akkreditering Canadas krævede organisatoriske praksis
akkreditering Canada er en national organisation, der sætter hospitalets sikkerhedsstandarder. Nødvendig organisatorisk praksis (ROPs) anses for kritisk for sikkerheden, og hospitaler skal overholde eller miste deres akkreditering. I 2011 akkreditering Canada indført en ROP kræver hospitaler identificere og give profylakse til indlagte voksne patienter med forhøjet risiko for VTE. I betragtning af manglende klarhed om, hvilke patienter der drager fordel af profylakse, Canadiske hospitaler havde brug for retning. Derfor blev et “Kom godt i gang Kit” udviklet af ” Safer Healthcare nu!”et selvbeskrevet” flagskibsprogram fra Det Canadiske Patientsikkerhedsinstitut og et nationalt program, der støtter Canadiske sundhedsorganisationer for at forbedre sikkerheden ved hjælp af kvalitetsforbedringsmetoder og integration af beviser i praksis” . En” gratis ressource designet til at hjælpe (hospitaler) med at implementere interventioner i (deres) organisation … Kom godt i gang Kit indeholder klinisk information, information om videnskaben om forbedring og alt (hospitaler) har brug for at vide for at begynde at bruge interventionen”.
Kom godt i gang Kit har den samme første forfatter som AT8. Også baseret på undersøgelser, der screenes for asymptomatisk DVT, rapporterer den forekomster på 10-40% for medicinske patienter og 15-80% for kirurgiske og traumapatienter (tabel 1). Til en erfaren kliniker er disse tal slående uoverensstemmende fra klinisk praksis. Selvom forfatterne siger:” (tabel 1) viser DVT-forekomsten for forskellige indlagte patientgrupper, hvis der ikke gives profylakse, og screening for asymptomatisk DVT udføres, “konkluderer de” baseret på de signifikante, kendte VTE-satser såvel som dens akutte og langsigtede konsekvenser, kan det ses, at næsten enhver indlagt patient skal modtage tromboprofylakse”.
denne konklusion er meget vildledende. Få patienter med asymptomatisk DVT Udvikler klinisk VTE, og forekomsten af klinisk DVT er en størrelsesorden lavere end forekomsten af asymptomatisk DVT . I den store metaanalyse af generelle kirurgiske patienter, der blev henvist til i AT9 (n = 5400), var baseline-risikoen for Klinisk VTE uden heparin 0,89% . Den samlede risiko for symptomatisk DVT i en anden stor metaanalyse af blandede kirurgiske patienter var 0,6% . I et retrospektivt kohortestudie, der blev brugt til at validere et kirurgisk risikoscoringssystem (N = 8216), var baseline-risikoen 0,28% for moderat risiko og 0,9% for højrisikopatienter . Forekomsten af symptomatisk VTE hos kirurgiske patienter er mindre end en tiendedel af asymptomatisk DVT. I randomiserede undersøgelser af LMVH hos mere end 25.000 medicinske patienter og slagtilfælde var forekomsten af symptomatisk DVT og lungeembolus med placebo mindre end 1% hver, og store randomiserede forsøg har ikke vist nogen nettofordel ved lmvh-profylakse .
intet af dette er dog nævnt i Kom godt i gang Kit. Alarmerende, den foretrukne tromboprofylakse beslutningstræ er en af ‘ opt out ‘(Fig. 1). Bortset fra patienter, der aktivt bløder eller har høj risiko for blødning, anbefaler det, at alle patienter får LMVH, medmindre de er fuldt mobile og indlagt i mindre end 2 dage. Uden at give data afvises blødningsrisiko:” rigelige data fra metaanalyser og blinde, placebokontrollerede randomiserede forsøg har vist, at klinisk vigtig blødning sekundær til profylakse med LDUH eller LMVH er en sjælden begivenhed”. Faktisk forårsager LMV-profylakse signifikante stigninger i blødning, hvilket for mange indlagte patienter sandsynligvis svarer til eller overstiger risikoen for VTE forhindret.
