Discoid menisk er en medfødt variant af knæleddet, der involverer morfologisk og strukturel deformation med potentiel menisk ustabilitet. Discoid menisk blev først rapporteret i 1889 af Young efter kadaver dissektion. Discoid lateral meniskus (DLM) observeres almindeligvis med en omtrentlig forekomst fra 0.4% til 17%, mens discoid medial meniskus sjældent opdages med en forekomst på 0,06% til 0,3%. Der er rapporteret om en højere prævalens i de asiatiske populationer (10-15%) end i de vestlige populationer (3-5%) . Bilateral involvering observeres hos 15-25% af patienterne med DLM . Imidlertid, Ahn et al. undersøgte magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) gennemgang af de kontralaterale knæ hos patienter med ensidig symptomatisk DLM, der gennemgik artroskopisk kirurgi og rapporterede, at 97% af patienterne havde en komplet eller ufuldstændig DLM, skønt studiepopulationen var begrænset til unge Asiatiske mandlige patienter. Det er således vanskeligt at bekræfte den sande forekomst af DLM på grund af det store antal asymptomatiske tilfælde og begrænsningerne i diagnostisk nøjagtighed.
DLM er sårbar over for rive på grund af dets morfologiske og strukturelle egenskaber, hvilket fører til manifestation af symptomer, såsom smerte, snapping eller begrænset forlængelse, som ofte udvikler sig som reaktion på perifer frigørelse . Den nuværende foretrukne behandling for symptomatiske patienter med DLM er menisk omformning med eller uden menisk reparation snarere end total eller subtotal meniskektomi, fordi sidstnævnte fører til forringelse af det laterale rum . En grundig forståelse af DLM er nødvendig for en vellykket behandling, og præoperativ planlægning ved hjælp af MR er afgørende for kirurger . Således opsummerer denne gennemgang den aktuelle viden om anatomi, klassifikationer, kliniske træk, billeddannelsesundersøgelser og behandling af DLM; vi kommenterer også vores foretrukne behandlingsstrategi.
anatomi
den normale menisk dannes i den 8 .uge og opnår moden anatomisk morfologi i den 14. uge af fosterudvikling. Smillie postulerede, at en discoid form kan udvikle sig på grund af manglende absorption af den indre del af menisci i det udviklende embryo. Imidlertid blev hans teori afvist, fordi discoidmorfologien ikke er blevet påvist i humane eller animalske embryoner, og kun normal udvikling af menisci blev observeret . Den discoid menisk kan være en medfødt anomali; denne teori understøttes af rapporter om forekomsten af discoid meniskus hos tvillinger og af undersøgelser, der rapporterer om familiær arv af varianten . Hele menisken har vaskulær forsyning ved fødslen, mens den centrale tredjedel af menisken bliver avaskulær ved 10 år, når den vaskulære forsyning aftager under modning .
den normale laterale menisk er cirkulær i form med en gennemsnitlig tykkelse på 4,5 mm og bredde på 11 mm og dækker næsten 70% af det laterale tibiale plateau . Den laterale menisk viser større udflugt end den mediale meniskus med hensyn til bevægelsesområdet, fordi den er diskontinuerligt fastgjort til ledkapslen . Ved den posterolaterale fastgørelse af den laterale meniskus forbinder popliteomenisk fascikler, specifikt posterosuperior og anteroinferior fascikler, det bageste horn af den laterale meniskus til popliteal senen og danner popliteal hiatus i stedet for det meniskokapsulære væv. Den bageste del af den laterale menisk er fastgjort relativt fast; disse vedhæftninger forstærkes af anterior (Humphrey) og posterior (vri) meniscfemorale ledbånd, der løber henholdsvis anterior og posterior til det bageste korsbånd.
morfologisk har DLM øget tykkelse, forstørret overflade og nedsat perifer vaskularitet sammenlignet med den normale laterale meniskus . Med hensyn til ultrastrukturen af DLM observeres et heterogent og uorganiseret perifert netværk af kollagen et nedsat antal kollagenfibre . På grund af de morfologiske og ultrastrukturelle abnormiteter er DLM tilbøjelig til at rive . Nylige sagsrapporter har beskrevet regenerering efter menisk omformning af DLM, hvilket antyder, at DLM kan deformeres for at kompensere for ustabilitet eller strukturelle abnormiteter .
