abstrakt
hikke er et almindeligt og dårligt forstået patologisk fænomen. Mens hikke ofte opstår pludselig og episodisk, kan de fortsætte i uger og nogle gange måneder. Der er en mangel på data vedrørende den nøjagtige etiologi og optimal behandling for vedvarende hikke. Ofte betragtes som en godartet og frustrerende tilstand, hikke er undertiden et præsenterende symptom for lungeemboli og hjertesygdom. Vi præsenterer en patient med gastroøsofageal reflukssygdom, der udviklede 11 dages tilbagevendende hikke efter en ortopædisk procedure.
1. Sagsbeskrivelse
en sund 68-årig kaukasisk mand med en tidligere medicinsk historie, der er signifikant for gigt, astma og gastroøsofageal reflukssygdom præsenteret til evaluering af subakut højre posterior tibial senedysfunktion. Alle vitale tegn var stabile ved ankomsten, og alle laboratorier var normale. Hans medicin var famotidin 10 mg (for nylig ændret fra omeprasol 40 mg), allopurinol 100 mg og rosuvastatin 10 mg. Han drak et glas vin hver aften og havde ingen tobak eller stofbrug. EKG viste normal sinusrytme med en regelmæssig hastighed uden tegn på iskæmi eller infarkt. Bryst røntgen var uden nogen aktiv kardiopulmonal sygdom. Patienten gennemgik generel endotrakeal anæstesi med propofol sammen med en højre popliteal nerveblok før tibial seneoverførsel, medialisering af calcaneal osteotomi og posterior tibial senekonstruktion. Han modtog standard for pleje intraoperativ cephalosporin, og der var ingen kirurgiske eller luftvejskomplikationer. Patienten blev udskrevet hjem med en anbefaling om at undgå vægtbærende status og at tage aspirin 162 mg dagligt.
på postoperativ dag 1 udviklede patienten hikke som beskrevet ved en pludselig membrankontraktion kombineret med vokalisering. Efter den indledende vokalisering udviklede patienten sig til tavse membrankontraktioner op til 9-10 i træk, der varede i 10 sekunder (Video 1). Dette udelukkede åndedræt, synke og tale; dette fortsatte i timevis ad gangen med sammentrækninger med stigende frekvens. Han udviklede prevomiting salivation, som ofte forud for afslutningen af et forløb af sammentrækninger; til tider opstod der imidlertid faktisk opkastning. Der var ingen tidsmæssig involvering i forekomsten af hikke i forhold til mad.
følgende medicin blev afprøvet uden vellykket afslutning af sammentrækninger: metoclopramid 10 mg hver 6.time, 25 mg tre gange dagligt, baclofen 10 mg to gange dagligt, 0,5 mg efter behov og gabapentin 300 mg tre gange dagligt. På dag 8 med vedvarende hikke gik patienten til akutafdelingen for evaluering. EKG og alle laboratorier, herunder troponin, var normale. En computertomografi af brystet blev opnået og udelukket en lungeemboli. Han fik metoclopramid og aluminium / magnesium suspension og udledes hjem uden lindring. Hikke fortsatte i alt 9 dage, hvilket fik lungekonsultation. Patienten blev derefter startet på gabapentin 600 mg tre gange dagligt og omeprasol 40 mg to gange dagligt. En komplet dag på dette regime resulterede i fuldstændig ophør af hikke. Han afsluttede en langsom tilspidsning af gabapentin og omeprasol og blev fortsat med famotidin 10 mg daglig monoterapi.
