|
|
||
   |
||
| SAGSBERETNING | ||
|
vitamin B12 og vitamin D mangler: en usædvanlig årsag til feber, alvorlig hæmolytisk anæmi og trombocytopeni
Vikas a Mishra, Rishit Harbada, Akhilesh Sharma
Institut for medicin, Bombay Hospital Institute of Medical Sciences og forskning, Mumbai, Maharashtra, Indien
| Dato for offentliggørelse | 27-Feb-2015 |
Korrespondanceadresse:
Vikas a Mishra
Institut for medicin, Bombay Hospital Institut for medicinske videnskaber og forskning, Mumbai – 400 020, Maharashtra
Indien
kilde til støtte: ingen, interessekonflikt: ingen
DOI: 10.4103 / 2249-4863.152276
| Abstract |
rækken af diagnostisk oparbejdning for pyreksi af ukendt oprindelse (PUO) drejer sig generelt om at søge efter infektioner, inflammatorisk/autoimmun og endokrine etiologier. En differentiel diagnose af feber, hæmolytisk anæmi og trombocytopeni kan have etiologier, der varierer fra infektioner som malaria, dengue, cytomegalovirus, Ebstein barr-virus, Parvovirus, infektiv endokarditis, til autoimmun lidelse (systemisk lupus erythromatose), vaskulitis, hæmolytisk uremisk syndrom, trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), autoimmun hæmolytisk anæmi/Evans syndrom, paroksysmal natlig hæmoglobinuri (PNH) eller medicin. Ernæringsmæssige mangler (især vitamin B12-mangel) som årsag til feber, hæmolytisk anæmi og trombocytopeni er meget sjældne og derfor sjældent tænkt på. Alvorlig vitamin B12-mangel kan forårsage feber, og hvis det ledsages af samtidig hyper-homocysteinæmi og hypophosphatemia, kan det undertiden føre til alvorlig hæmolyse, der efterligner de ovennævnte tilstande. Vi præsenterer en sag, der fremhæver vitamin B12 og D-vitaminmangel som en let behandlelig årsag til PUO, hæmolytisk anæmi og trombocytopeni, som bør søges aktivt og behandles, før man fortsætter med mere kompliceret og dyr undersøgelse eller starter empiriske behandlinger.
nøgleord: feber, hæmolytisk anæmi, homocystein, hypophosphatemia, vitamin B12, vitamin D
sådan citeres denne artikel:
Mishra VA, Harbada R, Sharma A. Vitamin B12 og vitamin D mangler: en usædvanlig årsag til feber, alvorlig hæmolytisk anæmi og trombocytopeni. J Family med Prim Care 2015;4:145-8
| Indledning |  |
ernæringsmæssige mangler er den mest almindelige årsag til anæmi i de tropiske lande. Mangel på vitamin B12 og folat kan forårsage alvorlig anæmi og cytopenier på grund af ineffektiv hæmatopoiesis og kan undertiden spejle hæmolytisk anæmi. Også megaloblastisk anæmi, der udelukkende præsenterer som pyreksi, kan kun findes i en lille del af tilfældene og er dårligt karakteriseret. Denne etiologi kan ofte gå glip af og forsinke diagnosen, hvis den ikke aktivt søges i tilfælde af pyreksi af ukendt oprindelse (PUO).
