El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y los trastornos por tic a menudo ocurren simultáneamente. También surgen a menudo durante la infancia. Son comunes, pero los pediatras generales que informan de su competencia en el manejo clínico de los pacientes con TDAH a veces se confunden por la persistente controversia sobre el manejo clínico apropiado cuando estos pacientes también tienen, o desarrollan más tarde, tics. La preocupación particular a menudo surge de la aprensión de que el uso de medicamentos estimulantes en el tratamiento del TDAH causará o exacerbará los tics. En consecuencia, es posible que estos niños no reciban un tratamiento adecuado, lo que pone en peligro los resultados sociales y académicos óptimos.
TDAH y tics: Relaciones clínicas
Jacob es un niño de 8 años con un tipo combinado de TDAH diagnosticado hace un año por su proveedor de atención primaria. Desde entonces, los padres de Jacob han optado por» esperar y ver » antes de comenzar cualquier tratamiento con medicamentos. A partir de hace 1 mes, Jacob comenzó a parpadear con frecuencia.
Los trastornos por tic afectan a hasta el 20% de todos los niños en algún momento.1 Para la mayoría de estos niños, los tics son leves en gravedad y simples en complejidad (por ejemplo, aislados en grupos musculares o regiones del cuerpo y parecen no imitar movimientos con propósito o lenguaje hablado). Los tics a menudo pasan desapercibidos y se resuelven dentro de un año de su aparición.
Por el contrario, los trastornos crónicos de tic, incluidos el trastorno crónico de tic motor o vocal y el trastorno de Tourette (trastorno crónico de tic motor y vocal, también conocido como síndrome de Tourette), duran más de un año2 y son menos comunes, afectando a aproximadamente el 1% de todos los niños.3
Los trastornos crónicos de tic suelen persistir más allá de la primera década y, a menudo,hasta la edad adulta, alcanzando habitualmente la gravedad clínica máxima cuando el paciente tiene entre 10 y 12 años4, con síntomas que aumentan y disminuyen de forma natural con el tiempo. Los tics crónicos suelen ser simples, pero también pueden ser complejos (Tabla 1).2 Todos los tics son estereotipados para el paciente, lo que significa que la persona afectada realiza los tics una y otra vez de manera repetida y similar.
El TDA / H y los tics comúnmente ocurren simultáneamente
Los niños con TDA / H son incluso más propensos que los niños no afectados a tener tics, y hasta el 20% de los niños diagnosticados con TDA / H desarrollarán un trastorno de tics crónico.5 Por el contrario, la mitad o más de los niños diagnosticados con el trastorno de Tourette también tienen TDAH.6 Los signos de TDAH suelen aparecer antes de la aparición de los tics.
Aunque las características diagnósticas respectivas de los trastornos del TDA / H y los tic difieren, hay algunos fenómenos importantes que se superponen y que pueden ayudar a explicar su frecuente co-ocurrencia y guiar el manejo. Más específicamente, las acciones impulsivas en el TDAH (comportamientos repentinos, no planificados y no filtrados, a menudo provocados por un sentido de urgencia) y los tics (movimientos o ruidos estereotipados repentinos, generalmente provocados por sensaciones de advertencia desagradables) pueden sugerir una «desinhibición» o liberación de circuitos neuronales de patrones de comportamiento no deseados vinculados a la emoción, la sensación, el movimiento y la cognición.
El modelo fisiológico de desinhibición se centra en gran medida en la disfunción de los sistemas de neurotransmisores monoamínicos en las comunicaciones entre los ganglios basales, las regiones frontales y de la corteza, y el tálamo.7 El mecanismo no se ha caracterizado por completo, pero las investigaciones epidemiológicas, fisiopatológicas y genéticas en curso apoyan la relación entre el TDAH y los tics, así como otros trastornos de desinhibición relacionados con el desarrollo neurológico, incluidas las obsesiones y compulsiones, la ansiedad y los ataques de «rabia».7-9
Afecciones asociadas con TDAH y tics simultáneos
Henry es un niño de 11 años diagnosticado con TDAH y trastorno de Tourette cuyos síntomas de TDAH se tratan con metilfenidato y apoyo para el manejo del comportamiento. Henry se ha desempeñado bien académica y socialmente, pero durante las últimas 2 semanas, se niega a ir a la escuela. Su madre afirma que Henry parece inusualmente inquieto y se ha visto atrapado en rituales peculiares, incluyendo «contar y verificar todo» una y otra vez.
