abstrakt
sag. Traumatisk bækkenringskade efter fødsel er en sjælden, men svækkende tilstand. Vi præsenterer et tilfælde af en 28-årig kvinde, der fik en traumatisk bækkenringskade efter fødsel med en komplet skamsymfyseseparation på 5,6 cm behandlet med succes med ikke-operativ behandling. Konklusion. Operative og ikke-operative behandlinger for traumatiske bækkenringskader efter fødsel er blevet beskrevet uden universel vedtagelse af en ensartet behandlingsmodalitet. Vi håber, at denne casestudie tilføjer indsamlingen af data for at hjælpe med at guide medicinsk beslutningstagning i fremtiden, da kirurger støder på patienter med lignende ortopædiske skader.
1. Introduktion
traumatisk bækkenringskade med komplet pubic symphysis diastase efter fødsel via vaginal fødsel er en sjælden, men svækkende tilstand. Udvidelse af bruskleddet under graviditet før fødslen er fysiologisk og hjælper med at udvide fødselskanalen til vellykket levering . Rapporter om ikke-fysiologisk pubisk diastase, der overstiger den, der kræves til fødsel (typisk større end 1 cm), kan dog efterlade mødre med svækkelse og ekstrem smerte. Forekomsten af fuldstændig adskillelse af pubic symphysis rapporteres at være inden for 1 ud af 300 til 1 : 30.000, med mange tilfælde sandsynligvis udiagnosticeret . Ortopædkirurgen får en vanskelig beslutning, når man håndterer disse skader, da kvinder er højrisikokirurgiske kandidater i peripregnancy-tilstanden, og langvarig debility kan påvirke plejen af deres nyfødte. Vi præsenterer følgende sagsrapport om en 28-årig kvinde, der fik en traumatisk bækkenringskade med fuldstændig pubic diastase på 5,6 cm, der med succes blev behandlet med ikke-operativ ledelse og vendte tilbage til fuld funktion et år ud af skade. Vi præsenterer denne sagsrapport i håb om at give information til ortopædkirurger præsenteret med denne udfordrende og svækkende diagnose.
2. Erklæring om informeret samtykke
vores patient blev informeret om, at data vedrørende hendes sag og behandling ville blive sendt til offentliggørelse, og hun accepterede.
3. Case Report
vores patient er en 28-årig g2po-kvinde, der præsenterede for vores institution i arbejde for fødslen af sit første barn. På tidspunktet for præsentationen var babyens position cephalisk. Patienten benægter forudgående bækkensmerter eller vanskeligheder med ambulation inden fødslen. Aktivt arbejde blev indledt med Pitocin augmentation. Hun fik en epidural spinalbedøvelse. Efter 3 timers skubbe leverede patienten en baby dreng på 6 lb 11,2 ounce (3040 gram). Patienten opretholdt en grad 1 peroneal tåre, som primært blev lukket med sutur.
to timer efter fødslen blev patienten evalueret af hendes fødselslæge for vedvarende og forværrede anterior bækkensmerter og lændesmerter med manglende evne til at ambulere. Hun blev derefter evalueret med en AP-røntgenbillede af bækkenet, som afslørede en komplet pubic symphysis diastase på 5,6 cm med udvidelse af bilaterale sacroiliac led bagved (Figur 1), som er omdemonstreret med 3D CT rekonstruktion (figur 2). Den aften blev det ortopædkirurgiske team bedt om at evaluere patienten. Efter evaluering blev der anbragt et generisk bækkenbindemiddel på patienten, og gentagen billeddannelse viste ingen signifikant forbedring i hendes diastase, og patienten oplevede heller ikke en reduktion i hendes smerte. Patienten blev efterladt i et bækkenbindemiddel med konstante hudvurderinger og fik lov til at bære vægt som tolereret. Overvejelser blev givet for både operativ åben reduktion med anterior intern pladefiksering og fortsat ikke-operativ styring; imidlertid valgte patienten og familien at fortsætte ikke-operativ styring med nøje observation.
patienten blev overført til Ortopædkirurgisk etage på vores institution den følgende dag, hvor hun arbejdede med fysioterapi to gange dagligt for at få hjælp til mobilisering, begyndende den følgende dag efter diagnosen. Patienten havde vedvarende bækkensmerter og vanskeligheder med at ambulere. På hospitalets dag 8, da patienten kun var i stand til at sidde på siden af sengen og ambulere flere fødder ved hjælp af en rullatorenhed, blev hun overført til indlæggelsesrehabilitering, hvor hun tilbragte 15 dage, før hun blev tømt hjem i stand til at gå med minimal smerte med hjælp fra rullatorenheden. Patienten blev set tilbage på kontoret for sin første klinikopfølgning 6 uger efter hendes fødsel. På det tidspunkt afslørede patientens AP bækken røntgen 2.0 cm resterende pubic diastase (figur 3), og patienten brugte en lejlighedsvis rullator, når den var på ujævn grund, men i stand til at gøre trapper og udføre ADL ‘ er. Hun fortsatte med at arbejde med ambulant fysioterapi i alt 6 måneder, før hun vendte tilbage til fuldtidsarbejde. Ved hendes 1-årige opfølgning, hun er tilbage til fuldtidsarbejde, ambulerer både i og uden for hjemmet uden hjælp, og er i stand til at gøre trapper, udføre ADLs, og pleje hendes baby med kun milde intermitterende lændesmerter, der styres af anti-inflammatoriske midler uden recept.
