når en udbyder behandler en Medicare-patient, skal udbyderen fortælle Medicare, hvilke tjenester der blev leveret, så Medicare kan refundere lægen det korrekte beløb. Visse tjenester har højere refusionsbeløb end andre-en mere alvorlig tilstand vil generelt være dyrere for udbyderen at behandle, og dermed modtager udbyderen yderligere refusion fra Medicare.
uetiske udbydere kan fortælle Medicare, at de leverede en dyrere service, end de faktisk gjorde, hvilket resulterer i, at udbyderen modtager flere penge fra Medicare, end de burde. Dette er kendt som” upcoding”og er en overtrædelse af federal False Claims Act (“FCA”).
Hvad er Medicare?
Medicare giver sundhedspleje dækning til millioner af amerikanere. Når en medicinsk udbyder leverer tjenester til en Medicare-modtager, sender udbyderen en regning til Medicare for at få betalt. Generelt indsender udbydere en elektronisk ansøgningsformular til Medicare, der bruger procedurekoder, kendt som HCPC ‘ er eller CPT-koder, for at fortælle Medicare, hvilke tjenester der blev leveret. Udbydere skal bekræfte, at oplysningerne på refusionsformularen er sande, nøjagtige og komplette.
efter at have modtaget refusionskravet gennemgår Medicare kravet baseret på de oplysninger, der er indsendt af udbyderen, og hvis Medicare bestemmer, at et krav er dækket, refunderer det udbyderen. Under denne proces skal Medicare stole på de oplysninger, der er indsendt af udbyderen, herunder at de tjenester, som udbyderne siger, blev udført, faktisk blev udført, og at udbyderen brugte den korrekte procedurekode. Medicare har ikke ressourcerne til at undersøge ethvert krav, der er indsendt af en udbyder, og det er derfor kritisk vigtigt, at udbydere indsender nøjagtige oplysninger, når de fremsætter refusionskrav.
False Claims Act ansvar for Upcoding svig
Under FCA er det ulovligt for nogen at indsende “et falsk eller svigagtigt krav” til Medicare-refusion. Derudover tillader FCA personer med kendskab til Medicare-svig at sagsøge på regeringens vegne for at inddrive de svigagtigt opnåede midler og som et incitament til at bringe kravene til at beholde en del af inddrivelsen.
Hvad er Upcoding?
“Upcoding” er “en almindelig form for Medicare-svig” og “er praksis med fakturering af Medicare for medicinske tjenester eller udstyr, der er udpeget under en kode, der er dyrere end hvad en patient faktisk havde brug for eller blev leveret.”Sagt på en anden måde begår en udbyder opkodning af svig, hvis han eller hun “indsender krav med CPT-koder, der repræsenterede et niveau af pleje, der var højere end det faktisk leverede.”
for eksempel, hvis en læge udfører en mindre brystprocedure, men fakturerer Medicare ved hjælp af faktureringskoden til åben hjertekirurgi, har lægen engageret sig i opkodning af svig, fordi faktureringskoden for åben hjertekirurgi giver en højere refusion end faktureringskoden for mindre brystprocedure. Sagt på en anden måde, vil lægen modtage flere penge, end han eller hun burde have for de tjenester, der faktisk leveres.
Upcodede krav er falske krav i henhold til FCA, fordi en udbyder fakturerer Medicare for en tjeneste, der faktisk ikke er leveret, og beder Medicare om at yde en højere refusion, end udbyderen har ret til.
som Medicare forklarer til medicinske udbydere, ” når du indsender et krav om tjenester, der udføres for en Medicare-patient, indgiver du et lovforslag til den føderale regering og bekræfter, at du har tjent den anmodede betaling og overholdt faktureringskravene.”En udbyder, der fakturerer Medicare for upcodede tjenester, overtræder denne certificering og er således ansvarlig i henhold til FCA.
Kontakt os for at få mere at vide
har du brug for en Varsleradvokat eller vil du vide mere om Loven om falske krav og dine rettigheder i henhold til loven om falske krav?
der er tre nemme måder at kontakte vores firma for en gratis, fortrolig evaluering med en af vores varslere advokater:
- udfyld kontaktformularen på denne side.
- send en e-mail [email protected]
- opkald (844) 781-3088
din indsendelse vil blive gennemgået af en advokat fra Berger Montague og forblive fortrolig.
HCPCS står for Healthcare Common Procedure Coding System. CPT står for aktuel proceduremæssig terminologi.
se generelt CMS, Medicare Billing: 837P og Form CMS-1500.
CMS Form 1500, tilgængelig på https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1500.pdf.
CMS, undgå Medicare svig & misbrug: En køreplan for læger (Aug. 2016) tilgængelig på https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf (“den føderale regering er afhængig af læger til at indsende nøjagtige krav, når de anmoder om betaling for Medicare-dækkede sundhedsydelser og tjenester.”).
31 U. S. C. L. 3729(a)(1).
31 U. S. C. Kr.3729, 3730.
tidligere amerikanske rel. Bledsoe v. Cmty. Sundhed Sys., Inc., 501 F. 3D 493, 498 n. 2 (6.Cir. 2007) (interne anførselstegn udeladt).
tidligere amerikanske rel. Harris v. Bernad, 275 F. Supp. 2d 1, 4 (D. D. C. 2003).
tidligere amerikanske rel. Bennett v. Boston Sci. Corp., 2011 med 1231577, (S. D. Ødelægge. 31, 2011).
CMS, undgå Medicare svig & misbrug: En køreplan for læger, på 7 (Aug. 2016) tilgængelig på https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf