at levere den bedst mulige pleje til patienter på mekanisk ventilation betyder at få disse patienter fra mekanisk ventilation, så snart det er sikkert muligt. Ifølge Carl Haas, MLS, LRT, RRT, RRT-ACCS, FAARC, er den bedste måde at sikre, at det sker, at følge protokoller udviklet specifikt til dette praksisområde. Han deler sine anbefalinger til ventilatorafvænningsprotokoller.
flere CPG ‘ er
“protokoller er skrevet med tilstrækkelig detaljer til, at forskellige klinikere med forskellig klinisk ekspertise vil nå frem til den samme beslutning for det samme kliniske scenarie,” forklarede Haas, der fungerer som uddannelses-og forskningsdirektør, adult respiratory care, ved Michigan Medicine i Ann Arbor og har offentliggjort en række papirer om mekanisk ventilation i fagfællebedømmelsestidsskrifter. “Detaljerne og reglerne i en protokol er baseret på resultaterne af klinisk forskning, der tyder på et godt resultat, når denne regel følges.”
han understreger, at disse regler også er dynamiske, skiftende nye beviser kommer i spidsen.
i tilfælde af ventilatorafvænning siger Haas, at protokoller, der administreres af ikke-læge-sundhedsudbydere, har eksisteret siden slutningen af 1990 ‘ erne og er blevet foreslået som en bedste praksis siden frigivelsen af en klinisk praksis retningslinje (CPG) i 2001.
“flere CPG’ er har siden godkendt konceptet med en ventilationsfrigørelsesprotokol, Senest ATS/ACCP 2017 CPG om befrielse fra mekanisk ventilation hos kritisk syge voksne, ” sagde Haas.
at CPG gennemgik 17 kliniske forsøg, der sammenlignede ventilationsfrigørelsesprotokoller vs. ingen protokol og rapporterede en 25-timers reduktion i varigheden af ventilation fra en median på fem dage sammen med en dags reduktion i ICU-opholdets længde. Der blev dog ikke set nogen samlet forskel i dødelighed.
de rigtige ting
Haas mener, at RTs er de rigtige klinikere til at levere pleje via ventilatorafvænningsprotokoller, fordi de er klinikere, der typisk er ved sengen af patienter på mekanisk ventilation.
“når årsagen, der nødvendiggør mekanisk ventilation, begynder at vende, skal patienten flyttes gennem frigørelsesprocessen så hurtigt som klinisk muligt,” sagde han. “Udøverne ved sengen bør have beføjelse til at lette denne proces uden unødig forsinkelse, såsom at vente på, at en læge afrunder eller svarer på en side og bestiller hvert trin i befrielsesprocessen.”
da styring af protokollen inkluderer ændringer i ventilatorindstillinger, mener han, at RTs også er de sikreste klinikere til at implementere det. Men han understreger også, at terapeuten skal arbejde tæt sammen med patientens sengesygeplejerske for at koordinere de forskellige komponenter i pleje, især sedationskrav og tidspunktet for spontane vejrtrækningsforsøg (SBT).
“lige så vigtigt er kommunikation med sengeteamet som helhed for at sikre, at alle er opmærksomme på patientens fremskridt eller aktuelle status relateret til deres fremskridt med ventilatorfrigørelse,” sagde Haas.