klassifikation
først foreslog klassificeringen for DLM i 1969 baseret på det artroskopiske udseende. De klassificerede DLM som komplet, ufuldstændig og DLM i henhold til graden af dækning af det laterale tibiale plateau og tilstedeværelsen af normal bageste fastgørelse. Komplet DLM (type i) henviser til en blokformet menisk, der dækker hele tibialplatået med normal bageste fastgørelse. Ufuldstændig DLM (type II) henviser til en semilunarformet menisk, der dækker op til 80% af tibialplatået med normal bageste fastgørelse. DLM (type III) er mere normalt formet, men er ustabil sammenlignet med den normale menisk, fordi den mangler de sædvanlige bageste vedhæftede filer (koronar ligament eller popliteomenisk fascikler) og kun har det bageste meniscfemorale ligament (vri-ligament). Det postuleres, at hypermobilitet ved det bageste horn i DLM-typen kan inducere “snapping knee syndrome”, når knæet er i udstrakt position . Imidlertid, flere undersøgelser har rapporteret, at DLM-typen ikke blev identificeret i deres tilfælde kohorter, og Ahn et al. DLM kan udvikle sig på grund af ustabilitet på grund af perifer løsrivelse. Kontroversen om den faktiske tilstedeværelse eller etiologi (traumatisk eller iboende) af DLM-typen er stadig. Selvom klassificeringen er den mest anvendte klassifikation, forbliver den faktiske anvendelighed af dette klassifikationssystem til kirurgisk beslutningstagning eller planlægning noget tvivlsom.
i 2004, Klingele et al. beskrevet en ny klassifikation, der fokuserede på perifer fælgstabilitet, og DLM blev klassificeret i henhold til morfologi, perifer fælgstabilitet og tilstedeværelse eller fravær af menisk tårer baseret på de artroskopiske fund.
Ahn et al. foreslået en MR – baseret klassificering, hvor DLM blev klassificeret i fire kategorier (intet skift, anterocentral skift, posterocentral skift og central skift) baseret på begrebet “menisk skift” fra perifer frigørelse af DLM. De rapporterede, at menisk skift var forbundet med perifere langsgående tårer, der udviklede sig anteriorly eller posteriorly, hvilket potentielt resulterede i et revet menisk fragment, der skiftede frit. De korrelerede også de fire kategorier I MR-scanninger med tåresteder i de artroskopiske fund og demonstrerede, at anterocentrale, posterocentrale og centrale DLM-skift var korreleret med de langsgående tårer i den meniskokapsulære knudepunkt mellem henholdsvis det forreste horn og det bageste horn og det posterolaterale hjørnetab (Fig. 1). MRI-klassifikationen giver komplementære og nyttige oplysninger til kirurger til passende kirurgisk planlægning og beslutningstagning.
magnetisk resonansbilleddannelse klassificering af discoid lateral meniskus (DLM) baseret på perifer frigørelse. et intet Skift, b anterocentral forskydning svarende til en langsgående tåre i det bageste horn, c posterocentral forskydning svarende til en langsgående tåre i det forreste horn, og d central forskydning svarende til posterolateralt hjørnetab
kliniske træk
en stabil DLM påvises tilfældigt hos patienter med asymptomatiske eller subtile kliniske præsentationer, såsom klik . Da patienter med en stabil DLM kan blive symptomatiske ved snigende begyndelse, fordi DLM er modtagelig for rivning, er omhyggelig seriel undersøgelse nødvendig . En ustabil DLM er forbundet med klassiske symptomer på snapping eller popping med smerte, effusion, vige eller låsning. Ved fysisk undersøgelse kan patienten udvise effusion, mangel på terminal forlængelse, anterolateral udbulning ved fuld bøjning, en positiv McMurray-test eller ømhed i ledlinjen. Børn yngre end omkring 10 år har en tendens til at have spontan intermitterende snapping og manglende evne til at opnå fuld forlængelse, mens voksne kan have smerter og mekaniske symptomer . Hos patienter med mistanke om DLM er undersøgelse og seriel opfølgning af det kontralaterale knæ vigtigt på grund af den højere bilaterale forekomst . En nylig undersøgelse viste, at patienter med en DLM-tåre har en risiko for udvikling af en lignende tilstand i det kontralaterale knæ . Den samlede følsomhed ved klinisk undersøgelse for DLM-diagnose varierer fra 29% Til 93% afhængigt af undersøgerens erfaring og viden; således er yderligere billeddannelsesundersøgelser nødvendige .
