fysisk træning kan provokere begyndelsen af kliniske symptomer, der normalt skyldes en allergisk reaktion. Forskellige former for anerkendte fysiske allergier er træningsinduceret anafylaksi (EIA), kolinerge urticaria, træningsinduceret bronkospasme og rhinitis.
anafylaksi udløst af fysisk anstrengelse er en alvorlig lidelse, som ofte er uopdaget eller utilstrækkeligt behandlet. VVM er sjælden med en prævalens på 0,048% i en undersøgelse på 76.229 unge i alderen 13-15 år. Op til 9% af børnene, der henvises til et tertiært allergicenter for anafylaksi, lider af VVM. VVM påvirker forsøgspersoner når som helst i løbet af levetiden, og begyndelsesalderen varierer fra 4 til 74 år. Samtidige faktorer kan være nødvendige for at udvikle anafylaksi under anstrengelse. I 30% – 50% af tilfældene forekommer VVM kun, når emnet indtager en bestemt mad før træning, kendt som specifik madafhængig træningsinduceret anafylaksi (FDEIA) eller et måltid (ikke-specifik FDEIA) før træning. Angioødem og oral allergisyndrom er rapporteret hos en 8 år gammel dreng, der indtog tomater efter fysisk træning. Motion eller mad alene fremkalder ikke symptomer. Maulit et al. beskrev det første tilfælde af skaldyrafhængig VVM i 1979. Bagefter er mange forskellige typer fødevarer blevet rapporteret at prædisponere udviklingen af VVM. De omfatter selleri, hvede, skaldyr, druer, nødder, ferskner, æg, appelsiner, æbler, hasselnødder, ost, kål, kastanjer, ris, tomater, blæksprutte, pistacienødder, komælk, majs, paprika, sennep, byg, løg, jordnødder, fisk, snegle, svinekød, oksekød, kylling/kalkun, svampe, boghvede, alkohol. Nogle patienter er følsomme over for mere end en type mad. Hos nogle patienter med FDEIA kræves aspirinindtag, koldt eller varmt miljø for at udvikle reaktionen. FDEIA kan kun forekomme, når to typer fødevarer indtages samtidigt før træning. Desuden kan børn under komælksdesensibilisering have komælkafhængige VVM-episoder. Hos mange patienter med VVM er fødeindtagelse ikke relateret til VVM-forekomst, men andre udfældende faktorer er rapporteret. De er stoffer, kold eller varm temperatur, fugtighed, menstruationscyklus, dental amalgam, pollensæson, indtagelse af støvmider indeholdt i forurenede fødevarer. En familiehistorie af VVM er blevet forbundet med HLA A3B8DR3 eller med en mulig autosomal dominerende arv. Emner med VVM eller FDEIA er ofte atopiske. Disse fund kan antyde en potentiel genetisk oprindelse for VVM.
Patofysiologi
i VVM kan frigivelsen af vasoaktive mediatorer fra mastceller spille en patogenetisk rolle. Dette er blevet observeret i hudbiopsier, og det er blevet bekræftet ved fund af forhøjede serumhistamin-og tryptaseniveauer hos patienter med VVM efter træning. Frigivelse af mastcellemediatorer kan resultere i vaskulær lækage, inflammatorisk cellerekruttering og forekomst af anafylaksi. Mastcellegranuleringen kan medieres af IgE-antistoffer. Hos patienter med VVM er serum-IgE-antistoffer imidlertid normalt normale hos patienter, der ikke lider af allergiske sygdomme. Andre udløsende faktorer kan være lactat eller kreatininphosphokinase. Samlet set forbliver det uklart, hvilke faktorer der udløser mastcellegranulering. Hos patienter med FDEIA fremkalder indtagelse af den krænkende mad alene ikke kliniske overfølsomhedsreaktioner, selvom IgE-antistoffer mod de forårsagende fødevareallergener normalt påvises ved hudprik-test eller i serum. Der er ikke givet gensidigt eksklusive forklaringer på tabet af tolerance over for mad under træning. Nogle af dem opretholdes af kliniske fund. For det første forhindrer administration af natriumbicarbonat før fysisk aktivitet forekomsten af symptomer hos patienter med FDEIA. Derfor er det blevet foreslået, at pH-ændringer kan fremkalde indtræden af anafylaksi. Langs denne linje er det blevet rapporteret, at pH efter fysisk aktivitet falder både i serum og i muskler. Desuden forbedrer en reduceret pH mastcellegranulering. For det andet synes aspirin at inducere anafylaktisk reaktion på hvede ved at øge gastrointestinal permeabilitet. Dette antydes af det faktum, at hos patienter med hvedeafhængig VVM fremkaldte både hvedeøvelse og hvede-aspirin udfordringer en øget gliadinabsorption og allergiske symptomer. Højere serum gliadin niveauer kan forårsage degranulation af mastcelle med indtræden af anafylaksi. Tyndtarmspermeabilitet øges ved motion. Det har imidlertid vist sig, at serum gladin niveauer øges tilsvarende under kombination hvede-øvelse test hos personer med FDEIA og i kontroller, udelukker en rolle for øget gastrointestinal permeabilitet.
