospital erfaring, når de ansætter en um eller UR Sygeplejerske. Ud over den kliniske baggrund, um og UR sygeplejersker skal forstå forsikringsprincipper, niveauer af pleje, og plejeindstillinger. Og fint sygeplejersker, der overgår til dette felt, skal lære og forstå UM-processen. Ja, ligesom sygepleje har sygeplejeprocessen UM har en proces.
derudover er der værktøjer, der bruges af Udnyttelsesledere som MCG og Interkval, der bruger evidensbaserede kriterier for at afgøre, om medicinsk nødvendighed er opfyldt. De fleste arbejdsgivere bruger denne type programmer og ansætter dem, der har erfaring med at bruge en af disse platforme. Problemet er, at du ikke kan få træning og erfaring med MCG, medmindre du arbejder for en arbejdsgiver, der bruger MCG, og du bruger det i dit job.
det er en Catch-22 at have brug for MCG-træning for at få et job, men ikke være i stand til at få jobbet, medmindre du havde MCG-træning.
i årevis var der ingen måde at modtage træning på MCG-programmer, medmindre du arbejdede for et firma, der udnyttede programmet, og du brugte det i din rolle. Sygeplejersker, der ønskede at komme ind i UM/UR, ansøgte heller ikke om job, der krævede eller foretrak MCG-træning eller konkurrerede med 100 ‘ erne af andre ukvalificerede ansøgere, der håbede, at der ikke ville være kvalificerede ansøgere, og de ville få en heldig pause. Der var ingen måde at få træningen på egen hånd til at skille sig ud fra ansøgernes hav.
så Case Management Institute samarbejdede med MCG for at give dig det første og eneste Udnyttelsesstyrings-og MCG-kursus uden for en arbejdsgiver. Det er rigtigt! Hvis du vil have et um-eller UR-job og ikke har MCG-erfaring, dette kursus hvis for dig.
ud over den værdifulde MCG-træning inkluderer dette kursus instruktion om forsikringsprincipper, niveauer af pleje, plejeindstillinger og Um-processen.
og for at gøre det endnu sødere, efter at have afsluttet Case Management Institutes kursus studerende er berettiget til at sidde for MCG certificering! Dette hjælper dig virkelig med at skille dig ud blandt 100-vis af ansøgere til en eftertragtet Udnyttelsesstyring eller Udnyttelsesanmeldelsesposition.
hvis du er interesseret i at arbejde i Udnyttelsesanmeldelse eller Udnyttelsesstyring, kan du lære mere om dette kursus på Case Management Institute hjemmeside https://casemanagementinstitute.com/utilization-management-and-mcg-course/
Deanna Cooper Gillingham, RN, CCM er førende inden for sagsbehandling med over et kvart århundredes erfaring inden for sundhedspleje som registreret sygeplejerske og sagsbehandler. Hun er administrerende direktør og medstifter af Case Management Institute og leder og medstifter af Case Managers Community, en gruppe på over 10.000 engagerede case managers. Derfra er hun vært for det populære Case Managers-samfund lørdag morgen FB Lives.
ud over sine egne bøger er CCM-certificering gjort let: din Guide til at bestå Certified Case Managers-eksamen og Foundations of Case Management (tilgængelig 2020) har hun bidraget til andre værker, herunder anden akter, intensivering til certificering og Case Management Løn og Trends undersøgelse.
Deanna uddanner og inspirerer gennem både live og online præsentationer. Hendes live speaking har inkluderet vært for Case Managers Cruise for 3 år og co-præsentere Nnba Pre-Conference Case Management og Patient Advocacy: karriereveje for sygeplejersker, der ønsker at bevæge sig ud over sengen. Hendes online præsentationer inkluderer vellykkede Studiestrategier til CCM-eksamen, Testoptagelsesstrategier til CCM-eksamen, og alt hvad du behøver at vide om sagsstyring som en karrieremulighed for sygeplejersker.