Tratamiento / Manejo
Objetivos de la terapia:
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Prevenir la hernia cerebral
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Aliviar los síntomas de la hiponatremia
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Evitar una mayor disminución del sodio
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Evitar la corrección excesiva:
El síndrome de desmielinización osmótica (ODS) puede ocurrir debido a una terapia demasiado agresiva para la hiponatremia. Por lo general, ocurre cuando el nivel de sodio aumenta a una velocidad superior a 18 mEq/L en 48 horas o más de 10 a 12 mEq/L en 24 horas. También se sabe que algunos casos desarrollan SAO después de tasas de corrección tan lentas como 9 mEq / L en 24 horas.
En condiciones agudas como la intoxicación por agua que causa hiponatremia, el objetivo a alcanzar en las primeras 24 horas se puede lograr en las primeras horas, ya que es el cambio por día, en lugar del cambio por hora, en la concentración sérica de sodio el responsable de la SAO. Por lo tanto, el tratamiento puede ser más agresivo en las primeras horas de presentación para un caso que requiera terapia de emergencia.
Terapia inicial
La terapia proporcionada en la presentación o hasta seis horas de ingestión de agua depende de si el paciente es sintomático.
Debido a que el agua atraviesa la barrera hematoencefálica debido a la ósmosis, la hiponatremia aguda puede provocar edema cerebral que puede ser letal. Por lo tanto, un caso en el que incluso hay síntomas leves necesita atención en el entorno de la hiponatremia y justifica la administración inmediata de solución salina hipertónica.
Casos asintomáticos: En pacientes asintomáticos con hiponatremia aguda después de tener una concentración sérica de sodio inferior a 130 mEq/L, generalmente el tratamiento se inicia con un bolo salino de 50 ml al 3 por ciento para que la concentración sérica de sodio no disminuya más. Sin embargo, no se administra solución salina al 3 por ciento si la corrección automática de la hiponatremia ya está en marcha debido a la diuresis. Además, si la concentración de sodio se ha invertido, hay una mayor producción de orina y producción de orina diluida (osmolalidad < 200 mOsm / kg, gravedad específica < 1.005, o la suma de las concentraciones de sodio y potasio en orina, es decir, la concentración de cationes en orina es inferior a la mitad del sodio sérico) uno podría estar inclinado a sospechar el papel de la auto-corrección. Un analizador de sodio en el punto de atención puede proporcionar información valiosa y rápida sobre la trayectoria del sodio sérico en tales pacientes.
La monitorización de los signos y síntomas de los pacientes y la medición de la concentración sérica de sodio deben realizarse cada dos horas para decidir si el paciente necesita tratamiento adicional. El sodio sérico puede continuar disminuyendo después de horas de presentación, debido a un retraso en la absorción del agua ingerida. Puede producirse un aumento de la excreción de sodio debido a la expansión del volumen de los pacientes debido a una carga excesiva de agua. A veces, un estímulo no relacionado con la etiología, por ejemplo, vómitos, puede causar pérdida de volumen, lo que hace que los niveles de ADH se mantengan altos, causando un fenómeno llamado «desalinización».»
Sintomático — incluidos los pacientes mínimamente sintomáticos): En pacientes con hiponatremia aguda y con una concentración de sodio en suero <130 mEq/L sintomáticos que sugieran un aumento de la presión intracraneal, se inicia el tratamiento con un bolo de 100 ml de solución salina al 3%, seguido de hasta 2 dosis adicionales de 100 ml (300 ml en total); cada bolo se perfunde durante 10 minutos, si los síntomas persisten. Alternativamente, el tratamiento consiste en dos bolos de 150 ml de solución salina al 3 por ciento, cada uno administrado durante 20 minutos y midiendo el sodio sérico entre infusiones.
Se prefiere aumentar rápidamente el sodio sérico de 4 a 6 mEq/L como objetivo de la terapia, durante un período de unas pocas horas. Si la concentración sérica de sodio se eleva entre 4 y 6 mEq/L, se podría prevenir la hernia cerebral junto con el cese de cualquier síntoma.
Según los datos de la experiencia clínica, en un paciente con un caso grave de hiponatremia sintomática, el único método rápido para elevar la concentración de sodio sérico es la administración de solución salina al 3%. También mejora los síntomas neurológicos y el pronóstico.
Antagonistas de la vasopresina (p. ej., vaptans) o manitol no son preferidos en tales casos, incluso en su lugar o encima de solución salina hipertónica. El manitol no se prefiere a pesar de ser utilizado para el edema cerebral, ya que es tóxico para los riñones y puede exacerbar la hiponatremia. Por lo tanto, controlar el nivel de sodio se vuelve más difícil. Vaptanes varían en su eficacia y no preferido en la hiponatremia aguda por el retraso en la iniciación de la acción.
Otras precauciones para evitar que la concentración sérica de sodio disminuya aún más incluyen la limitación de la ingesta de agua y la interrupción de cualquier medicamento que tenga un papel en la causa de la hiponatremia.
Monitorización
Debido a la gravedad del escenario clínico, los pacientes con hiponatremia deben ser evaluados cada hora para detectar cualquier cambio en el estado mental o la evolución de los síntomas. Una elevación de la concentración de sodio de 4-6mEq / L debería asegurar la desaparición de los síntomas.