dosisovervågning og mål
det enkleste mål for dialysetilstrækkelighed er urinstofreduktionsforholdet. Ifølge målt kinetik i den langsigtede hæmodialyseindstilling svarer en leveret Kt/V på 1,0 til et urinstofreduktionsforhold på 60%.73 Resultatundersøgelser i ESRD-populationen, især HEMO og National Cooperative dialyse Study (NCD ‘ er), har vist korrelationer mellem leveret enkelt pool (sp) Kt/V og sygelighed og mortaility.95,96 NCD ‘ erne afslørede, at dødeligheden blev øget, hvis leveret spKt/V var mindre end 1. HEMO-undersøgelsen, der anvendte spKt / V på 1,2 som standardarm, fastslog, at levering af højere doser i den konventionelle tre gange om ugen model ikke gav nogen yderligere overlevelsesfordel.96 som sådan har arbejdsgruppen for hæmodialyse tilstrækkelighed for National Kidney Foundation (NKF) anbefalet, at målet for minimal dialysetilstrækkelighed til ESRD-styring er en spKt/V på 1,2.97 lignende retningslinjer mangler ved akut hæmodialyse, og der lægges således stor vægt på bestemmelse af dosis-resultat-foreninger samt passende dosislevering og kvantificering i de senere år.
hvordan forudsiger dialyse dosis kliniske resultater ved akut hæmodialyse? En retrospektiv kohorteanalyse af akut hæmodialyse og CRRT – patienter afslørede ringe effekt af Kt/V på dødelighed hos patienter med enten høj-eller lav sværhedsgrad (Cleveland Clinic Foundation intensivafdeling akut nyresvigt score).98 alvorlighedsscore vurderede kritisk syge patienter, der havde brug for akut RRT på en 20-punkts skala baseret på udvalgte kliniske variabler (køn, mekanisk ventilation, antal blodplader, kirurgisk status, ændring i blodurinstofnitrogen og serumkreatinin). Dem med score mindre end 5 havde den bedste overlevelsesrate, og dem med score højere end 14 havde den værste overlevelse, uanset den leverede dosis dialyse. Mellemområdet blev defineret ved en score mellem 5 og 14. Patienter i dette serveritetsområde, der fik en højere dosis dialyse (Kt/V > 1), viste lavere dødelighed end de patienter, der fik en lavere dosis (Kt/v-Kur 1).99 En prospektiv analyse af alternativ dag versus daglig hæmodialyse i ARF afslørede, at højere leveret Kt/V korreleret med forbedret overlevelse.54 højere Kt / V blev opnået ved daglig, snarere end alternativ dag, dialyse. Afhængigheden af overlevelse af dosis ser ud til at være et direkte forhold op til et punkt og en funktion af den samlede sygdomsgrad. Ronco og kolleger100 beskriver dette elegant i en nylig gennemgang vedrørende dosis af RRT i AKI.
det passende mål for dosis for akut IHD er ikke klart fastlagt. I CRRT er der påvist en høj dosis eller den dosis, hvor overlevelse påvirkes, ved 35 mL/kg/time ultrafiltrering eller spildevandsvolumen.101 dette svarer til en leveret Kt / V på 1,4 i en 70 kg mand dialyseret i 24 timer.102 ordination af akutte dialysesessioner med målet om 1,4 ville levere en Kt/V på cirka 1,2.103 årsager til uoverensstemmelsen mellem den ordinerede og leverede dosis dialyse er blevet undersøgt i flere prospektive undersøgelser.99.103.104 årsager, der er angivet for denne uoverensstemmelse, inkluderer mangel på en stabil tilstand af urinstofnitrogenudseende, variabel funktion og høj recirkulation med midlertidige katetre, nedsat KVB, flere afbrydelser og nedsat dialysatorclearance, især i antikoagulationsfri dialyse.105 undersøgelser har undersøgt alternative metoder til beregning af dosis ved akut hæmodialyse. Konceptet med kun at bruge K-kar t er blevet fremsat som et nøjagtigt mål for dialyselevering hos langvarige hæmodialysepatienter.106 Ridel og kolleger107 undersøgte Kt målt ved ionisk dialysans sammenlignet med dialysatprøvetagning. Kt ionisk dialysans afslørede acceptabel korrelation med Kt fra dialysatprøvetagning. Ingen tilsvarende undersøgelser af resultatmål ved anvendelse af Kt ionisk dialysans som det terapeutiske mål i AKI er hidtil blevet udført.
begrebet ækvivalent renal urinstofclearance (EKRjc) er blevet foreslået som et nøjagtigt og enkelt middel til at udtrykke dialysedosis i AKI.108 Casino og Marshall108 bemærker, at EKRjc opfylder flere vigtige kriterier for akut dosiskvantificering: uafhængighed af steady-state urinstofkoncentration, nem beregning i den kliniske indstilling, der gælder uanset tidsplan (f.eks. tre gange om ugen, alternativ dag, kontinuerlig), inkorporering af passende skøn over urinstof Vd i den akutte indstilling og muliggør sammenligning med resterende renal urinstofclearance. Det første og tredje krav er opfyldt, idet fjernelse af urinstof (j) anvendes i stedet for urinstofproduktion, og at der kræves minimale interdialytiske perioder for at beregne interdialytiske urinstofændringer. Med hensyn til unøjagtigheder i bestemmelsen af V i den akutte indstilling er EKRjc som præsenteret i deres analyse nøjagtig inden for ca.5% af deres teoretiske standard (dpEKRjc), når den estimerede Vd ligger inden for 25% af den sande Vd. EKRjc foreslås som en rimelig sammenligning af clearance på tværs af modaliteter. Undersøgelser har set på EKRjc i SLEDD og CRRT.17.108-110 yderligere sammenlignende undersøgelser vil være nødvendige for at bestemme styrken af EKRjc for at forudsige resultater i AKI.
i dosis levering, mere synes at være bedre i meget af medicin. Dette har imidlertid ikke vist sig sandt i mange veldesignede randomiserede undersøgelser, der undersøger dosislevering i dialyse.96 i landmark-undersøgelsen af Ronco og kolleger blev 101 ingen signifikant forskel noteret mellem 35 – og 45-mL/kg/time dosisgrupperne. En mulig forklaring på potentialet for skade ved højere doser af dialyse er, at hos den kritisk syge patient eksisterer Pro – og antiinflammatoriske markører sammen i en delikat aktivitetsbalance.102 hvis dialysedosis er høj nok, kan antiinflammatoriske mediatorer fjernes med samme eller større hastigheder som for proinflammatoriske mediatorer. Der skal udvises forsigtighed ved recept på høj Kt/V (>1,2), indtil veldesignede forsøg har vist en klar fordel for AKI-patienter.