Tanto el TDAH como los tics ponen a los niños, adolescentes y adultos afectados en riesgo de presentar desafíos psicosociales y de desarrollo neurológico.10 Sin embargo, en la mayoría de los casos, las personas con TDA / H y tics concomitantes tienen un mayor deterioro funcional y de la calidad de vida que las que solo tienen trastornos de tics.11 Por lo tanto, los médicos deben estar atentos a este desafío mayor e incluir un enfoque en el TDAH al considerar la evaluación y el manejo.
Los niños con TDAH y trastorno de Tourette simultáneos muestran una adaptación social más pobre y son más propensos a ser intimidados que aquellos que tienen el trastorno de Tourette solos y tienen impedimentos cognitivos y otros trastornos neuropsiquiátricos.12-15 de Doble afectados los niños son más propensos que los niños con trastorno de la Tourette solo a tener ansiedad y depresión y a mostrar mayor conductas desadaptativas, incluyendo la agresión y la delincuencia.9,16,17 En la adolescencia y en la adultez, los comportamientos y trastornos internalizantes como la depresión, la ansiedad y el aislamiento social predominan sobre los comportamientos externalizantes, y las obsesiones y los comportamientos compulsivos a menudo surgen o se intensifican en ambos grupos.18,19
Además, los adultos con TDAH y trastorno de Tourette simultáneos son más propensos que aquellos con trastorno de Tourette solos a comportamientos inadaptados.18 Por lo tanto, debido a que existen desafíos significativos cuando el TDA / H co-ocurre con los tics, los médicos deben considerar todas las vías potencialmente útiles; 1 tal vía es la medicación estimulante.
Uso de estimulantes en TDA / H y tics concomitantes
Samantha es una niña de 6 años diagnosticada el mes pasado con TDA / H, y poco después se inició un ensayo de dosis baja de metilfenidato de acción corta. A los pocos días, su madre y su maestra de jardín de infantes notaron que Samantha asintió con la cabeza repetidamente en momentos irregulares. La madre de Samantha ha oído de un vecino que el metilfenidato causa tics.
Preocupación histórica
Las familias de niños con TDAH y trastornos de tic simultáneos pueden tener preguntas o fuertes preocupaciones sobre los medicamentos psicotrópicos y sobre los medicamentos estimulantes en particular. La impresión popular laica y profesional de que los estimulantes causan o exacerban los tics es en su mayoría falsa, y el contexto histórico junto con el reconocimiento de algunos principios fisiológicos arrojan luz sobre la base de este malentendido.
Se cree que los estimulantes actúan de manera beneficiosa en el tratamiento del TDAH, en gran parte al aumentar la actividad de dopamina, mientras que se cree que la transmisión excesiva de esta monoamina causa o contribuye a los tics. Actualmente, los tratamientos medicamentosos más eficaces para reducir los tics funcionan reduciendo la neurotransmisión de la monoamina dopamina.5 Varios informes de casos no controlados y series de casos en la década de 1960 a principios de la década de 1980, generalmente basados en revisiones retrospectivas de gráficos, notaron asociaciones del uso de medicamentos estimulantes y el posterior inicio o exacerbación de tic.5,12 En última instancia, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) requirió que los insertos del paquete contraindicaran el uso de metilfenidato en pacientes con trastornos de tic preexistentes o que tengan antecedentes familiares de trastorno de Tourette, y para el uso de anfetaminas, se proporciona una advertencia/precaución.20
Es poco probable que los estimulantes causen o exacerben los tics
A partir de la década de 1980, una serie de estudios prospectivos que se adhieren a un diseño científico estándar riguroso y bien controlado examinaron este problema. A pesar de las suposiciones convencionales y generalmente no cuestionadas de una asociación estimulante-tic, los resultados de estos estudios casi universalmente fallaron en encontrar una asociación confiable.21 Estos sorprendentes hallazgos marcaron el comienzo de nuestra comprensión contemporánea de que es muy poco probable que los estimulantes evoquen o exacerben los tics y ahora son una opción principal para controlar el TDAH en pacientes con trastornos de tics o predispuestos a ellos.
