Varighed af antikoagulation Post-PE: ting at overveje

lungeemboli (PE) er en almindelig medicinsk tilstand, der påvirker over 250.000 patienter i USA hvert år.1 For de patienter, der er diagnosticeret med PE, hvor terapeutisk antikoagulation anses for passende, anbefaler de nuværende retningslinjer en indledende behandlingsperiode på 3 måneder.2 forlængelse af antikoagulationsvarigheden ud over denne indledende periode kræver imidlertid nøje overvejelse af flere faktorer.

identificering provokeret vs. Uprovokeret PE

identifikation af patienter, der kan drage fordel af udvidet antikoagulation, kræver en omhyggelig historie, der tillader klinikere at klassificere en PE som enten provokeret eller uprovokeret. Provokerende tilstande kan derefter klassificeres i forbigående og vedvarende risikofaktorer (tabel 1).3 Denne klassificering er afgørende, fordi den er den vigtigste drivkraft til bestemmelse af risikoen for gentagelse. Bemærk, historie med langdistancerejser er et spørgsmål, der ofte stilles til de patienter, der præsenterer med PE; imidlertid har kun flyvninger med en varighed på mere end 12 timer været forbundet med øget forekomst af venøs tromboemboli (VTE).4

tabel 1: Provokerede og uprovokerede tilstande relateret til VTE

provokerede tilstande

større kirurgi med generel anæstesi >30 minutter

graviditet, især med kejsersnit

gipsstøbning i underekstremiteterne

kortvarig immobilisering i >3 dage

forlænget flyrejse i >12 timer

hormonel prævention

hormonbehandling

akut infektionssygdom

direkte traume til benet

uprovokeret eller vedvarende risiko Faktorer

kollagen vaskulære sygdomme

antiphospholipidsyndrom

aktiv cancer

Myeloproliferative lidelser

trombofili

nuværende retningslinjer anbefaler, at patienter med provokeret PE eller patienter med forbigående risikofaktorer, såsom større operationer eller immobilisering, behandles i en varighed på 3 måneder. Dette skyldes, at risikoen for tilbagevendende VTE hos disse patienter er 1% i det første år efter stop af antikoagulation og 0,5% om året efter.2 så længe patienter med provokeret PE vender tilbage til deres præ-PE-baseline, kan antikoagulation stoppes efter denne indledende 3-måneders behandling. Omvendt anbefales ubestemt antikoagulation hos patienter med uprovokeret PE eller vedvarende risikofaktorer. Hos dem med uprovokeret PE, der vælger at stoppe ubestemt antikoagulation, er risikoen for tilbagevendende VTE 10% i det første år efter stop af antikoagulation og 5% om året efter.2 selvom ubestemt behandling anbefales til disse patienter, er det vigtigt at revurdere risici og fordele ved løbende antikoagulation med regelmæssige intervaller.

særlige patientpopulationer

i overensstemmelse med terapeutisk antikoagulation for andre sygdomsprocesser skal fordelen ved behandlingen afvejes mod risikoen for blødning. Som diskuteret ovenfor er fordelen ved antikoagulation direkte relateret til risikoen for gentagelse af PE, og patienter med uprovokeret VTE har høj risiko for gentagelse, hvis antikoagulation stoppes. Selvom det ikke er nødvendigt for de fleste patienter, er flere værktøjer, herunder HERDOO2-reglen, Dash prediction score og Vienna Prediction Model blevet foreslået for bedre at kvantificere risikoen for tilbagevendende VTE efter at have stoppet antikoagulation hos de patienter med uprovokeret VTE (tabel 2). Hankøn og en forhøjet D-dimer enten under eller lige efter seponering af terapeutisk antikoagulation er forbundet med en højere risiko for tilbagevendende VTE (>5% om året) og fortjener løbende behandling.5-10

tabel 2: Risikovurderingsværktøjer til VTE-gentagelse

risikoen for blødningskomplikationer mens ved antikoagulation bør overvejes hos alle patienter, der anbefales ubestemt antikoagulation. Der er flere validerede værktøjer, der kan bruges til at vurdere blødningsrisiko; imidlertid blev mange udviklet ved at analysere patienter med atrieflimren på varfarin. Således afspejler disse værktøjer muligvis ikke nøjagtigt blødningsrisiko hos patienter med VTE eller i hvem der anvendes en direkte oral antikoagulant.11 for de patienter, der anses for at have en høj blødningsrisiko (tabel 3) og uprovokeret PE eller vedvarende risikofaktorer, anbefaler de nuværende retningslinjer mod udvidet behandling.2 beslutningen om at fortsætte antikoagulation hos patienter med uprovokeret PE og moderat eller lav blødningsrisiko kræver imidlertid yderligere analyse og diskussion af patientens værdier.

tabel 3: Risikofaktorer for blødning med antikoagulation og estimeret risiko for Blødning2

i betragtning af dets rolle som en vedvarende risikofaktor anbefales patienter med aktiv kræft også at fortsætte ubestemt antikoagulation.3,12 aktuelle data favoriserer heparin med lav molekylvægt over vitamin K-antagonister; 13 igangværende undersøgelser analyserer imidlertid sikkerheden og effekten af direkte orale antikoagulantia i denne patientpopulation.