4. Litteraturanmeldelse
der er i øjeblikket meget debat om den passende behandlingsmodalitet for postpartum pubic symphysis diastase. Rasmus et al. beskrevet fire patienter med en gennemsnitlig pubic symphysis diastase på 6,4 cm alle behandlet nonoperativt med en bækken bindemiddel. Disse patienter havde en reduktion af deres diastase til 1,7 cm; imidlertid havde alle fire vedvarende sacroiliac ledsmerter. De foreslår at overveje operativ behandling ved en diastase på >4 cm. Dunivan beskrev brugen af en ekstern fiksator med succes på en kvinde med en 6,2 cm diastase med evnen til at bære vægt på sin anden post-op-dag og afladet på postpartum dag fire, i stand til at ambulere med en rullator.
tilfælde af åben reduktion intern fiksering (ORIF) af pubic symphysis diastasis er også blevet beskrevet i litteraturen. Najibi et al. beskriv ti patienter behandlet operativt med intern fiksering . Tre patienter havde et fremragende resultat, fire havde et godt resultat, og tre havde et retfærdigt eller dårligt resultat. Rommens beskrev den vellykkede interne fiksering af tre patienter med diastase i området fra 15 mm til 45 mm, der mislykkedes konservativ behandling. Yoo et al. identificeret, at primigravid hunner havde en højere risiko for diastase.
fysioterapi til behandling af pubic symphysis diastasis er veldokumenteret. Stretch og ofte fuldstændig brud på både de overlegne og ringere pubic ledbånd resulterer i adskillelse af symfysen. En af de mest almindelige årsager til denne sygdom er, at det er muligt at reducere stress på grund af smerter og smerter i underlivet . En stabil symfyse uden tilbagevendende stress gennem leddet tillader en langsom tilbagevenden mod anatomisk position med ardannelse i de revne ledbånd tilbage mod deres vedhæftede filer. En kombination af lukkede kædeøvelser rettet mod disse muskelgrupper sammen med ændret søvnpositionering (pude mellem benene under søvn) anbefales for at fremskynde helingsprocessen .
5. Diskussion
udvidelse af pubic symphysis under fødslen er fysiologisk og er en fordelagtig tilpasning i udvidelsen af fødselskanalen til levering. Imidlertid kan overdreven udvidelse af pubic symphysis være patologisk og føre til svækkende smerte. En adskillelse på mere end 1 cm postpartum er historisk set kendt for at være patologisk og symptomatisk . Desuden foreslår litteraturen overvejelse af operativ behandling for separationer større end 4 cm . Slap af, et hormon, der udskilles af moderkagen under graviditeten, topper i løbet af første trimester og igen peripartum. En modulator af arteriel overholdelse og hjerteudgang under graviditeten tjener også til at slappe af bækkenbundene og bidrager til blødgøring af brusk i pubic symphysis til forberedelse af fødselskanalen til levering . Identificerede risikofaktorer for postpartum pubic symphysis diastasis inkluderer primigravid kvinder, multiple svangerskaber og langvarig aktiv arbejdskraft . Når man overvejer operativ styring af postpartum symphysis diastase, er det vigtigt at overveje og respektere de fysiologiske ændringer i graviditeten, der kan komplicere kirurgi. Graviditet og peripartum sengeleje er forbundet med en øget risiko for dyb venøs trombose . Derudover kan bækkenanatomi forvrænges efter fødslen, og forhøjede afslapningsniveauer har også vist sig at være forbundet med øget livmoderblødning, hvilket komplicerer kirurgisk behandling . Behandlinger beskrevet for bækkendiastase inkluderer ikke-operativ behandling med påføring af bækkenbindemiddel kombineret med fysioterapi og øjeblikkelig vægtbærende, ikke-vægtbærende med sengeleje, lukket reduktion med påføring af bindemiddel, påføring af anterior ekstern fiksator med eller uden sacroiliac skruefiksering og anterior intern fiksering med plade og skruer. Mens vores patient oprindeligt præsenterede en diastase på 5,63 cm, forfulgte vi ikke-operativ styring med anvendelse af et bækkenbindemiddel og øjeblikkelig fysioterapi med ubegrænset vægtbærende. Ved 6 ugers opfølgning viste gentagen billeddannelse forbedring af diastase til 2,0 cm med signifikant forbedring af symptomerne. Ved 1-års opfølgning, vores patient ambulerer uden hjælp og er tilbage til at udføre alle aktiviteter i dagligdagen og pleje sit barn.
prognosen er god for de fleste patienter, der oplever postpartum pubic symphysis diastasis, og i de fleste tilfælde forventes fuld bedring uden vedvarende smerte . Opfølgningsradiografier i de fleste gennemgåede casestudier viser næsten fuldstændig lukning af pubic symphysis og fuldstændig opløsning af symptomer inden for 3 måneder. Nogle patienter krævede yderligere fysioterapi i op til 6 måneder inklusive vores patient præsenteret ovenfor. Der er ikke identificeret signifikante langsigtede følgevirkninger. Der findes ingen endelige anbefalinger vedrørende ændring af pleje af fremtidige graviditeter, og dette ville være et godt område til fremtidig undersøgelse. Vi håber, at denne casestudie giver indsigt for fremtidige behandlende læger.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.