foretrukket’ opt-out ‘ beslutningstræ for VTE-profylakse. (fra VTE Kom godt i gang Kit, Patient Safety Institute of Canada; open source)
VTE-incidens og blødningsrisiko med LMV efter operation
Caprini-scoringssystemet bruges til at identificere patienter med øget postoperativ risiko for VTE . Dets scoringsark erklærer asymptomatiske VTE-forekomster på 10 til 80% fra screeningsundersøgelser og anbefaler kemoprofylakse hos patienter med en score på 2 (“moderat risiko”) eller derover. Caprini-score har vist sig at forudsige, hvilke patienter der vil opleve VTE; i den største valideringsundersøgelse var risikoen for symptomatisk VTE imidlertid mindre end 1% hos patienter med “moderat” og “højrisiko” generel, vaskulær og urologisk kirurgi . Et flertal af patienter med otolaryngologi, gynækologisk og plastisk kirurgi har også en risiko for symptomatisk VTE under 1% – en størrelsesorden af risiko, der er væsentligt lavere end den 3% tærskel, der føltes nødvendig for at berettige kemoprofylakse i AT9 . Selv hos “højeste risiko” generelle kirurgiske patienter var VTE-risikoen kun 2%. I modsætning hertil har næsten alle patienter, der kræver kirurgisk intensiv pleje, en VTE-risiko over 3%, hvilket retfærdiggør kemoprofylakse .
for at et risikoscoringsværktøj skal være praktisk, skal det være enkelt . Caprini score har 35 risikofaktorer og er uhåndterlig at administrere. Et enklere risikoscoringsværktøj er meget lovende . I erkendelse af, at risikoen for blødning fra LMV ikke er ubetydelig, anbefaler forfatterne, at fremtidig forskning skal give “data om det risiko-stratificerede respons på profylakse side om side med de risiko-stratificerede data om blødningskomplikationer.”Metaanalysen af randomiserede forsøg, der blev henvist til i AT9, omfattede 5400 generelle kirurgiske patienter, der fik lmvh eller placebo . Sammenlignet med placebo reducerede LMV den absolutte risiko for Klinisk VTE med 0,68%, hvilket gav et antal nødvendige til behandling (NNT) på 147. Imidlertid øgede LMV større blødninger og blødninger, der krævede transfusion ved absolutte risikoforøgelser (ARI) på 1,5% og 3,8%, hvilket gav tal, der var nødvendige for at skade (NNH) på 67 og 26 – lavere end NNT. Flere patienter oplevede blødning forårsaget af LMVH end undgået VTE: for hver VTE, der blev forhindret, oplevede to patienter større blødning, og syv modtog en transfusion. Disse data understøtter AT9-anbefalingen om, at postoperativ VTE-risiko skal være mindst 3% for at retfærdiggøre LMVH .
ortopædkirurgernes skepsis over for tromboprofylakse med høj styrke er bemærkelsesværdig. Øgede sår-og ledkomplikationer førte til tidlig kritisk gennemgang af beviserne og mere forsigtige anbefalinger . Kortere, lavere potens-antikoagulation anses nu for tilstrækkelig efter Total ledudskiftning, med ASA 81 mg dagligt fundet at være ikke-ringere end rivaroksaban ud over de første 5 dage .