Haas tilbyder disse anbefalinger til RTs, der søger at sikre, at deres faciliteter følger bedste praksis inden for ventilatorafvænning–
| problem | beskrivelse af bedste praksis | Betydning |
| daglig vurdering for frigørelsespotentiale | en vurdering skal udføres mindst dagligt for at afgøre, om patienten opfylder kriterierne for at komme videre i befrielsesprocessen. Kriterierne kan omfatte: bevis for reversering af den underliggende årsag til respirationssvigt, tilstrækkelig iltning på PEEP <8 og FiO2 <0,50, hæmodynamisk stabilitet og evne til at indlede en inspirerende indsats. | mere end 70% af patienterne frigøres med succes efter deres oprindelige SBT, hvilket antyder, at det er vigtigt at identificere det tidligste tidspunkt at udføre SBT |
| SBT | når frigørelseskriterierne er opfyldt, skal der udføres en spontan åndedrætsforsøg (SBT), før det bestemmes, om ekstubation kan forekomme. Generelt bør SBT vare 30-120 minutter. | flere undersøgelser har vist, at SBT skal være testen for at afgøre, om en patient er klar til at antage vejrtrækning uden hjælp. |
| Linking SAT og SBT | sygepleje skal følge en sedationsprotokol. Terapeuter bør udføre SBT, mens patienten gennemgår en sedationsopvågningsforsøg (SAT). | gennemførelse af SBT, mens patienten er minimalt bedøvet, har været forbundet med forbedrede resultater, herunder reduceret dødelighed. |
| SBT-svigt | generelt, hvis patienten fejler SBT, skal han placeres tilbage på tidligere indstillinger eller et behageligt niveau af trykstøtte og revurderes den følgende dag for frigørelsespotentiale. | når patienter har erklæret, at de ikke er klar til at blive befriet, kan skubbe dem yderligere pålægge overdreven belastning på deres åndedrætssystem og kan forsinke frigørelsen eller forlænge varigheden af invasiv ventilation. |
| manchet lækage test pre-ekstrubation | før ekstrubation, hos voksne, der har opfyldt ekstrubationskriterier og anses for høj risiko for post-ekstrubation stridor (PES) (f.eks. traumatisk intubation, intubation >6 dage, stort endotrakealrør, hun, reintubation efter en uplanlagt ekstrubation), skal der udføres en manchet lækage test. Hvis der ikke er tilstrækkelig lækage (mislykket test), anbefales det, at systemiske steroider administreres mindst 4 timer før ekstubation. En gentagen manchet lækage test før ekstubation er ikke påkrævet. | patienter med PES har øget risiko for reintubation, som i sig selv er forbundet med øget sygelighed og dødelighed. Det er vigtigt at identificere disse patienter, så de kan behandles inden ekstubation. På den anden side er manchetlækagetesten forbundet med et betydeligt antal falske negativer (dvs.mislykkes test på grund af manglende lækage, men har ikke PES), hvilket unødigt kan forsinke ekstubation. Testen bør reserveres til patienter med høj risiko for PES og ikke udføres på alle patienter. |
| profylaktisk NIV efter ekstubation | til patienter, der er ventileret i > 24 timer, og som passerer en SBT og har høj risiko for ekstubationssvigt (f.eks. patient med hypercarbia, KOL, CHF eller andre komorbiditeter), anvende forebyggende NIV efter ekstubation. Det anbefales at anvende NIV umiddelbart efter ekstubation for at realisere resultatfordele. | patienter, der tilfredsstillende tolererer en SBT og kræver reintubation efter ekstubation, har øget risiko for komplikationer, herunder øget dødelighed. Anvendelse af forebyggende NIV hos disse højrisikopatienter, især i KOL, er forbundet med en 14% relativ stigning i ekstubationssucces og en relativ reduktion i ICU-dødelighed på 63%. |
Leder du efter mere?
tjek Den mekaniske Ventilation: frigørelse og langvarig netudsendelse.
patienter, der kræver mekanisk ventilation i længere tid, kan kræve unikke strategier for effektiv ventilation og optimalt frigørelse fra den mekaniske ventilator. Programlederen vil definere nøglebegreber relateret til langvarig mekanisk ventilation og frigørelse fra mekanisk ventilation samt diskutere effektive fravænningsteknikker og strategier til effektiv patientpleje. Denne hjemmeside er godkendt til 1.0 CRCE.
sponsoreret af et ubegrænset uddannelsesbevis fra Medtronic.
e-mail [email protected] med spørgsmål eller kommentarer vil vi meget gerne høre fra dig.
hun er kommunikationschef for AARC, hvor hun udvikler strategisk indhold til foreningen og respiratoriske terapeuter overalt. Slut med hende om public relations og historier på kvidre eller LinkedIn. Når hun ikke arbejder, kan du finde hendes podcasting med sin mand, udforske nye vandrestier, fotografere og tilbringe tid sammen med sin familie.