2. Anmeldelse
hikke kaldes både synkron diafragmatisk fladder og singultus. De skyldes en pludselig refleksiv spasmodisk sammentrækning af membranen, der går forud for pludselig lukning af glottis med tilsvarende vokalisering. Hikkeprocessen forekommer over 35 millisekunder . Pattedyrs hikkrefleks opnås via afferente veje (phrenic nerve, vagus nerve eller thoracale sympatiske fibre fra T6–T10), central processor (medulla oblongata) og en efferent vej (phrenic nerve) . Enhver fysisk, kemisk, inflammatorisk eller neoplastisk irritation, der påvirker en komponent i denne refleksbue, kan inducere hikke . Hikke er kategoriseret efter deres varighed: forbigående (sekunder til minutter); vedvarende (48 timer–1 måned); og uhåndterlig (større end en måned) . Tilbagevendende hikke henviser til gentagne episoder, der overstiger et par minutter .
selvom der ikke er nogen universelt anerkendt etiologi af hikke, er der en række hypoteser relateret til deres oprindelse. Fra et Darvinsk perspektiv betyder burpingrefleksen en overlevelsesfordel, da unge pattedyr, der er afhængige af mælk for deres ernæring, skal fortrænge slugt luft i maven fra kontinuerlig diende for at give plads til mere mælk . Hikke er ofte forbundet med specifikke lægemidler og tilstande (Figur 1). Nogle af disse medikamenter inkluderer dopaminerge agonister, der forstærker hikke via affinitet for D3-receptoren, som illustreret af 20% af Parkinsonismepatienter med hikke . Derfor anvendes dopaminantagonister ofte til behandling af hikke, herunder metoclopramid og chlorpromasin . Andre ofte implicerede lægemidler omfatter propofol . Patienter, der oplever hikke med deksamethason, ophører normalt, når de overføres til methylprednisolon . En mulig mekanisme for steroider, der beder om eller opretholder hikke, inkluderer et fald i tærsklen for synaptisk transmission i mellemhjernen . En række kemoterapimedicin kan også forårsage hikke, herunder levofolinat, fluorouracil, oksaliplatin, carboplatin og irinotecan . Hikke er blevet rapporteret i en række sygdomme i centralnervesystemet, herunder iskæmiske, vaskulære, neoplastiske og strukturelle læsioner. De er et hyppigt symptom på lateral medullær infarkt, også kendt som “Vægenbergs syndrom.”
mens forbigående hikke ofte er af uklar etiologi, skyldes vedvarende hikke ofte gastroøsofageal dysfunktion og sygdom . På trods af gastroøsofageal sygdom som ætiologi af hikke er det interessant også en komplikation af tilbagevendende hikke . I normal klinisk praksis opstår der ikke ofte tilbagevendende hikke, og mange læger betragter sig heller ikke som velbevandrede i diafragmatiske tilstande som hikke. I betragtning af sjældenheden ved tilbagevendende hikke i klinisk praksis og den deraf følgende mangel på lægebehandling betragtes denne tilstand ofte som relativt godartet og af kort og selvbegrænsende varighed. Imidlertid kan hikke være det eneste præsenterende symptom på hjerte-lungesygdom. Myokardieiskæmi, perikarditis og lungeemboli kan stimulere og irritere den freniske nerve, hvilket resulterer i hikke . Selv om den præcise mekanisme forbliver ukendt, nogle undersøgelser tyder på, at lungeemboli kan irritere enten de afferente eller efferente arme hikke refleks bue .
da hjerteiskæmi og lungeemboli er potentielt livstruende kliniske tilstande, kræver vedvarende og ufravigelig hikke yderligere undersøgelse af en potentielt dødelig Oprindelse. Yderligere undersøgelse kan omfatte en grundig historie, fysiske, laboratorier og billeddannelsesundersøgelser. Hyppig mangel på endelig etiologisk forståelse i præsentationer af hikke fører til betydelig variation i behandlingsmetoder. Selvom det ikke er valideret i randomiserede kontrollerede forsøg, kan fysiske manøvrer for at afslutte hikke være vellykkede, hvis hikke varer i mindre end 48 timer . Nogle af disse teknikker til vagal stimulering inkluderer åndedrætshold, Valsalva-manøvrer, pres på øjenkuglerne, nipper til koldt vand og trækker på tungen .