VTE og blødningsrisiko med LMVH hos medicinske patienter
AT9 anbefaler LMVH hos akut syge indlagte medicinske patienter i henhold til Padua-Forudsigelsesscoren . Dette risikovurderingsværktøj opdeler patienter i lav-og højrisikogrupper baseret på 11 risikofaktorer. Det er valideringsundersøgelse viste klinisk VTE hos 11% af patienterne med en score på 4 eller derover og 0.3% hos patienter med en score på mindre end 4-Et bemærkelsesværdigt fareforhold på 32 for et komplekst fænomen . Fyrre procent af alle patienter blev anset for at være “høj risiko.”Syvoghalvfems procent af dem, der udviklede VTE, havde mindst en af fire almindelige store risikofaktorer: tidligere historie med VTE; aktiv kræft; kendt trombofili; eller sengeleje i mindst tre dage.
undersøgelsen blev ikke randomiseret, og klinikere var ikke opmærksomme på deres patienters VTE-risikovurderinger. Administration af profylakse blev overladt til klinisk vurdering. Færre end 40% af højrisikopatienterne fik tilstrækkelig tromboprofylakse. Forfatterne siger, at” randomisering ville have været uetisk; ” men hvis patienter var blevet randomiseret, ville hele 50% have modtaget LMVH. De konkluderer “manglen på randomisering af højrisikopatienter til at modtage tromboprofylakse eller ej udelukker en korrekt sammenligning mellem de to studiegrupper … Padua-Forudsigelsesscorens gyldighed kræver korrekt bekræftelse og validering fra andre store prospektive undersøgelser.”Yderligere valideringsundersøgelser er ikke blevet offentliggjort.
Padua-forudsigelsesscoren giver beskeden observationsbevis for, at medicinske patienter med fire anerkendte ‘meget høje’ risikofaktorer skal modtage LMVH. Disse faktorer var imidlertid til stede hos et mindretal af patienterne, og andelen kan være lavere i en generel hospitalsindstilling. Meget større randomiserede forsøg viser en baseline-risiko for VTE på 1% eller mindre hos almindelige medicinske patienter og ringe eller ingen indflydelse af lmvh på forekomsten af klinisk VTE . Dette svarer til størrelsen af risikoen efter ambulant knæartroskopi, for hvilken LMVH ikke anbefales . Overdreven risiko for alvorlig blødning hos medicinske patienter er op til 0,5% . Hverken Padua-forudsigelsesværktøjet eller randomiserede forsøg understøtter liberale VTE-protokoller for medicinske patienter eller konklusionen om, at “næsten enhver indlagt patient skal modtage Trombo-profylakse” .
VTE og blødningsrisiko med postpartum LMV
bevis for LMV-profylakse hos kvinder efter fødslen mangler . På trods af bestræbelser på at basere AT9 på studier af klinisk snarere end asymptomatisk VTE blev den obstetriske del overset . Ud fra en beslutningsanalyse baseret på screeningsundersøgelser er estimater af DVT-risiko efter kejsersnit (CS) ti gange højere end forekomsten af klinisk DVT . Postpartum risiko er ikke justeret for den korte periode, hvor LMVH administreres, og risikoen for LMVH er blevet overset. LMVH anbefales til kvinder med almindelige risikofaktorer, hvor risikoen for Klinisk VTE er mindre end 0,1% i løbet af den første uge efter fødslen. Giver LMVH i en uge efter typisk CS, er NNT for at forhindre en VTE 4000 . 1% af obstetrisk VTE er dødelig PE, hvilket giver en NNT for at forhindre en PE-død på 400.000 .
obstetriske organisationer fra Storbritannien, Canada, Sverige, Australien og Australien har udviklet ikke-validerede retningslinjer baseret på risikofaktorer taget fra case-control-undersøgelser med ringe opmærksomhed på størrelsen af risikoen . Skøn over absolut risikoreduktion (ARR), NNT, ARI og NNH mangler. Bortset fra kvinder med en tidligere historie med VTE eller kendt trombofili er der ikke observations-eller eksperimentel bevis for, at LMV-profylakse reducerer VTE efter CS, selv hos ‘højrisiko’ kvinder .