yderligere hypoteser er blevet tilbudt. Mucosale mastceller og bindevæv mastceller er forskellige i frigivelse af histamin og leukotriener. Eksponering for allergifremkaldende fødevarer af tarmspecifikke mastceller synes at føre til at tolerere fødevaren. Under træning er der en omfordeling af blodgennemstrømningen fra tarmen til huden eller skeletmuskulaturen, hvor mastceller kan være mere lydhøre over for den forårsagende mad. Følgelig kan en større eksponering af bindevævsmastcellerne for allergifremkaldende fødevarer resultere i en øget frigivelse af mediatorer og udvikling af VVM. En anden forklaring er givet for hvedeafhængig VVM. Vævstransglutaminase (tTG) aktiveres af IL-6 produceret af skeletmuskulatur som reaktion på træning. Pepsinfordøjelse af hvedeallergener inklusive omega – 5 gliadin, det vigtigste hvedeallergen i FDEIA, danner peptider, der er tværbundet af tTG til komplekser med høj molekylvægt, der stærkt binder til IgE. Det er blevet foreslået, at disse allergenkomplekser kan fremkalde anafylaktiske reaktioner hos patienter med hvedeafhængig VVM.
det autonome system kan også spille en rolle i FDEIA, da der er rapporteret om en øget aktivitet i det parasympatiske nervesystem og en reduceret aktivitet i det sympatiske nervesystem. Endelig er der fundet en øget histaminfrigivelse fra basofiler hos fdeia-patienter ved forhøjede osmolalitetsniveauer. Derfor kan serum hyperosmolalitet øge basofil frigivelse efter indtagelse af fødevareallergen. Sådanne osmolalitetsniveauer nås imidlertid ikke i plasma under fysisk aktivitet.
klinisk præsentation
EIA har været forbundet med både anstrengende og milde, især hos børn, fysiske aktiviteter. Intensiteten af øvelsen og mængden af indtaget mad kan fremkalde forskellige symptomer fra emne til emne og i samme emne. Enhver form for motion kan potentielt fremkalde reaktionen. Gåture, jogging, løb, aerobic, dans, svømning, cykling, ridning, tennis, basketball, fodbold, skiløb, raking blade er blevet rapporteret. Symptomer kan forekomme under opvarmnings -, vedligeholdelses-eller afkølingsfaser. Patienter oplever ikke altid symptomer hver gang de udøver fysisk aktivitet.
reaktionen forekommer ofte inden for 30 minutter fra starten af fysisk anstrengelse. Imidlertid, Oyefaras BL et al. beskrevet en patient, der udviklede hvedeafhængig VVM, 5 timer efter træning. VVM-symptomer kan være alvorlige, og der er sporadisk rapporteret om dødsfald hos voksne. Symptomer på VVM ligner symptomerne på anafylaktiske reaktioner forårsaget af allergener såsom fødevarer eller hymenoptera-gift. I begyndelsen præsenterer børn ofte kløe eller prikken i ekstremiteterne efterfulgt af generaliseret kløe og varme, urticaria-angioødem og rødme. 50% af tilfældene, mens rhinitis, hæshed og laryngeal dyspnø er mindre hyppige. I 25-30% af tilfældene kan der forekomme sved, gastrointestinale klager (ofte opkastning), hovedpine, svaghed, sammenbrud og synkope. Nogle patienter oplever sene symptomer, der opstår efter 24-48 timer (bifasisk anafylaksi). VVM ‘ s naturhistorie er ikke kendt. Der er rapporteret om en reduktion i antallet af angreb med tiden, men bedring er usandsynlig.