La evaluación del TDA / H en niños con tics concomitantes
Reunir información
La evaluación del TDA / H y los tics se guía por una cuidadosa atención a los antecedentes médicos, del neurodesarrollo y familiares; influencias psicosociales, como el estilo de crianza, el temperamento y el rendimiento académico; y la finalización de un examen físico, con mayor atención a los elementos neurológicos.
Se justifica un enfoque estándar para la evaluación, el diagnóstico y el manejo en todos los niños que se sospecha que tienen TDAH, independientemente de que estén presentes tics concomitantes. El paradigma de que el TDAH es un diagnóstico de exclusión es: Identificar cuidadosamente otras fuentes potenciales de falta de atención, impulsividad e hiperactividad que pueden imitar y/o exacerbar el TDAH, incluidas las obsesiones y compulsiones, las discapacidades de aprendizaje, la ansiedad, los trastornos del estado de ánimo o la somnolencia.22
Antecedentes de tics
Cualquier incertidumbre diagnóstica con respecto a los tics requiere una evaluación adecuada para aclararla. Muchos niños y casi todos los adolescentes con tics pueden identificar la presencia de una sensación premonitoria involuntaria, desagradable o que distrae, que es única para cada tipo de tic. Este fenómeno sensorial de alerta se experimenta como un impulso y es específico de los tics, a menudo comparado con una sensación de presión, tensión o picazón. La sensación se reduce o elimina, temporalmente, al cometer el tic semivoluntario. La conciencia de esta sensación es prácticamente patognomónica para los tics.
En el momento del inicio de los tics, no es posible predecir si los tics seguirán un curso breve (como es el caso de la mayoría de los niños que desarrollan tics) o, en su lugar, persistirán más de 1 año para convertirse en un trastorno de tics crónico. Otras incógnitas incluyen la complejidad anticipada, la interferencia o el número de posibles tipos de tic.
Es primordial prestar especial atención a los tics y a sus influencias percibidas en las características básicas de los comportamientos de TDAH. Tics menores variados frecuentes (parpadeo de ojos, encogimiento de hombros, empuje de brazos o tensión abdominal) o episodios de un solo tipo de tic pueden confundirse como nerviosismo o hiperactividad.23 Los intentos de un niño de suprimir los tics pueden exacerbar los síntomas del TDAH al aumentar la tensión emocional o distraer al niño.
Al considerar los tics en niños diagnosticados con TDAH, determine quién está planteando preocupaciones de comportamiento y delinee cuáles son sus preocupaciones. Las perspectivas de la importancia y la interferencia de los comportamientos de tic probablemente varían según las circunstancias sociales y las personas. Debido a que las representaciones en los medios de comunicación del trastorno de Tourette a menudo presentan solo ejemplos clínicos muy graves, poco halagadores o exagerados, a menudo es útil preguntar a las familias sobre su comprensión de los trastornos de tic para determinar cualquier idea errónea o preocupación específica.
Afecciones comórbidas
La mención especial del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y los trastornos de ansiedad relacionados es fundamental para comprender la complejidad clínica de los trastornos de tic en niños. Aunque los niños con TDA / H solo son susceptibles a los trastornos de ansiedad, aquellos que también tienen trastornos de tic crónicos concomitantes son mucho más susceptibles a tener TOC y también pueden ser más susceptibles al trastorno de ansiedad generalizada que aquellos que solo tienen TDA / H.16 Para complicar las cosas, aquellos que también tienen trastornos de ansiedad también tienen un mayor riesgo de depresión.
Los médicos deben estar al tanto de otras afecciones concurrentes frecuentes, como la agresión, el comportamiento de oposición,los trastornos del estado de animo, 22 discapacidades específicas de aprendizaje y trastornos del sueño, cada una de las cuales puede impartir una carga psicosocial y de comportamiento adicional y puede agravar o imitar los signos y síntomas del TDAH y requerir exámenes de detección, monitoreo y manejo apropiados.