imidlertid er LMVH efter CS forbundet med øget sårseparation og re-hospitalisering for sårkomplikationer med ARI ‘ er på henholdsvis 3,8% og 1,3% (NNH = 26 og 77) . Da NNT for at forhindre en VTE efter typisk CS er cirka 4000, kan omkring 50 kvinder opleve sårkomplikationer fra LMVH for hver VTE forhindret. Risikoen for alvorlig blødning fra LMVH hos postpartumpatienter er ukendt. Efter CS foreslår AT9 en yderligere 2% risiko for “større blødning” defineret som “fører til død, transfusion, reoperation eller seponering af (heparin) terapi” . I virkeligheden er fødende kvinder yngre og sundere end de fleste kirurgiske patienter, så risikoen er sandsynligvis lavere. Men hvis risikoen kun var en tiendedel af ACCP-estimatet (0,2%), ville NNH være 500, og ca .otte kvinder ville opleve alvorlig blødning fra LMVH for hver VTE forhindret.
canadiske og Internationale hospital VTE-retningslinjer
som svar på akkreditering Canadas ROP implementerede de fleste Canadiske hospitaler VTE-retningslinjer baseret på Kom godt i gang Kit. Fra en bekvemmelighedsprøve af VTE-protokoller, procedurer og ordreark fra 12 hospitaler fra 9 provinser og territorier anbefaler alle undtagen en liberal LMVH for de fleste indlagte indlagte patienter (yderligere fil 1). I lighed med Kom godt i gang Kit, mange anbefaler LMV for alle patienter med en ‘opt out’ for meget begrænsede udelukkelser (yderligere fil 2). Resten har vedtaget ikke-validerede risikoscoringssystemer, der indeholder snesevis af kliniske faktorer, med en lav tærskel for behandling (yderligere fil 3). Alle undtagen en mangler skøn over størrelsen af fordel eller skade, som patienter kan opleve ved profylakse med LMV.
VTE-retningslinjer for indlagte patienter fra Det britiske nationale institut for sundhed og pleje (NICE) anbefaler en lignende tilgang . For medicinske og kirurgiske patienter, et link til en britisk afdeling. af sundhed VTE risikovurdering værktøj leveres: “Ethvert kryds for tromboserisiko bør medføre tromboprofylakse i henhold til NICE-vejledning … (medmindre) blødningsrisiko er tilstrækkelig til at udelukke farmakologisk intervention” . For obstetriske patienter anbefales den ikke-validerede RCOG-retningslinje .
det amerikanske agentur for sundhedsforskning og kvalitet retningslinje: forebyggelse af Hospitalserhvervet venøs tromboemboli er baseret på AT8. Den første udgave fra 2008 ligner Kom godt i gang Kit . 2. udgave (2016) anbefaler fortsat “… den mest anvendte kvalitative model i USA, University of California San Diego-modellen … afledt direkte fra tabeller i AT8-retningslinjen” . Alle patienter kvalificerer sig til heparin, medmindre de er fuldt mobile og forbliver på hospitalet i mindre end 48 timer. sammenlignet med mere komplicerede, upopulære, individualiserede pointscoringssystemer, “blev denne risikovurderingsmodel betragtet som intuitiv og nem at bruge.”
interessekonflikter
tidlige ACCP-retningslinjer gav anledning til verdensomspændende entusiasme for VTE-forebyggelse og førte til anbefalinger til liberal LMV-profylakse hos indlagte patienter. I AT8 og retningslinjer baseret på det kvalificerede de fleste indlagte patienter sig til LMVH . Den første forfatter af AT8 afslørede “at han modtog bevillingspenge fra det canadiske institut for sundhedsforskning, Sanofi-Aventis og … konsulentgebyrer fra Bayer, Eisai, glaco Smith Kline, Lilly, Merck, Roche og Sanofi-Aventis sammen med højttalerens honoraria fra Bayer, Calea, Oryks, Pfis og Sanofi-Aventis” . Det er en af de mest almindelige typer af heparin, der anvendes til behandling af heparin.