| Sagsberetning | |
en 17 år gammel pige præsenteret med klager over lavgradig intermitterende feber, træthed, anoreksi og generaliseret svaghed siden 1 måned. Hun havde intet andet lokaliserende symptom som hoste, mavesmerter, diarre, hovedpine eller brændende miktur. Hun var blevet behandlet med orale antibiotika mod feber af sin lokale praktiserende læge 15 dage tilbage, men symptomerne løste sig ikke. Bortset fra dette havde hun normal menstruation, og der var ingen historie med afhængighed eller anden indtagelse af stoffer. Diæthistorie afslørede, at hun var streng vegetar siden fødslen. Hun blev optaget på vores center for yderligere oparbejdning. Ved undersøgelse var hun febril med en temperatur på 38,8 0 C, pulsfrekvensen var 104 slag/min, respirationsfrekvensen var 16/min, blodtrykket var 110/70 mm kviksølv. Hendes kropsmasseindeks var omkring 20 kg/m 2 . Alvorlig pallor, mild icterus, hyperpigmentering af knogler blev noteret ved generel undersøgelse. Der var ingen lymfadenopati, clubbing eller pedalødem. Abdominale, respiratoriske, neurologiske kliniske undersøgelser var normale. Undersøgelser afslørede alvorlig anæmi og trombocytopeni som vist i .
 |
tabel 1: Progression af komplet blodtælling med behandling af vitamin B12 startede den 23. marts og forsvinden af feber den 26. marts Klik her for at se |
oparbejdning for feber afslørede ikke nogen abnormitet. Der var ingen tegn på malariaparasit ved blodudstrygningsundersøgelser ved to lejligheder. Selv antigen test for malaria og dengue (dengue NS1) var negativ. Gentagne blodkulturer og urinkultur var alle negative. Testen var negativ. Thyreoidea-og cortisolhormoner var inden for normalområdet. Behandling af anæmi afslørede perifert blodudstrygning, der viser anisocytose, mild poikilocytose, polychromasia, mikrocytose, makrocytose, lejlighedsvise Cabbot-ringe, og hvordan Jolley-kroppe. Tilstedeværelse af en schistocytter og hypersegmenterede neutrofiler var de andre abnormiteter, der blev bemærket. Erythrocytsedimenteringshastighed (ESR) var 36 mm/h. reticulocytantal var 4% med absolut reticulocytantal på 1,7% og reticulocytindeks på 0.7 (reticulocytindeks > 2 udgør et normalt respons). Serumjernundersøgelser viste serumjern-128 mikro/l, serumjernmætning -34,6%, total jernbindingskapacitet 370 mikro/dl og serumferritin var 68,62 ng/ml. Vitamin B12-niveau (ved automatiseret ELISA) viste sig at være meget lavt ved 77 pmol/L (normalt-240-900 pmol/L). RBC-folat-og serumfolatniveauerne var henholdsvis 608 ng/ml og 5,85 ng/ml, dvs. inden for normalområdet. Anti-intrinsic factor og anti-parietal celle antistoffer var fraværende. Der var ingen tegn på aktivt blodtab fra ethvert kropssted. Gentagne gange udført afføring rutinemæssig undersøgelse var normal. Urinundersøgelse var normal med RBC-0-1/høj effekt felt (hpf), pus celler-1-2/hpf. Urintest for hæmosiderinkorn og hæmoglobinuri var negativ. Humant immundefektvirus (HIV), hepatitis-B overfladeantigen (HBsAg), anti-hepatitis C-virusantistoffer og veneral disease research lab (VDRL) test var alle negative. Glucose6 phosphatase (G6PD) aktivitet i RBC ‘ er var normal. Serumhaptoglobinmål (ved immunturbidimetrisk metode) var