billeddannelsesundersøgelser
almindelig radiografi
patienter med dlm viser ofte normale almindelige radiografifund, men kan også vise subtile indirekte tegn; således betragtes radiologi som en supplerende modalitet til diagnose af DLM. De indirekte tegn på DLM inkluderer udvidelse af det laterale ledrum, kvadrering af den laterale femorale kondyl, cupping af det laterale tibiale plateau, lateral tibial eminence hypoplasia, forhøjelse af det fibulære hoved og kondylært afskæringstegn . Nylige undersøgelser viste, at det kondylære afskæringsskilt på tunnelvisning radiografi har en høj specificitet, hvilket indikerer dets diagnostiske værktøj til komplet DLM hos børn og unge . Derudover Kim et al. rapporterede en signifikant sammenhæng mellem menisk tåre i det kontralaterale knæ og tilstedeværelsen af et eller flere end to indirekte tegn på almindelige røntgenbilleder.
MR
MR er et vigtigt diagnostisk værktøj supplement til de kliniske træk ved DLM og en nyttig modalitet til diagnosticering af DLM og til vurdering af den perifere frigørelse i DLM. Samato et al. foreslåede kriterier inklusive et forhold mellem den minimale menisk bredde og den maksimale tibialbredde på koronalplanet på mere end 20% og et forhold mellem summen af bredden af begge laterale horn og meniskdiameteren på sagittalplanet på mere end 75% til nøjagtig diagnosticering af en DLM på Mr. En minimal bredde på > 15 mm på koronalplanet og tre eller flere 5 mm tykke på hinanden følgende sagittale skiver, der viser kontinuitet mellem de forreste og bageste horn i den laterale meniskus, er også suggestive diagnostiske kriterier for tilstedeværelsen af en DLM .
MR kan også give information om menisk stof, menisk tåre og tilstedeværelsen af ledsagende osteochondritis dissecans. MR-fund såsom signalændring af intra-menisk stof og paramenisk ødem er blevet beskrevet som et indirekte tegn på menisk tåre hos patienter med symptomatisk dlm . Menisk deformation, såsom unormal indfoldning eller buckling og menisk forskydning, er værdifulde indikatorer for den perifere frigørelse af DLM . I denne henseende Ahn et al. foreslået MR-klassificering af DLM til tilvejebringelse af information til kirurgisk planlægning med hensyn til retningen af menisk forskydning baseret på perifer frigørelse af DLM i tilfælde af menisk reparation. Horisontale tårer observeres almindeligvis i DLM ikke kun hos ældre patienter, men også hos børn på grund af DLM ‘ s karakteristiske skrøbelige struktur; tilstedeværelsen af vandrette tårer vedrører, da behandlerne kan strække sig til periferien . Det er imidlertid vanskeligt at bekræfte ustabiliteten af DLM på MR på grund af de dynamiske egenskaber ved DLM med perifer frigørelse og ufuldstændig DLM, der efterligner en normal menisk. MR bør således ikke betragtes som markant overlegen til diagnosen DLM sammenlignet med klinisk undersøgelse, især i lyset af de signifikante forskelle i følsomheden til påvisning af DLM mellem de to metoder (MR, 39,8%; klinisk undersøgelse, 88,9%) . Disse modaliteter bør anvendes samtidigt til at hjælpe beslutningstagning vedrørende behandling af patienter med DLM.
artroskopi
artroskopi kan være nødvendig for at bekræfte diagnosen DLM hos symptomatiske patienter med perifer frigørelse eller ustabilitet, selvom tårer og DLM ikke er synlige i MR-scanninger.