denne forfatters involvering blev begrænset fra AT9 på grund af økonomiske og intellektuelle interessekonflikter; dog er han den første forfatter af Kom godt i gang Kit og forbliver den primære konsulent for akkreditering Canada vedrørende VTE. Udgivet tre måneder efter AT9, Kom godt i gang Kit præsenterer asymptomatiske screeningsdata, der overdriver fordelen ved LMVH. Imidlertid, det refererer både AT8 og AT9, hvilket indikerer, at forfatteren var opmærksom på den bredt accepterede konklusion, at de fleste asymptomatiske DVT er klinisk irrelevante. Denne konklusion er ikke nævnt i Kom godt i gang Kit. Sættet blev delvist finansieret af et “ubegrænset uddannelsestilskud fra Pfis.”Det indeholder ikke en interessekonflikt erklæring.
interessekonflikter har plaget retningslinjer i årevis . Med AT9 gjorde ACCP en hidtil uset indsats for at tackle interessekonflikter og erstattede næsten fuldstændigt forfatterskab . Tilstedeværelsen af en interessekonflikt betyder ikke nødvendigvis, at forfatternes konklusioner er partiske; imidlertid, gennemsigtig afsløring tillader redaktører, retningslinjeudvalg, klinikere, og patienter til at evaluere potentiel bias og justere deres beslutninger i overensstemmelse hermed. Slående forskelle i anbefalingerne fra AT8 og AT9 parallelt en slående forskel i forfatteres interessekonflikter. Seks af syv forfattere af AT8 erklærede økonomiske forhold til flere virksomheder, der producerer antitrombotiske lægemidler. I modsætning hertil erklærede en af fem forfattere af AT9 ethvert økonomisk forhold.
problemer opstår “ikke kun fra (forfatteres) økonomiske, men lige så eller måske vigtigere, deres intellektuelle interessekonflikt” . I praktikere og forskeres entusiasme for at hjælpe patienter er der en tendens til at tro, at vores anbefalinger og handlinger er gavnlige. Når beviser sætter spørgsmålstegn ved tidligere konklusioner, objektiv revurdering kan være vanskelig, måske mere, når forskning og kommerciel konsulentkarriere er involveret.
evidensbaseret medicin
entusiasme for nye kurer er en væsentlig stimulans for innovation inden for medicin og har drevet VTE-retningslinjer. Imidlertid har mange nye terapier, der er vedtaget uden tilstrækkelig evaluering, senere vist sig at mangle fordel eller endda skade patienter. Selvom alle indlagte patienter er i risiko for Klinisk VTE, er størrelsen af risikoen og vores evne til at forhindre det for de fleste overdrevet. Asymptomatisk DVT er ikke et meningsfuldt surrogatresultat for Klinisk VTE, og risikoen for LMVH er blevet overset.
for fyrre år siden udfordrede Archie Cochrane det medicinske erhverv til at være kritisk over for nye behandlinger og omhyggeligt evaluere dem inden udbredt adoption . Evidensbaseret medicin var vores kollektive svar . Evidensbaseret medicin har til hensigt at afbalancere beviser af høj kvalitet med patientværdier og klinisk ekspertise for at opnå optimale resultater . Kritisk for denne indsats er estimering af de absolutte størrelser af fordel og skade: ARR, ARI, NNT og NNH til forebyggelse af VTE med LMVH hos medicinske, kirurgiske og postpartum patienter.
randomiserede kontrollerede forsøg (RCT ‘ er) er den accepterede guldstandard til måling af fordele og skader fra medicinsk terapi. I betragtning af at forekomsten af klinisk VTE hos de fleste indlagte patienter er lille, skal forsøgene være store for at have magt til at opdage fordel ved LMVH. Logistikken er skræmmende; imidlertid, imperativet er stort. For et flertal af indlagte patienter betyder en lav baseline-risiko for VTE en større sandsynlighed for, at skade fra LMV vil opveje fordelen. En stor NNT betyder også høje omkostninger til ringe fordel. Af disse grunde siger dr. Cochrane rådede, at terapiernes fordel bevises i tilstrækkeligt drevne RCT’ er inden deres formidling .