endelig fortjener patienter med vedvarende uforklarlig dyspnø eller træningsintolerance 6 måneder efter en PE løbende antikoagulation, mens yderligere oparbejdning foretages. Selvom disse symptomer kan relateres til underliggende comorbiditeter, bør patienter vurderes for tilstedeværelsen af ny debut pulmonal vaskulær sygdom og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension, fordi disse sygdomsprocesser ikke kun øger risikoen for tilbagevendende VTE, men også kan håndteres mere effektivt, hvis de identificeres tidligt.14

Alternative behandlingsstrategier

nuværende retningslinjer indikerer, at valget af antikoagulant i den tidlige behandlingsfase kan fortsættes til udvidet behandling. Der er dog alternativ medicin og doseringsmuligheder til rådighed for patienter, der har brug for ubestemt antikoagulation. I passende patientpopulationer, såsom dem uden aktiv kræft eller nyreinsufficiens, kan direktevirkende orale antikoagulantia overvejes til udvidet behandling i betragtning af den relative reduktion i blødningsrisiko i forhold til vitamin K-antagonister.2 desuden viste studiet med initial behandling af lungeemboli og dyb venetrombose med Førstelinjeterapi-forlænget behandling) og EINSTEIN-CHOICE (reduceret doseret Rivaroksaban i Langtidsforebyggelsen af tilbagevendende symptomatisk venøs tromboemboli) sammenlignelige VTE–recidiv mellem henholdsvis højere og lavere doser apiksaban (5 mg vs. 2, 5 mg) og rivaroksaban (20 mg vs. 10 mg), hvilket tyder på, at lavere dosismuligheder også kan overvejes.15,16 hvis patienter med uprovokeret PE vælger at afbryde antikoagulantbehandling helt, kan brugen af aspirin 81 mg dagligt være gavnlig til at reducere større vaskulære hændelser med ca.en tredjedel sammenlignet med placebo, men aspirin reducerer ikke gentagelsen af PE.17 Det er derfor vigtigt at rådgive patienter om, at brugen af orale antikoagulantia versus aspirin alene reducerer risikoen for tilbagevendende VTE med cirka 81-92%.18,19

opfølgning efter seponering af antikoagulation

for mange patienter dikteres beslutningen om at stoppe antikoagulation efter det indledende behandlingsforløb af bekymringer vedrørende antikoagulation og dets indblanding i deres daglige liv. Hvis en patient med uprovokeret PE og dermed højere risiko for tilbagefald vælger at afbryde antikoagulation, anbefales rutinemæssig opfølgning og seriel D-dimer-test 2-3 uger og derefter igen 1-2 måneder efter ophør af behandlingen. Patienter med forhøjet D-dimer i opfølgende test bør informeres om den igangværende risiko for tilbagefald af VTE ved antikoagulation. Blandt patienter med forhøjede D-dimer-niveauer efter initial antikoagulation har de, der afbryder antikoagulation, et øget risikoforhold for VTE-gentagelse på 2,27 (95% konfidensinterval, 1,15-4,46; p = 0,02) sammenlignet med dem, der fortsatte antikoagulation.19 selv om tilstedeværelsen af en hyperkoagulerbar lidelse, såsom antiphospholipidantistofsyndrom, protein C-mangel eller protein S-mangel ikke signifikant øger den allerede høje risiko for tilbagefald hos patienter med uprovokeret VTE, er det rimeligt at teste for disse lidelser i perioden efter seponering af antikoagulation for bedst at informere patientens beslutning.21

nøglepunkter

1. patienter diagnosticeret med PE, der anses for passende kandidater til terapeutisk antikoagulation, skal behandles i en indledende periode på 3 måneder.
2. generelt bør patienter med uprovokeret PE eller patienter med vedvarende risikofaktorer overvejes for ubestemt antikoagulation med rutinemæssig opfølgning for at vurdere den løbende fordel.
3. der findes validerede værktøjer til at kvantificere risikoen for tilbagevendende VTE og kan være nyttige hos patienter med uprovokeret PE, der har en mellemblødningsrisiko, eller hos dem, der vælger at afbryde antikoagulation.
4. seriel D-dimer-test er et nyttigt værktøj til at detektere gentagelse og informere beslutningen om at genstarte antikoagulation efter den indledende 3-måneders periode hos patienter med uprovokeret PE.
5. patienter med uforklarlig vedvarende dyspnø eller træningsintolerance fortjener løbende antikoagulation, mens de gennemgår oparbejdning for ny debut pulmonal vaskulær sygdom såsom kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension.