Una vez que se ha completado una evaluación integral y se ha identificado una determinación inicial de las afecciones concurrentes con otras influencias, la prioridad en el manejo generalmente debe dirigirse al TDAH y, cuando esté presente, al TOC y otros trastornos de ansiedad, en lugar de a los tics. Los tratamientos eficaces de estas afecciones también pueden reducir secundariamente la gravedad del tic, porque la mejora en el enfoque y la atención mentales puede permitir una mejor participación social y reducir el estrés y la distracción o preocupación. En ese momento, la gravedad del tic se puede reevaluar.22 En raras excepciones, los niños cuyos tics causan interferencia intensa o dolor o que amenazan con autolesionarse requieren una intervención más inmediata dirigida a la reducción de los tics.
Controlar el TDA / H en niños con tics concomitantes
Enfoque en la familia, la educación y la comunidad
La identificación temprana de los tics en niños con TDA / H puede proporcionar la onza de prevención necesaria para compensar la confusión, vergüenza o culpa diagnóstica posterior en el comportamiento infantil. Al proporcionar información precisa, recursos y seguridad sobre los trastornos por tic a las familias y al anticipar y responder a las preguntas o temores de las familias, los médicos a menudo pueden controlar los tics con las familias al monitorear los síntomas a lo largo del tiempo sin intervención más específica.
Los tics crónicos de forma natural aumentan y disminuyen durante períodos de minutos, días, semanas y meses, y sus expresiones también están fuertemente influenciadas por el estrés psicosocial, la fatiga, los intentos prolongados de suprimir los tics y otras variables. Los estados de ansiedad, en particular, con frecuencia exacerban la gravedad de los tic. Aunque una evaluación integral inicial puede no revelar otras preocupaciones de comportamiento o desarrollo simultáneas, tales afecciones pueden evolucionar con el tiempo y deben monitorizarse y examinarse periódicamente.
Idealmente, un enfoque de gestión centrado en la familia provoca comunicación y comprensión prosocial entre sus miembros. Muchas afecciones del neurodesarrollo son altamente hereditarias, por lo que, por lo general, 1 o ambos padres o hermanos de los niños afectados también tienen problemas relacionados con el neurodesarrollo.18,24 Desarrollar estrategias de crianza positivas que tengan en cuenta la impaciencia, la ira, la culpa o los malentendidos que rodean al niño puede ser fundamental para un manejo efectivo.
El proveedor de atención primaria puede ayudar a educar a las familias con respecto a las adaptaciones legalmente disponibles para niños calificados con TDAH o trastorno de Tourette cuyas condiciones resultan en necesidades de educación especial (a través de la Ley de Educación para Personas con Discapacidades) o restringen la igualdad de acceso dentro de la escuela pública (a través de la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación).
Los proveedores pueden y deben alentar a las familias a que se comuniquen con los capítulos regionales de las agencias nacionales que invierten en apoyar a las familias y los proveedores de atención médica en sus esfuerzos compartidos para aprender sobre el TDAH y los trastornos por tic. En particular, la Asociación del Síndrome de Tourette (www.tsa-usa.org) y Niños y Adultos con Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (www.chadd.org) proporcionar información basada en pruebas sobre cuestiones de defensa propia, educación especial y atención médica (Cuadro 2).
Estimulantes
Un enfoque multimodal es óptimo en el tratamiento del TDAH, y cuando se indica la inclusión de medicamentos, los psicoestimulantes tienen la mejor eficacia comprobada a corto plazo.25 Aunque los datos son menos claros con respecto a qué medicamentos muestran superioridad cuando el TDA / H co-ocurre con los tics,21 los resultados de estudios bien diseñados controlados con placebo son claros de que es poco probable que los medicamentos estimulantes exacerben los tics o que evoquen tics entre los pacientes predispuestos.26
Las familias deben entender que si observan que la gravedad de los tic aumenta después de iniciar el tratamiento con estimulantes, podrían suspender el uso de medicamentos y considerar la reintroducción de estimulantes en un momento posterior o considerar medicamentos alternativos y otras estrategias de manejo.12
Debido a que los síntomas del TDAH suelen ser los más problemáticos, la prioridad a menudo comenzará con el manejo del TDAH.21 El metilfenidato se ha investigado más de cerca que las anfetaminas en el tratamiento del TDAH en pacientes con tics concurrentes, por lo que es razonable considerar primero el metilfenidato al elegir usar un medicamento estimulante en estos pacientes. Las ventajas de los medicamentos estimulantes incluyen su propiedad de acción rápida y su perfil superior en el tratamiento de las características principales del TDAH. Hay cierta evidencia, aunque limitada, de que los estimulantes pueden incluso mejorar modestamente la gravedad de los síntomas de tic y reducir los comportamientos de oposición, cuando tales comportamientos forman parte del perfil de síntomas.21
Como regla general, comience con una dosis baja de una preparación estimulante de acción corta. Este enfoque reduce los riesgos de efectos adversos, permite una interrupción más inmediata si es necesario y mejora el control de la titulación. Cambie a una preparación de acción prolongada si un estimulante resulta eficaz y tolerable. Si un estimulante resulta ineficaz y/o intolerable, considere un estimulante diferente (por ejemplo, anfetamina), una clase alternativa de medicamento o la adición de un agonista adrenérgico α2. Se debe tener cuidado en el uso de estimulantes en pacientes con trastornos de ansiedad concurrentes, ya que los estimulantes pueden exacerbar la ansiedad, lo que puede exacerbar secundariamente los tics.
