det første bind af Ny England Journal of Medicine and Surgery, og Sikkerhedsgrene for videnskab, offentliggjort i 1812, giver en fornemmelse af de begrænsninger, som kirurger står overfor, og den mettle, der kræves af patienter, i æraen før anæstesi og antisepsis. I april-udgaven for det år offentliggjorde John Collins, kirurg ved Massachusetts General Hospital og søn af en af grundlæggerne af Harvard Medical School, en sagsrapport, der beskriver en ny tilgang til behandling af grå stær.1 indtil den tid var den fremherskende metode til kataraktbehandling “couching”, en procedure, der involverede at indsætte en buet nål i kredsløbet og bruge den til at skubbe den overskyede linse tilbage og ud af synsfeltet.2. Varrens patient havde gennemgået seks sådanne forsøg uden varig succes og var nu blind. Varren foretog en mere radikal og invasiv procedure-faktisk fjernelse af venstre grå stær. Han beskrev operationen, der blev udført før eleverne på Harvard Medical School, som følger:
øjenlågene blev adskilt af tommelfingeren og fingeren på venstre hånd, og derefter blev en bred hornhindekniv skubbet gennem hornhinden i den ydre vinkel på øjet, indtil dens punkt nærmede sig den modsatte side af hornhinden. Kniven blev derefter trukket tilbage, og den vandige humor, der blev udskrevet, blev straks efterfulgt af et fremspring af iris.
i den kollapsede bane af denne ubesvarede mand indsatte han pincet, han havde lavet specielt til arrangementet. Imidlertid, han stødte på vanskeligheder, der nødvendiggjorde improvisation:
det uigennemsigtige legeme, der undgik tangens greb, en fin krog blev ført gennem pupillen og fastgjort i den fortykkede kapsel, som straks blev trukket ud hele. Dette stof var ret fast, omkring en halv linje i tykkelse, en linje i diameter og havde en perlehvidhed.
et bandage blev påført, instruktioner om rensning af øjet blev givet, og HERREN blev sendt hjem. To måneder senere bemærkede Varren, at betændelse krævede” to eller tre blødninger”, men ” patienten har det nu godt og ser at skelne hvert objekt med venstre øje.”
den implicitte opmuntring i Varrens artikel og i andre lignende var at være dristig, endog ubarmhjertig, i at angribe problemer af anatomisk karakter. Som kirurgen Vilhelm Hunter fra det 18.århundrede havde fortalt sine elever: “anatomi er grundlaget for kirurgi, Det informerer hovedet, styrer hånden og gør hjertet bekendt med en slags nødvendig umenneskelighed.”3 Det første bind af tidsskriftet gav beskrivelser af en bemærkelsesværdig række kirurgiske teknikker, herunder dem til fjernelse af nyre -, blære – og urinrørssten; udvidelse af den mandlige urinrør, når den strammes ved passage af sten; binde aneurismer af iliacarterien og infrarenal aorta; behandling af forbrændinger; og ved hjælp af igler til blodudslip. Der var artikler om problemet med “den ulcererede livmoder” og om håndtering af skudsår og kanonkuglesår, for ikke at nævne en livlig debat om, hvorvidt vinden fra en forbipasserende kanonkugle alene var tilstrækkelig til at forårsage alvorlig bløddelsskade.
kirurgi forblev ikke desto mindre et begrænset erhverv. Smerter og det altid truende infektionsproblem begrænsede omfanget af en kirurgs rækkevidde. At komme ind i maven blev for eksempel betragtet med bebrejdelse — forsøg havde vist sig næsten ensartet dødelig.4 brystet og leddene var også uden for rækkevidde. Operationens primære opgave var derfor styring af eksterne forhold, og medicin behandlede de interne (deraf udtrykket “intern medicin”, som fortsætter den dag i dag). Selv for de forhold, der syntes at være eksternt tilgængelige, talte kirurgiske konti ofte om fiasko mere end derring-do. For eksempel i en artikel om spina bifida, der dukkede op i Januar 1812-udgaven af tidsskriftet, bemærkede en kirurg den ensartede dødelighed af tilstanden og fortalte en indsats for gentagne gange at lanse, dræne og bandage et spædbarns meningocele, hvilket viste sig at være fuldstændig nytteløst.5 huden ” var blevet fortykket og som uelastisk . . . som det øverste læder på en sko; det sår også, ” skrev forfatteren. “Pus blev dannet i sækken, og spædbarnet døde.”Sådanne rapporter opretholdt ofte en næsten trodsig optimisme. (“Vi er ikke i tvivl, “konkluderede denne kirurg,” at hvis det udføres med behørig forsigtighed, “vil en teknik til dræning af meningoceler blive konstrueret, og” sygdommen i Spina Bifida kan ophøre med at være et opprobrium af medicin.”) Ikke desto mindre var gennembrud kirurgiske succeser i lang tid få og langt imellem.