behandling
beslutningstagning
princippet om behandling for patienter med DLM er simpelt; asymptomatiske patienter med tilfældigt påvist DLM kræver ikke-operativ behandling med periodisk opfølgning, mens symptomatiske patienter med DLM muligvis har brug for operativ behandling, såsom artroskopisk delvis meniskektomi med eller uden menisk reparation og subtotal eller total meniskektomi. Subtile symptomer, såsom snapping forbliver under debat, om de skal rettes med det samme eller vente på, at der udvikles betydelige symptomer . Tidligere gennemgangsartikler om DLM indikerede, at knækkende knæ uden andre symptomer kunne vente, indtil tilstanden bliver signifikant symptomatisk, fordi knæet kan have tilpasset sig DLM-anatomien . Vi mener dog, at den kirurgiske indikation skal afhænge af alderen hos patienterne med DLM. Børn med mekaniske symptomer, såsom at snappe og klikke, er ofte til stede med en komplet DLM, som er tilbøjelig til at rive. Således er omhyggelig og grundig evaluering nødvendig, fordi en DLM med perifere tårer ofte opdages under artroskopi hos pædiatriske patienter med komplet DLM, der kun præsenterer med snapping. I mellemtiden har ældre patienter, der præsenterer let klik eller snapper uden smerter eller låsesymptomer, normalt en ufuldstændig dlm; således kræves tæt opfølgning snarere end operation, fordi de har tilpasset sig knæet med en DLM. Men hvis nogen patienter oplever smerte eller låsesymptomer, er kirurgisk indgreb berettiget (Fig. 2).
behandlingsalgoritme til patienter med discoid lateral menisk på vores forfatters institution
kirurgisk behandling
Total meniskektomi er historisk blevet betragtet som den valgte behandling for symptomatisk DLM for at undgå risikoen for iboende anomali i det resterende meniskvæv . Undersøgelser har imidlertid rapporteret, at resektion af menisken resulterer i en høj risiko for slidgigt i lateralt rum og dårlige kliniske resultater . I betragtning af arten af menisk funktion bør målet med behandlingsplanlægning være at bevare meniskvævet så godt som muligt.
delvis meniskektomi, kaldet menisk omformning, meniskoplastik eller saucerisering, foretrækkes i øjeblikket som den valgte behandling for patienter med symptomatisk stabil dlm . Denne teknik sigter mod at sikre, at DLM har en normal størrelse og form for at give tilstrækkelig meniskfunktion uden at rive igen. Bredden af den resterende perifere kant af DLM er et vigtigt spørgsmål under delvis meniskektomi; undersøgelser har anbefalet forskellige retningslinjer, hvilket tyder på 4-5 mm og 6-8 mm som den passende bredde . Der er bekymring for, at impingement eller re-tårer kan udvikle sig i det resterende meniskvæv . Omvendt, Yamasaki et al. fandt, at en resterende perifer kant, der måler mindre end 5 mm i bredden, førte til degenerative ændringer. Desuden Kinugasa et al. rapporterede, at DLM-reparation uden delvis meniskektomi viste gode kliniske resultater uden gentagelse ved 2-årig opfølgning. Der er således ingen klar konsensus om omfanget af perifer fælgbevarelse og hvilken anatomisk reference der skal overvejes under artroskopisk delvis meniskektomi. For nylig, Kim et al. foreslået, at midtkroppen af den mediale menisk bør betragtes som referencepunktet for den resterende perifere kant i delvis meniskektomi for patienter med komplet DLM; dette er identisk med vores praksis med hensyn til referencen (Fig. 3). Delvis meniskektomi kan udføres via et stykke eller stykkevis teknikker . Ud over de artroskopiske instrumenter er iris-saksen nyttige til resektion og trimning af de forreste og midterste dele af DLM (Fig. 3) .