diagnose
en korrekt diagnose er vigtig for at undgå unødvendig begrænset diæt, for at tillade fysisk aktivitet hos personer med VVM afhængig af udløsende faktorer såsom mad og for at håndtere angreb. Omhyggelig medicinsk historie er kritisk for at identificere de begivenheder, der udfælder reaktionen og involverede cofaktorer. Generelt er historien om fødevarereaktioner upålidelig. Også i FDEIA kan historien kun foreslå fødevarer, hvis indtagelse er en forudsætning for udviklingen af reaktionen. Hudpricktest og / eller cirkulerende IgE-antistoffer for alle fødevarer, der indtages før fysisk aktivitet, er nyttige til at identificere den krænkende mad. Efter vores erfaring var IgE-testresultaterne i specifik FDEIA positive for den forårsagende mad, mens ikke-specifik FDEIA eller i VVM, IgE-test var negativ.
åben udfordringstest er det endelige middel til at fastslå diagnosen, og det er nødvendigt, når medicinsk historie og IgE-testresultater er uklare eller uoverensstemmende (Figur1). Udfordringstesten skal udføres under lægeligt tilsyn med adgang til udstyr og støtte til håndtering af anafylaktiske reaktioner. Når symptomerne udvikler sig, skal blodtrykket overvåges og behandlingen straks gives. Hos børn kan træningsudfordringstesten bestå i at udføre en anstrengelse kontinuerligt i mindst 6 minutter for at nå 80% af den maksimale hjertefrekvens, der er forudsagt for alder, efter protokollen for træningsinduceret broncocostriktion. Hos børn foretrækkes fri løb frem for tapis roulant eller cycle ergometer, fordi det lettere accepteres og udføres. Lungefunktionen skal måles ved baseline, i slutningen af træningen og derefter hvert 3.minut i 3 gange. Træningsudfordringen hos voksne udføres normalt i henhold til protokollen for iskæmisk hjertesygdom. Træningstest udføres på faste for at identificere emner med VVM. Når det er negativt, efter vellykket eliminering af mistænkte fødevarer, kræves en kombinationsudfordringstest. Fødevareudfordring alene er sjældent nødvendigt. Træningstesten skal udføres 1 time efter indtagelse af hver af de mistænkte fødevarer for at fastslå specifik FDEIA og 1 time efter et måltid for at diagnosticere ikke-specifik FDEIA. Den kombinerede mad-træningstest kan normalt identificere de udløsende fødevarer. En negativ træningsudfordringstest udelukker dog ikke diagnosen VVM, da den er negativ i omkring 30% af tilfældene. Dette forklares dels af det faktum, at eksponeringen for udløsende faktorer sådanne ekstreme miljøer i nogle tilfælde er nødvendige for at fremkalde reaktionen, og de kan ikke reproduceres i laboratoriet. En dobbeltblind placebokontrolleret kombineret fødeøvelsestest kan være påkrævet, når symptomerne er usædvanlige eller tvetydige.
diagnose af VVM.
den differentielle diagnose af VVM i barndommen med andre allergier induceret af anstrengelse er udfordrende. Cholinerg urticaria forekommer med små hvaler (diameter 2-4 mm) og en stor erytem. Disse læsioner opstår ofte i den øverste del af brystet og spredes derefter til hele kroppen. En enkelt læsion løser ofte i 15-20 minutter, selvom episoden kan vare 2-4 timer. denne type urticaria udløses af stigningen i kernekropstemperaturen, og det skyldes både aktive mekanismer (motion, stress, feber) og passiv (varmt brusebad). Manifestationer af VVM (bronkospasme, angioødem, hypotension) kan forekomme hos patienter med kolinerge urticaria. I disse tilfælde er kolinerg urticaria let differentieret fra VVM, da symptomer induceres ikke kun ved fysisk anstrengelse, men også ved en stigning i kropstemperaturen.