meget lave med 1 mg/100 ml (normal 90-200 mg/100 ml), der tyder på svær hæmolyse. Direkte og indirekte Coombs test var negativ. Protrombintid og aktiveret protrombintid var inden for normalområdet. Test for antiphospholipidantistof var negativt. Screeningstest for PNH med syre Skinke-og saccharoselysetest var negative, og komplementniveauerne (C3 og C4) var inden for normale grænser. Hæmoglobinelektroforese var normal med HBA-97,1%, HbF-0% og HbA2-2,9%. Test for sickling og osmotisk skrøbelighed var negativ. Autoimmune sygdomme blev udelukket som anti-nuculære antistoffer (ANA), og reumatoid faktor (RA) var negative. Proteinelektroforese viste et normalt albumin / globulinforhold og viste ikke tilstedeværelse af nogen M-bånd eller kryoglobuliner. Brystradiografi viste normale lungefelter og et normalt mediastinum. Ultrasonografi (USG) viste normal lever og milt og nyrer. 2D ekkokardiografi udelukket endokarditis. Knoglemarvsaspiration og biopsi blev udført den 3.dag afslørede markant marvhypercellularitet, erythroid hyperplasi med øgede normoblaster et øget erythroid til myeloid forhold. Også gigantiske metamyelocytter og megakaryocyt blev set med tilstrækkelige marv jern butikker. Der var ingen tegn på granulomer, hæmoparasitter, malignitet. IgM ELISA med for Ebstein Barr-virus (EBV), cytomegalovirus (CMV) og parvo-virus var alle negative. Andre biokemiske parametre viste serumalbumin 4 g/dl, serumkalcium-7,3 mg/dl, fosfor-2,5 mg/dl, vitamin D-3 ng/ml, total cholesterol-137 mg/dl, urinsyre-5,1 mg/dl, kreatinin-0,6 mg/dl, kreatinphosphokinase (CPK)-62mu/ml, total bilirubin-2,2 mg / dL med indirekte bilirubin på 1.8 mg/dl, serumglutamatpyruvattransaminase (SGPT)-46 mu/ml, serumglutamatoksaloacetattransaminase (SGOT)-181 mu/l og et meget højt niveau af lactatdehydrogenase (LDH)-8051mu / ml. Serumhomocysteinniveauer var høje 45 mikromol/l. efter almindelige infektioner var autoimmune tilstande og andre hæmalotogiske tilstande udelukket, en foreløbig diagnose af vitamin B12-mangelinduceret pyreksi, hæmolytisk anæmi og trombocytopeni blev postuleret, og behandlingen blev startet med behandling af injektion cyanocobalamin 1000 mcg od suppleret, vitamin D 60.000 IE / uge og calcium. Efter behandling, der var forbedring i blodparametre, og patienten blev fuldstændig afebril den 4.dag, hvor behandlingen startede. Efter en uge, intravenøs behandling, blev patienten udskrevet på oral fremstilling af kombination af vitamin B12 og pyridoksin for hyperhomocysteinæmi. Patienten havde nægtet gastrointestinal endoskopi til yderligere evaluering af vitamin B12-mangel.
efter 2 uger var patienten ved opfølgning afebril, og gentagne niveauer af vitamin B12-niveauer var 2000 pg/l, LDH var faldet til-341 mU/ml, total bilirubin til 0, 5 mg/dl (med indirekte bilirubin-0.1 mg/dl) og homocsyteine var faldet til 12 mikromol/l. den gentagne CBC er som vist i .
| Diskussion | |
i vores patients, den dramatiske reaktion i feber og blodparametre til cobalamintilskud understøtter vores teori om, at pyreksi direkte kunne henføres til ernæringsmæssig vitamin B12-mangel, da andre etiologier blev tilstrækkeligt udelukket ved passende tilgængelige tests.