ved udførelse af delvis meniskektomi til menisk omformning for patienter med discoid lateral meniskus (DLM) betragtes midtkroppen af den mediale meniskus som referencen for den resterende perifere kant af DLM (a). Ud over de artroskopiske instrumenter er iris saks nyttige til resektion og trimning af de forreste og midterste dele af DLM (b, c)
menisk reparation er nødvendig hos patienter med ustabil DLM på grund af perifer frigørelse under artroskopi; reparationen er imidlertid kirurgisk krævende, især når kirurger uventet står over for perifer frigørelse. Således er kirurgisk planlægning og forberedelse afgørende ved behandling af patienter med DLM; klassificeringen foreslået af Ahn et al. giver nyttige oplysninger til kirurger til forudsigelse af den perifere frigørelse af DLM på Mr. Vores foretrukne tekniske perler, der er baseret på den klassificering, der er foreslået af Ahn et al., er som følger : vores foretrukne princip for DLM-reparation er (1) reduktion først, (2) omformning af DLM med henvisning til midterkroppen i den mediale menisk og endelig (3) reparation. Lejlighedsvis forvrænges menisk morfologi på grund af menisk forskydning; således anvendes 1-sting suturer til reduktion i tilfælde med posterocentral eller central forskydning før delvis meniskektomi. Når det posterolaterale hjørnetab af DLM er betydeligt, og reduktion med en sonde er umulig, betragtes subtotal meniskektomi modvilligt. Når den delvise meniskektomi er afsluttet, udføres suturreparationen af den perifere tåre. En posterolateral portal bruges i tilfælde, der kræver posterior hornundersøgelse eller reparation. 0 absorberbare suturer (Ethicon, Somerville, NJ) med et stinginterval på cirka 3-4 mm. Suturteknikker bestemmes ud fra placeringen og omfanget af perifer tåre i betragtning af tilgængelighed og handiness. For at reparere tårer i det forreste horn til midterkroppen udføres en modificeret udvendig suturteknik ved hjælp af en suturkrog (Linvatec, Largo, FL) med en spinalnål forudindlæst med No. 0 Makson (Covidien, Mansfield, MA, USA) for at trække suturerne ud (Fig. 4) . For at reparere tårer i midterkroppen til det posterolaterale hjørne udføres en modificeret indvendig suturteknik ved hjælp af en områdespecifik kanyle og dobbeltarmsnåle . For at reparere tårer i det posterolaterale hjørne til det bageste horn udføres en modificeret all-inside suturteknik ved hjælp af en suturkrog via en posterolateral portal (Fig. 5) . Menisk reparation selv i det mest bageste område og poplitealområdet kan opnås med den modificerede all-inside suturteknik ved hjælp af den posterolaterale portal. Postoperativt, krykker blev brugt til ikke-vægtbærende i 4 uger og delvis vægtbærende i yderligere 4 uger. Også bevægelsesområdet steg gradvist 2 dage efter operationen med en bøjle og nåede 120 kg knæbøjning med 8 uger. Løb var tilladt 3 måneder efter operationen, og knæling blev undgået i 6 måneder. 5-6 måneder efter operationen var tilbagevenden til sport tilladt, når genopretning af styrke og neuromuskulær koordination blev bekræftet, selvom vi forsigtigt anbefaler ikke at udføre sportsaktivitet med stor effekt i betragtning af den høje risiko for re-tåre og undgåelse af tåre i det asymptomatiske kontralaterale knæ med DLM.
artroskopisk visning optaget under behandlingen af posterocentral shift type komplet discoid lateral menisk (DLM) på venstre knæ af en 10-årig pige. Den revne komplette DLM skiftede til posterocentralt under knæbøjning på grund af en langsgående tåre af det forreste horn (A, b først blev reduktion udført, hvor suturer blev anbragt ved hjælp af den modificerede udvendige teknik (c, d); delvis meniscektomi af DLM blev derefter udført med henvisning til midterkroppen af den mediale menisk, efterfulgt af menisk reparation ved hjælp af en modificeret udvendig teknik med fem sting (e)
artroskopisk visning registreret under behandling af anterocentral shift type komplet discoid lateral menisk (DLM) på højre knæ af en 12-årig pige. Reduktion af den revne DLM var mulig med en artroskopisk probe (a, b). Delvis meniskektomi blev udført med midterkroppen af den mediale meniskus som referencepunkt (c). Da den langsgående tåre i det bageste horn fører til ustabilitet (d, e), menisk reparation ved hjælp af en modificeret all-inside teknik med en suturkrog blev udført for at opnå stabilisering (e-h)
menisk allografttransplantation kan betragtes som en behandlingsmulighed hos symptomatisk patient efter subtotal eller total meniskektomi af DLM, og nogle forfattere har beskrevet gode kliniske resultater ; imidlertid er der behov for langsigtede undersøgelser for at fastslå resultaternes holdbarhed.