Los médicos que recetan estimulantes están obligados a proporcionar a las familias una respuesta clara y razonable a la contraindicación de la FDA para el uso de estimulantes en pacientes predispuestos, así como a discutir todos los demás riesgos habituales relacionados con el uso de estimulantes (por ejemplo, insomnio inicial, supresión del apetito, malestar estomacal, dolor de cabeza, mareos). Si se prescriben medicamentos, se requiere un control cardiovascular de rutina, de crecimiento y otros controles habituales.
Medicación no estimulante
A veces, los tics plantean problemas iguales o más graves que los síntomas del TDAH, en particular si los tics son muy frecuentes, embarazosos o causan molestias o (en raras ocasiones) lesiones leves a sí mismos. Para estos pacientes afectados, los agonistas adrenérgicos α2 clonidina y guanfacina pueden ser los primeros agentes preferidos. Sus ventajas para los estimulantes en estos pacientes incluyen una reducción más probable de los tics de gravedad leve a moderada, así como una mejora de la hiperactividad y las tendencias impulsivas en el TDAH. Además, estos agentes pueden ayudar a reducir la dificultad con la iniciación del sueño que con frecuencia co-ocurre en estos niños.27
La adición de melatonina puede mejorar aún más el inicio del sueño. A diferencia de los estimulantes que surten efecto en cuestión de horas o días desde el inicio, los efectos beneficiosos de los agonistas adrenérgicos α2 generalmente tardan semanas antes de que se observe una mejoría. Las familias deben ser alertadas de esta latencia en efecto para ayudarles a mantener el cumplimiento y reducir la frustración.
También se puede considerar el uso combinado de un estimulante y un agonista adrenérgico α2, generalmente después de probar primero 1 o ambos agentes solos, para aumentar la probabilidad de efecto terapéutico. La combinación es generalmente bien tolerada.26 Una ventaja potencial adicional es que cuando estos agentes se usan juntos, sus respectivos efectos pueden ayudar a disminuir los efectos adversos de los demás en los estados de insomnio/sedación.5
Aunque la investigación de la atomoxetina es muy limitada en esta población, la evidencia disponible de buena calidad apoya la selección de atomoxetina para pacientes entre los cuales ni los estimulantes ni los agonistas adrenérgicos α2, solos o en combinación, resultan satisfactorios. Sus beneficios potenciales incluyen la mejora de los síntomas de TDAH y de los síntomas de tic, pero se necesita más investigación.28
La desipramina también se ha sometido a una investigación muy limitada para este propósito, pero se ha demostrado que es un posible beneficio en el tratamiento del TDAH y los tics.29 Sin embargo, debido a que el uso de desipramina presenta riesgo de un efecto cardíaco grave, incluida la muerte súbita, la desipramina no es un tratamiento de primera línea, y se indica consultar con un psiquiatra infantil y/o realizar un examen cardíaco completo antes de iniciar este medicamento (Figura; Tabla 3).5,30,31
Los puntos clave de tratamiento para recordar
Los trastornos concomitantes de TDAH y tic, incluido el trastorno de Tourette, son comunes. Ambas afecciones ponen a los niños afectados en riesgo de presentar desafíos en las funciones emocionales, conductuales, cognitivas y de salud, aunque el manejo eficaz del TDAH con mayor frecuencia exige una prioridad inicial. Las preocupaciones sobre la exacerbación de los tic por el uso de medicamentos estimulantes en pacientes con o con mayor riesgo de trastornos de tic han demostrado ser en gran medida infundadas.