de var også ofte illusoriske. I 1831 rapporterede for eksempel en MR. Preston i tidsskriftet sin behandling af en mand med et akut slagtilfælde, der havde resulteret i venstre hemiparesis og talevanskeligheder.6 Han brugte ikke den sædvanlige, ineffektive metode til blodudslip og påføring af igler, men besluttede i stedet at tage den nysgerrige tilgang til ligering af patientens højre fælles halspulsår. Preston formodede, at ved at mindske blodforsyningen til den berørte side af hjernen, ville behandlingen reducere overbelastning og betændelse. Heldigvis overlevede manden. Han blev udskrevet 1 måned senere, gå ved hjælp af en pind og tale normalt, hvilket førte til, at Preston foreslog, at kirurger kunne overveje at binde begge carotider i fremtidige sager. Heldigvis, hans sag trods, proceduren undlod at fange på.
Figur 1.
Figur 1. Operation udføres med anvendelse af Etherbedøvelse.
denne daguerreotype blev taget i foråret 1847 af Josiah Høges i operationsstuen (nu kendt som Ether Dome) på Massachusetts General Hospital. Den første offentlige demonstration af kirurgisk anæstesi fandt sted i samme rum den 16.oktober 1846, ledet af kirurgen John Collins Varren, set her røre ved patienten. Selvom det antages, at en fotograf også var til stede under den første begivenhed, tog han ingen billeder, fordi synet af blod gjorde ham kvalm.8 venligst udlånt af Massachusetts General Hospital, arkiver og særlige samlinger.
den afgørende gnist af transformation — det øjeblik, der ændrede ikke kun fremtiden for kirurgi, men for medicin som helhed — var offentliggørelsen den 18.November 1846 af Henry Jacob Bigelovs banebrydende rapport, “ufølsomhed under kirurgiske operationer produceret ved indånding”7 (Figur 1). Åbningssætningerne opsummerede skarpt præstationen: “det har længe været et vigtigt problem inden for medicinsk videnskab at udtænke en metode til at afbøde smerten ved kirurgiske operationer. En effektiv agent til dette formål er længe blevet opdaget.”Han beskrev, hvordan Vilhelm Morton, en Boston-tandlæge, havde givet sine egne patienter, og derefter til flere flere, der havde gennemgået en operation på Massachusetts General Hospital, en gas, han kaldte” Letheon”, som med succes gjorde dem ufølsomme over for smerte. Morton havde patenteret sammensætningen af gassen og holdt den hemmelig selv fra kirurgerne. Bigelav afslørede imidlertid, at han kunne lugte ether i den. Nyheden brast over hele verden. Brevene til Redaktørsiderne blev besat i flere måneder med anklager og modafgifter over Bigelovs forsvar for Mortons hemmeligholdelse og kredit for opdagelsen. I mellemtiden revolutionerede etheranæstesi hurtigt kirurgi-hvordan det blev praktiseret, hvad der kunne forsøges med dets anvendelse, og endda hvordan det lød.
figur 2.
figur 2. Metoder til Amputation i begyndelsen af det 19.århundrede.