selvom forekomsten af lavgradig feber i ernæringsmæssig megaloblastisk anæmi varierer fra 28% Til 60%, antyder litteratursøgning, at feber som et præsenterende symptom på vitamin B12-mangel er sjælden. Der er kun få tilfælde rapporter, hvor vitamin B12-mangel udelukkende blev tilskrevet som årsag til pyreksi. ,, Den nøjagtige årsag til pyreksi ved megaloblastisk anæmi er ikke kendt, men en foreslået mekanisme er, at megaloblastisk anæmi fører til hyperplasi og dermed øget aktivitet i knoglemarven, der fører til systemisk pyreksi. Hos de fleste patienter med pyreksi på grund af vitamin B12-mangel har patienter en minimal temperaturstigning (38,5 liter C) som i vores tilfælde. Sjældent feber er større end 38,5 liter C, som det blev set i vores tilfælde. Feber er mere almindelig er patienter med svær anæmi og hos patienter, der har høj MCV, lav hæmatokrit (<20%), trombocytopeni (<100 liter 10 9/ L), høj LDH (>1000 IE/L) og ukonjugeret hyperbilirubinæmi (>1,5 mg/dL), som korrelerer med vores sag. Hos de fleste patienter aftager denne feber 24-72 timer efter tilskud af vitamin B12 og/eller folat, hvilket antyder hurtig korrektion af ineffektiv hæmatopoiesis, som det også blev set i vores tilfælde. Niveauet af pyreksi korrelerer normalt med sværhedsgraden af anæmi,, men niveauerne af vitamin B12 korrelerer ikke nøjagtigt med graden af pyreksi som det ses i vores tilfælde og få andre tilfælde. ,, Fraværet af neurologiske træk ved et så lavt vitamin B12-niveau var bemærkelsesværdigt.
Hæmolysemekanismer hos patienter med vitamin B12-mangel forstås ikke helt, det antages, at hæmolysen skyldes intramedullær ødelæggelse såvel som fra pseudotrombotisk mikroangiopati (TMA), der ledsager vitamin B12-mangel. , Rapporterede patienten her alvorlig mikroangiopatisk hæmolyse som det fremgår af de meget lave niveauer af serum haptoglobin med forhøjet LDH og indirekte hyperbilirubinæmi såvel som tilstedeværelsen af schistocytter i de perifere blodudstrygninger. Selvom vitamin B12-mangel normalt præsenterer med høj MCV, kunne den næsten normale MCV i vores tilfælde forklares med den gennemsnitlige størrelse af makrocytter og schistocytter.
homocysteins rolle i at øge risikoen for hæmolyse i vitamin B12 og folatmangel er blevet påvist in vitro. Vi postulerer, at de høje homocysteinniveauer i vores tilfælde kan have spillet en rolle i den efterfølgende hæmolyse ud over intramedullær ødelæggelse af RBC ‘ er. Med den yderligere virkning af hyperhomocysteinæmi på vitamin B12-mangel er hæmolysen mere alvorlig og forekommer i både intravaskulære og intramedullære indstillinger, hvilket resulterer i en drastisk reduktion af cirkulerende røde blodlegemer, som det blev set i vores tilfælde. Vores påstand understøttes af en anden nylig undersøgelse.
de lave niveauer af calcium og fosfor ved præsentationen fik os til at kontrollere for D-vitaminniveauer, som viste sig at være meget lave. D-vitaminmangel hersker i epidemiske proportioner over hele det indiske subkontinent med en udbredelse på 70% -100% i den generelle befolkning. Indisk socio-religiøs og kulturel praksis letter ikke tilstrækkelig soleksponering og derved negerer potentielle fordele ved rigeligt solskin. Derfor er subklinisk D-vitaminmangel meget udbredt i både by-og landlige omgivelser og på tværs af alle socioøkonomiske og geografiske lag, som det blev set hos vores patient. Rollen af denne hypovitaminose D-induceret hypofosfatæmi kan også have bidraget til sværhedsgraden af hæmolyse, da virkningen af hypofosfatæmi, der forårsager hæmolyse, er velkendt. Imidlertid kan niveauerne af serumfosfor undertiden være normale eller endog spuriously øges i tilfælde af alvorlig hæmolyse på grund af lækage af fosfor fra RBC ‘ erne, så samtidig tilstedeværelse af sådanne mangler bør søges og korrigeres for rettidig genopretning.