El manejo óptimo del TDAH generalmente se basa en la inclusión de medicamentos psicotrópicos, con apoyo educativo y psicosocial, y entre las opciones de medicamentos, los estimulantes generalmente son bien tolerados y más efectivos. Se debe informar adecuadamente a las familias de la relación limitada que existe entre los medicamentos estimulantes y los tics y de que se garantizará un seguimiento continuo. Los pacientes con trastornos de tic crónicos también tienen un mayor riesgo de tener o desarrollar trastornos de ansiedad más adelante, incluido el TOC. Para estos pacientes, las opciones de medicamentos no estimulantes pueden dirigirse a los síntomas de ansiedad, TDAH y tics, como parte de un enfoque de manejo integral.
1. Kurlan R, McDermott MP, Deeley C, et al. Prevalencia de tics en escolares y asociación con la colocación en educación especial. Neurología. 2001;57(8):1383-1388.
2. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Revisión de Texto. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
3. Kraft JT, Dalsgaard S, Obel C, Thomsen PH, Henriksen TB, Scahill L. Prevalencia y correlatos clínicos de trastornos de tic en una muestra comunitaria de niños en edad escolar. Eur Psiquiatría Infantil Adolescente. 2012;21(1):5-13.
4. Bloch MH, Leckman JF. Evolución clínica del síndrome de Tourette. J Psychosom Res. 2009; 67 (6): 497-501.
5. Bloch MH, Panza KE, Landeros-Weisenberger A, Leckman JF. Metanálisis: tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en niños con trastornos de tic comórbidos. J Am Acad Psiquiatría Infantil Adolescente. 2009;48(9):884-893.
6. Freeman RD; Consorcio Internacional de Bases de Datos sobre el Síndrome de Tourette. Trastornos de tic y TDAH: respuestas de un conjunto de datos clínicos mundiales sobre el síndrome de Tourette. Eur Psiquiatría Infantil Adolescente. 2007; 16 (suppl 1): 15-23. Erratum en: Eur Psiquiatría Infantil Adolescente. 2007;16(8):536.
7. O’Rourke JA, Scharf JM, Platko J, et al. La asociación familiar del trastorno de Tourette y el TDAH: el impacto de los síntomas del TOC. Am J Med Genet B Neuropsiquiatra Genet. 2011; 156B (5): 553-560.
8. Stewart SE, Illmann C, Geller DA, Leckman JF, King R, Pauls DL. Un estudio familiar controlado del trastorno por déficit de atención e hiperactividad y el trastorno de Tourette. J Am Acad Psiquiatría Infantil Adolescente. 2006;45(11):1354-1362.
9. Rizzo R, Curatolo P, Gulisano M, Virzì M, Arpino C, Robertson MM. Desenredando los efectos del síndrome de Tourette y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en fenotipos cognitivos y conductuales. Cerebro Dev. 2007;29(7):413-420.
10. Conelea CA, Woods DW, Zinner SH, et al. Exploring the impact of chronic tic disorders on youth: results from the Tourette Syndrome Impact Survey (en inglés). Psiquiatría Infantil Hum Dev. 2011;42(2):219-242.
11. Eddy CM, Cavanna AE, Gulisano M, et al. Correlatos clínicos de la calidad de vida en el síndrome de Tourette. Desorden de Movimiento. 2011;26(4):735-738.
12. Erenberg G. The relationship between Tourette syndrome, attention deficit hyperactivity disorder, and stimulant medication: a critical review (en inglés). Semin Pediatr Neurolog. 2005;12(4):217-221.
13. Zinner SH, Conelea CA, Glew GM, Woods DW, Budman CL. Victimización por pares en jóvenes con síndrome de Tourette y otros trastornos crónicos de tic. Psiquiatría Infantil Hum Dev. 2012;43(1):124-136.