Træningsinduceret bronchokonstriktion er kendetegnet ved astmasymptomer eller hoste, der normalt forekommer inden for 10-15 minutter efter fysisk aktivitet, sjældent under træning. Symptomerne løser i en variabel tid inden for en time efter afslutningen af øvelsen. Træningsinduceret bronchokonstriktion opleves af de fleste astmatiske børn og er ikke forbundet med anafylaktiske symptomer eller fødeindtagelse. Den diagnostiske værdi af medicinsk historie ved identifikation af personer, der lider af træningsinduceret bronchokonstriktion, er dårlig. Hallstrand et al. fandt, at 12% af børn med en historie med træningsinduceret bronchokonstriktion og 8,7% af dem uden historie havde positive træningstestresultater. Derfor bør diagnosen træningsinduceret bronchokonstriktion være baseret på træningsudfordringstestresultater.. En positiv træningstest er defineret som et maksimalt procentvis fald i FEV1-kur 15% fra basislinjen. Træningstest kan påvirkes af typen af motion, miljøforhold, time på dagen og barnets helbred (infektioner, allergier, stoffer).
følgende lidelser skal også betragtes som alternativ diagnose, når symptomer opstår under træning: hyperventilationssyndrom, panik-eller vasovagale angreb, stemmebåndsdysfunktion. Arvelige angioødem angreb kan lejlighedsvis være forbundet med motion, men de er ikke forårsaget af fødeindtagelse og forekommer også i hvile. Ved hjertesygdomme eller i neurologiske lidelser kan sammenbrud forekomme under fysisk aktivitet, men er ikke forbundet med anafylaktiske symptomer. Patienter med kold urticaria kan udvikle symptomer på VVM, når de træner i et koldt miljø. Ikke træningsafhængig fødevareallergi er udelukket af en negativ IgE testresultater til en tidligere tolereret mad. I nogle tilfælde er oral madudfordringstest nødvendig.
Ledelse
patienter med VVM og deres familier skal uddannes til at forhindre yderligere angreb ved at undgå relevante udløsere. Hos børn med FDEIA er fysisk aktivitet kun tilladt efter mindst 4 timer fra indtagelse af den skyldige mad. Maden bør også undgås i 1 time efter træning. Deltagelse af børn med FDEIA i fysisk aktivitet bør tilskyndes, da det har en positiv effekt på deres fysiske og sociale velbefindende. Det er sporadisk rapporteret, at nogle patienter reagerer på profylaktisk behandling med natriumcromoglycat, H2-antihistaminer, leukotrien-modifikatorer, steroider eller natriumbicarbonat. Der er dog ikke tilstrækkelig dokumentation til rutinemæssigt at anbefale forebyggende lægemidler. Et andet punkt er, at patienter og plejepersonale skal instrueres i at genkende og behandle episoder, da forældre ofte ikke er i stand til at planlægge anstrengelse hos børn. En personlig, skriftlig anafylaksi nødhandlingsplan bør gives. Patienter eller plejepersonale skal altid holde selvinjekterbar epinephrin tilgængelig og bør uddannes i, hvordan man bruger det. Hvert år bør handlingsplanen samt den praktiske anvendelse af epinephrin gennemgås. Alle risikopatienter bør aldrig træne alene, men altid med en person, der er blevet trænet i behandling af anafylaktiske reaktioner. Patienter skal være i stand til at genkende prodromale symptomer og anafylaktiske manifestationer. Ved den første forekomst af symptomer skal anstrengelsen afsluttes. Emnet skal sættes i liggende stilling, og selvinjekterbar epinephrin efterfulgt af H2-antihistaminer og steroider bør straks administreres. Den liggende patient skal hurtigt transporteres til hospitalet.