1. Heit JA. Venøs tromboemboli: sygdomsbyrde, udfald og risikofaktorer. J Thromb Haemost 2005;3: 1611-7.
2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antitrombotisk terapi mod VTE-sygdom: BRYSTRETNINGSLINJE og Ekspertpanelrapport. Bryst 2016; 149:315-52.
3. Kearon C, Ageno V, Cannegieter SC, et al. Kategorisering af patienter som provokeret eller uprovokeret venøs tromboemboli: vejledning fra SSC i ISTH. J Thromb Hæmost 2016; 14: 1480-3.
4. Kuipers S, Cannegieter SC, Middeldorp S, Robyn L, B. Den absolutte risiko for venøs trombose efter flyrejser: en kohortestudie af 8.755 ansatte i internationale organisationer. PLoS Med 2007; 4: e290.
5. Rodger MA, Le Gal G, Anderson DR, et al. Validering af HERDOO2-reglen for at styre behandlingsvarigheden for kvinder med uprovokeret venøs trombose: multinational prospektiv kohortestyringsundersøgelse. BMJ 2017; 356:j1065.
6. Rodger MA, Kahn SR, brønde PS, et al. Identifikation af uprovokerede tromboembolispatienter med lav risiko for tilbagefald, som kan afbryde antikoagulantbehandling. CMAJ 2008; 179: 417-26.
7. Tosetto A, Iorio A, Marcucci M, et al. Forudsigelse af tilbagefald af sygdom hos patienter med tidligere uprovokeret venøs tromboemboli: en foreslået forudsigelsesscore (DASH). J Thromb Haemost 2012; 10: 1019-25.
8. Tosetto A, Testa S, Martinelli i, et al. Ekstern validering af Dash-forudsigelsesreglen: en retrospektiv kohortestudie. J Thromb Haemost 2017; 15: 1963-70.
9. Eichinger S, Heinse G, Jandeck LM, Kyrle PA. Risikovurdering af tilbagefald hos patienter med uprovokeret dyb venetrombose eller lungeemboli: Vienna prediction model. Cirkulation 2010; 121:1630-6.
10. Tritschler T, M Krisan M, Limacher a, Rodondi N, Aujesky D. forudsigelse af gentagelse efter uprovokeret venøs tromboembolisme: prospektiv validering af den opdaterede Vienna-forudsigelsesmodel. Blod 2015; 126:1949-51.
11. Barnes GD, Kanthi Y, Froehlich JB. Venøs tromboemboli: forudsigelse af tilbagefald og behovet for udvidet antikoagulation. Vasc Med 2015; 20: 143-52.
12. Kearon C, Spencer FA, O ‘ Keeffe D, et al. D-dimer-test for at vælge patienter med en første uprovokeret venøs tromboembolisme, der kan stoppe antikoagulant terapi: en kohortestudie. Ann Praktikant Med 2015; 162: 27-34.
13. Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Heparin med lav molekylvægt versus et coumarin til forebyggelse af tilbagevendende venøs tromboemboli hos patienter med kræft. N Engl J Med 2003; 349: 146-53.
14. vil T, Rodger M, vil M, et al. Resterende lungeemboli som en forudsigelse for gentagelse efter en første uprovokeret episode: resultater fra den omvendte kohortestudie. Trombose Res 2018;162:104-9.
15. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apiksaban til forlænget behandling af venøs tromboembolisme. N Engl J Med 2013;368: 699-708.
16. Lensing, Prins MH, et al. Rivaroksaban eller Aspirin til forlænget behandling af venøs tromboembolisme. N Engl J Med 2017;376: 1211-22.
17. Brighton TA, Eikelboom JV, Mann K, et al. Lavdosis aspirin til forebyggelse af tilbagevendende venøs tromboembolisme. N Engl J Med 2012; 367: 1979-87.
18. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Udvidet brug af dabigatran, varfarin eller placebo i venøs tromboembolisme. N Engl J Med 2013;368: 709-18.
19. vintre JP, Morris CS, Holmes CE, et al. Et tværfagligt kvalitetsforbedringsprogram øger den ringere vena cava-filterudtagningshastighed. Vasc Med 2017; 22: 51-6.
20. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al. D-dimer-test for at bestemme varigheden af antikoagulationsbehandling. N Engl J Med 2006; 355: 1780-9.
21. Baglin T, Gray E, Greaves M, et al. Kliniske retningslinjer for test for arvelig trombofili. Br J Hæmatol 2010;149:209-20.

kliniske emner: Antikoagulationsstyring, arytmier og klinisk EP, hjertesvigt og kardiomyopatier, pulmonal Hypertension og venøs tromboembolisme, Antikoagulationsstyring og atrieflimren, Antikoagulationsstyring og Venothromboembolisme, atrieflimren/supraventrikulære arytmier, pulmonal Hypertension

nøgleord: Tromboembolisme, risikofaktorer, Heparin, lavmolekylær vægt, Aspirin, Protein C-mangel, Protein S-mangel, atrieflimren, antiphospholipidsyndrom, vitamin K 2, opfølgningsundersøgelser, Pyridoner, Pyrasoler, lungeemboli, venøs trombose, risikovurdering, nyreinsufficiens, Hypertension, pulmonal, comorbiditet, dyspnø, neoplasmer

< tilbage til lister