14. Debes N, Hjalgrim H, Skov L. La presencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el trastorno obsesivo compulsivo empeoran los problemas psicosociales y educativos en el síndrome de Tourette. J Neurol Infantil. 2010;25(2):171-181.
15. Sukhodolsky DG, Landeros-Weisenberger A, Scahill L, Leckman JF, Schultz RT. Funcionamiento neuropsicológico en niños con síndrome de Tourette con y sin trastorno de déficit de atención/hiperactividad. J Am Acad Psiquiatría Infantil Adolescente. 2010;49(11):1155-1164.
16. Schneider J, Gadow KD, Crowell JA, Sprafkin J. Ansiedad en niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad con y sin trastorno crónico de tic múltiple. J Niño Adolecente Psicofarmacol. 2009;19(6):737-748.
17. Cohen E, Sade M, Benarroch F, Pollak Y, Gross-Tsur V. Locus de control, estilo de crianza percibido y síntomas de ansiedad y depresión en niños con síndrome de Tourette. Eur Psiquiatría Infantil Adolescente. 2008;17(5):299-305.
18. Haddad AD, Umoh G, Bhatia V, Robertson MM. Adultos con síndrome de Tourette con y sin trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Acta Psychiatr Scand. 2009;120(4):299-307.
19. Roessner V, Becker A, Banaschewski T, Freeman RD, Rothenberger A; Consorcio Internacional de Bases de Datos del Síndrome de Tourette. Psicopatología del desarrollo de niños y adolescentes con síndrome de Tourette-impacto del TDAH. Eur Psiquiatría Infantil Adolescente. 2007; 16 (suppl 1): 24-35. Erratum en: Eur Psiquiatría Infantil Adolescente. 2007;16(8):536.
20. Referencia Médica de Escritorio. 67th ed. Montvale, NJ: PDR Network; 2012.
21. Pringsheim T, Steeves T. Tratamiento farmacológico para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños con trastornos de tic comórbidos. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (4):CD007990.
22. Mira C, Kepley HO, Walkup JT. Trastornos psiquiátricos concomitantes en niños y adolescentes con síndrome de Tourette. J Neurol Infantil. 2006;21(8):657-664.
23. Taylor E. Sueño y tics: problemas asociados con el TDAH. J Am Acad Psiquiatría Infantil Adolescente. 2009;48(9):877-878.
24. Mathews CA, Grados MA. Familiaridad con el síndrome de Tourette, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad: análisis de heredabilidad en una muestra grande de pares de sib. J Am Acad Psiquiatría Infantil Adolescente. 2011;50(1):46-54.
25. Van der Oord S, Prins PJ, Oosterlaan J, Emmelkamp PM. Eficacia del metilfenidato, tratamientos psicosociales y su combinación en niños en edad escolar con TDAH: un meta-análisis. Clin Psychol Rev. 2008; 28 (5): 783-800.
26. Grupo de Estudio del Síndrome de Tourette. Tratamiento del TDAH en niños con tics: un ensayo controlado aleatorio. Neurología. 2002;58(4):527-536.
27. Robertson MM. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tics y síndrome de Tourette: la relación y las implicaciones del tratamiento. Un comentario. Eur Psiquiatría Infantil Adolescente. 2006;15(1):1-11.
28. Spencer TJ, Sallee FR, Gilbert DL, et al. Tratamiento con atomoxetina del TDAH en niños con síndrome de Tourette comórbido. J Atten Disord. 2008;11(4):470-481.
29. Spencer T, Biederman J, Coffey B, et al. Una comparación doble ciego de desipramina y placebo en niños y adolescentes con trastorno de tic crónico y trastorno comórbido de déficit de atención / hiperactividad. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(7):649-656.
30. Roessner V, Plessen KJ, Rothenberger A, et al; ESSTS Guidelines Group. Directrices clínicas europeas para el síndrome de Tourette y otros trastornos de tic. Parte II: tratamiento farmacológico. Eur Psiquiatría Infantil Adolescente. 2011;20(4):173-196.
31. Scahill L, Erenberg G, Berlin CM Jr, et al; Consejo Asesor Médico de la Asociación del Síndrome de Tourette; Comité de Práctica. Evaluación contemporánea y farmacoterapia del síndrome de Tourette. NeuroRx. 2006;3(2):192-206.â €