ud over fysiske manøvrer indikeres farmakologisk behandling, præsenteret i rækkefølge efter eskalerende terapi, hvis hikken vedvarer i mere end 48 timer (figur 2). De fleste af disse terapier involverer lægemidler, der påvirker dopaminerge og eller GABAergiske veje . Udvælgelse af en farmakologisk terapi involverer ofte udelukkelse af reversible årsager. Når gastroøsofageal refluks betragtes som en mulig årsagsfaktor, kan der indledes et forsøg med en protonpumpehæmmer. Hvis det ikke er effektivt, eller hvis gastrisk sygdom ikke er en sandsynlig lovovertræder, er gabapentin, baclofen og metoclopramid rimelige førstelinjemidler . Lægemidler, der påvirker GABAergiske veje, såsom gabapentin og bendiasepiner, afbøde hikke gennem inhibering af spændingsstyrede calciumkanaler og efterfølgende frigivelse af neurotransmittere, glutamat og stof P, for at modulere den diafragmatiske aktivitet .
der er begrænsede data til støtte for brugen af andenlinjemidler, herunder antikonvulsiva, antidepressiva, antiarytmika og stimulanser i centralnervesystemet . Hvis eskalering og kombination af farmakotyerapi ikke lindrer symptomer, inkluderer andre hikketerapier akupunktur, hypnoterapi og membranrelaterede interventioner såsom frenisk nervestimulering .
3. Case Diskussion
selvom hikke kan være en forbigående og godartet enhed, er den vedvarende varighed af hikke i dette tilfælde i 11 dage postoperativt ejendommelig. Vedvarende hikke i den postoperative indstilling er et underrapporteret og vigtigt fænomen til både at genkende og undersøge. Denne patient havde risikofaktorer for venøs tromboembolisk sygdom efter nylig ortopædisk operation og efterfølgende immobilitet og endotelskade. Efter lungeemboli og hjerteiskæmi blev udelukket, blev andre, mindre kritiske udløsere undersøgt. Udvikling af tilbagevendende hikke hos denne nuværende patient var sandsynligvis multifaktoriel i betragtning af historien om gastroøsofageal reflukssygdom og nylig seponering af omeprasol. Selvom brugen af propofol bærer en hikke <1% , er det muligt, at anæstesi kan have bidraget til hikke og funktionel gastroparese . I månederne op til operationen kan have resulteret i faldende syreundertrykkelse svarede med forværret GERD, hvilket resulterede i hikke. Denne hypotese understøttes af ophør af symptomer med initiering af omeprasol 40 to gange dagligt. Dette forvirres imidlertid af coinitiering af gabapentin 600 mg tre gange dagligt, hvilket kan have ført til ophør af hikke via stimulering af GABAergiske veje.
4. Konklusion
hikke er en almindelig og ofte forbigående gener. I sjældne tilfælde kan tilbagevendende eller ufravigelige hikke betyde en potentielt livstruende kardiopulmonal tilstand og kræve klinisk evaluering. Ud over en grundig historie og fysisk eksamen kan laboratorier, billeddannelse og yderligere diagnostiske tests angives for at undersøge oprindelsen. Vagal stimulering såvel som terapier rettet mod dopaminerge og GABAergiske veje kan give lindring fra vedvarende hikke. Mens hikke kan være en godartet enhed, vedvarende hikke bør bede evaluering for alvorlige, og potentielt dødelig, livstruende tilstande.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.
anerkendelser
forfatterne anerkender de positive bidrag fra Gregory S. Uilams, M. D., Christopher A. Lucas, D. O. Og David I. Pedovits, M. D., til behandlingen af denne patient.
supplerende materialer
den vedhæftede video demonstrerer de vedvarende hikke og diafragmatiske sammentrækninger beskrevet i dette tilfælde. (Supplerende Materialer)