kliniske resultater
undersøgelser har rapporteret gunstige kliniske resultater efter både delvis og subtotal meniskektomi hos patienter med DLM under kort-, mellem-og langvarig opfølgning; dog er degenerative ændringer blevet bemærket i subtotal meniskektomi . Således er der for nylig rapporteret om flere systematiske anmeldelser af DLM-behandling . Lee et al. udført en systematisk gennemgang af de langsigtede kirurgiske resultater af DLM i 2017, herunder 11 undersøgelser, der involverede 422 DLM-tilfælde. De samlede undersøgelser i den systematiske gennemgang omfattede artroskopisk delvis meniskektomi med / uden menisk reparation, subtotal meniskektomi og total meniskektomi med mindst 5,5 års opfølgning. Gode kliniske resultater blev vist i de fleste af de inkluderede studier med mild ledrumsindsnævring i det laterale rum uden moderate eller alvorlige ændringer . I 2017, Smuin et al. udført en systematisk gennemgang af delvis versus total meniskektomi af symptomatisk DLM under den korte og langsigtede opfølgning. Postoperative kliniske resultater blev analyseret ved brug af Ikeuchi-klassificeringssystemet og klassificeret som fremragende (fuld bevægelsesområde, ingen knæ snapper og ingen smerter), god (sjælden smerte med anstrengelse og fuld bevægelsesområde), retfærdig (let smerte, knæ snapper på bevægelse og fuld bevægelsesområde) eller dårlig (konstant smerte og/eller tilbagevendende låsning af knæ). De fire undersøgelser omfattede kvantitativ syntese af de kortsigtede resultater (opfølgning < 4 år) viste, at 221 af 293 knæ (75.3%) viste fremragende Ikeuchi-resultater i den partielle meniskektomigruppe, svarende til dem i den samlede meniskektomigruppe (49 af 65 knæ, 75,4%) . Fem undersøgelser inkluderet for at vurdere langsigtede resultater (opfølgning af karrus 4 år) viste imidlertid, at 277 af 517 knæ (53,6%) i den partielle meniskektomigruppe viste fremragende Ikeuchi-resultater, som adskiller sig markant fra den samlede meniskektomigruppe (70 af 183 knæ, 38,2%) (P < .001) . Lee et al. udført en systematisk gennemgang og metaanalyse af de kliniske og radiografiske resultater af delvis versus total meniskektomi hos patienter med symptomatisk dlm. De omfattede otte undersøgelser og fandt signifikant højere andele af tilfælde med normal bruskstatus eller mildt kondral slid (grad 0 eller 1 i Tapper-og Hoover-klassifikationen) til delvis meniskektomi end for total meniskektomi (228 af 261 vs. 94 af 169 , odds ratio 9,08; P < .001) . De kliniske resultater var imidlertid ens mellem de to grupper . Baseret på de kliniske og radiografiske resultater af nylige systematiske anmeldelser, bør delvis meniskektomi være den første behandlingsmulighed hos patienter med symptomatisk dlm.
prognostiske faktorer
en nylig systematisk gennemgang rapporterede, at ældre alder ved operation, længere opfølgningsperiode og subtotal eller total meniskektomi var risikofaktorer for degenerativ ændring efter kirurgisk behandling af DLM . En anden nylig gennemgangsartikel om DLM rapporterede, at yngre patienter var mere tilbøjelige til at opnå tilfredsstillende kliniske resultater, og at, sammenlignet med delvis meniskektomi, subtotal eller total meniskektomi førte til øget kontakttryk på brusk, hvilket resulterede i degenerative ændringer . Derudover har korrelations-og logistisk regressionsanalyse identificeret følgende prognostiske faktorer: (1) re-tear er forbundet med yngre alder og åben vækstplade ; (2) højere Lysholm knæscore er relateret til kortere varighed af symptomer før operation og større varusjustering samt alder < 10 år; (3) degenerative ændringer i det laterale rum er forbundet med ældre alder , højt kropsmasseindeks (BMI, 30 kg/m2) , subtotal meniskektomi (vs. delvis meniskektomi med eller uden reparation) og andre menisk tåre typer (vs. vandret tåre); (4) præoperativ menisk forskydning er en risikofaktor for nedsat resterende menisk bredde , hvilket repræsenterer en potentiel risiko for degenerative ændringer i (tabel 1).