en differentiel diagnose af feber, hæmolytisk anæmi og trombocytopeni kan variere fra infektioner som malaria, dengue, cytomegalovirus, Ebstein barr-virus, parvovirus, infektiv endokarditis, autoimmun lidelse (systemisk lupus erythromatose), vaskulitis, hæmolytisk uremisk syndrom, trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), autoimmun hæmolytisk anæmi/Evans syndrom og så videre. Alle disse etiologier blev udelukket ved passende tests i vores tilfælde. TTP og HUS blev udelukket på grund af fravær af udfældende årsag (dog ikke altid nødvendigt), nyresvigt og mentale ændringer. Tilstedeværelsen af meget høje LDH-niveauer og et lavt reticulocytantal og en relativt mildere trombocytopeni hos vores patient favoriserer også årsagen som pseudotrombotisk mikroangiopati (TMA) forårsaget af cobalaminmangel over TTP. Selvom test for ADAMTS-13 niveauer ville have været ideelt, hvis det er tilgængeligt for at udelukke TTP.
| konklusion | |
vitamin B12-mangel er en vigtig og let behandles årsag til PUO. Alle patienter, der præsenterer med pyreksi og cytopeni med hæmolytisk billede, skal evalueres omhyggeligt for mulig vitamin B 12 og folatmangel for at forhindre den unødvendige byrde ved undersøgelser og behandlinger. Flere undersøgelser, der evaluerer de mulige roller for cytokinsignalering og knoglemarvsstromal mikromiljø, kan hjælpe med at forstå den patofysiologiske mekanisme for pyreksi i megaloblastisk anæmi. Tilstedeværelse af hyperhomocysteinæmi og hypovitaminose D-induceret hypofosfatæmi i vitamin B12-mangel er yderligere risikofaktor for svær hæmolyse i megaloblastiske anemier.
|
|
Tahlan A, Bansal C, Palta a, Chauhan S. spektrum og analyse af knoglemarvsfund i anæmiske tilfælde. Indisk J Med Sci 2008; 62: 336-9.
  |
|
|
Negi RC, Kumar J, Kumar V, Singh K, Bharti V, Gupta D, et al. Vitamin B12-mangel præsenterer som pyreksi. J Assoc Læger Indien 2011; 59: 379-80.
|
|
|
Manuel K, Padhi S, G ‘ boy Varghese RG. Pyreksi hos en patient med megaloblastisk anæmi: en sagsrapport og litteraturgennemgang. Iran J Med Sci 2013; 38: 198-201.
|
|
|
McKee LC Jr. feber i megaloblastisk anæmi. Sydmed J 1979;72:1423-4, 1428.
|
|
|
det er en af de mest almindelige måder at gøre det på. Hæmolyse og schistocytose i akutafdelingen: overvej pseudotrombotisk mikroangiopati relateret til vitamin B12-mangel. 2013; 106: 1017-22.
|
|
|
Antony AC. Megaloblastiske anemier i: Hoffman R, bens EJ Jr., Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, redaktører. Hæmatologi, grundlæggende principper og praksis. 4.udgave. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005: 519-56.
|
|
|
Ventura P, Panini R, Tremosini S, Salvioli G. En rolle for homocystein stigning i hæmolyse af megaloblastiske anemier på grund af vitamin B12 og folatmangel: resultater fra en in vitro-oplevelse. Biochim Biophys Acta 2004; 1739: 33-42.
|
|
|
Acharya U, Gau JT, Horvath V, Ventura P, Hsueh CT, Carlsen V. hæmolyse og hyperhomocysteinæmi forårsaget af cobalaminmangel: tre sagsrapporter og gennemgang af litteraturen. J Hematol Oncol 2008; 1: 26.
|
|
|
Ritu G, Gupta A. Vitamin D-mangel i Indien: Prævalens, årsagssammenhæng og interventioner. Næringsstoffer 2014; 6: 729-75.
|
|
|
FR, Demay MB, Krane SM, Kronenberg HM. Knogler og mineraler i sundhed og sygdomme i: Longo DL, Fauci AS, Kasper dl, Hauser SL, Jameson JL, redaktører. Harrisons principper for Intern Medicin. 18.udgave. 2012: 3082-95.
|
tabeller
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||