Panel A er en tegning af Charles Bell fra 1821, der viser den cirkulære amputationsmetode.9 Panel B viser klapmetoden til amputation, der blev brugt i 1837, hvor en assistent trækker vævsklappen tilbage for at give kirurgen mulighed for at save gennem lårbenet.10
Overvej for eksempel amputation af benet. Proceduren var længe blevet anerkendt som livreddende, især for sammensatte brud og andre sår, der er tilbøjelige til sepsis, og på samme tid forfærdelige. Før opdagelsen af anæstesi fastgjorde ordrer patienten, mens en assistent udøvede pres på lårbenet eller påførte en turnering på overlåret (figur 2a, øvre tegning). Kirurger ved hjælp af den cirkulære metode fortsatte gennem lemmen i lag og tog først en lang buet kniv i en cirkel gennem huden, derefter et par centimeter højere op gennem muskelen og til sidst, med assistenten, der trak muskelen tilbage for at udsætte knoglen et par centimeter højere, og tog en amputation så glat gennem knoglen for ikke at efterlade splinterede fremspring (figur 2a, lavere tegning). Kirurger ved hjælp af klapmetoden, populariseret af den britiske kirurg Robert Liston, stak gennem huden og musklerne tæt på knoglen og skar hurtigt igennem i en skrå vinkel på den ene side for at efterlade en klap, der dækker stubben (figur 2b).
grænserne for patienters tolerance for smerte tvang kirurger til at vælge at skære hastighed frem for præcision. Med enten klapmetoden eller den cirkulære metode kunne amputation udføres på mindre end et minut, skønt den efterfølgende ligering af de afskårne blodkar og suturering af muskler og hud over stubben undertiden krævede 20 eller 30 minutter, når den udføres af mindre erfarne kirurger.9 uanset hvor hurtigt amputationen blev udført, var de lidelser, som patienterne oplevede, imidlertid forfærdelige. Få var i stand til at sætte ord på det. Blandt dem, der gjorde det, var Professor George. I 1843 gennemgik han en Syme amputation — ankel disarticulation — udført af den store kirurg James Syme selv. Fire år senere, da modstandere af bedøvelsesmidler forsøgte at afvise dem som “unødvendig luksus”, følte han sig forpligtet til at skrive en beskrivelse af sin oplevelse11:
rædslen ved det store mørke og følelsen af desertering fra Gud og mennesket, der grænser tæt på fortvivlelse, som fejede gennem mit sind og overvældede mit hjerte, kan jeg aldrig glemme, uanset hvor glad jeg ville gøre det. Under operationen, på trods af den smerte, det medførte, var mine sanser preternaturally akutte, som jeg har fået at vide, at de generelt er hos patienter under sådanne omstændigheder. Jeg husker stadig med uvelkommen livlighed spredningen ud af instrumenterne: drejningen af turneringen: det første snit: fingering af den savede knogle: svampen presset på klappen: bindingen af blodkarrene: syning af huden: den blodige dismembered lem liggende på gulvet.
før anæstesi, lyden af patienter pryglende og skrigende fyldte operationsstuer. Så fra den første brug af kirurgisk anæstesi blev observatører ramt af stilheden og stilheden. I London kaldte Liston etherbedøvelse en” Yankee dodge ” — efter at have set fads som hypnotisme komme og gå — men han prøvede det alligevel og udførte den første amputation med brug af anæstesi i en 36-årig butler med et septisk knæ, 2 måneder efter offentliggørelsen af Bigelovs rapport.10 som historikeren Richard Hollingham fortæller, fra sagsbøgerne, var et gummirør forbundet med en kolbe med ethergas, og patienten blev bedt om at trække vejret igennem det i 2 eller 3 minutter.12 Han blev ubevægelig og stille. Under hele proceduren lavede han ikke en lyd eller endda grimasse. “Hvornår skal du begynde?”spurgte patienten et øjeblik senere. Han havde ikke følt noget. “Denne Yankee dodge slår mesmerisme hul,” udbrød Liston.
det ville tage lidt tid for kirurger at opdage, at brugen af anæstesi tillod dem tid til at være omhyggelig. På trods af fordelene ved anæstesi fortsatte Liston ligesom mange andre kirurger på sin sædvanlige lynhurtige og blodige måde. Tilskuere i operationsstuen galleri ville stadig få deres lommeure til time ham. Butlers operation tog for eksempel forbløffende 25 sekunder fra snit til sårlukning. (Liston opererede så hurtigt, at han engang ved et uheld amputerede en assistents fingre sammen med en patients ben, ifølge Hollingham. Patienten og assistenten døde begge af sepsis, og en tilskuer døde angiveligt af chok, hvilket resulterede i den eneste kendte procedure med en 300% dødelighed.)