La insuficiencia venosa crónica (IVC) tiene varias presentaciones clínicas, que incluyen telangiectasia, venas varicosas o venas reticulares, edema, cambios en la piel (pigmentación, eccema, lipodermatoesclerosis), ulceración venosa curada de la pierna y ulceración venosa activa de la pierna.1-3 Su gravedad se puede clasificar en función de la puntuación CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology). El IVC puede ser causado por un insulto venoso no trombótico o trombótico, que puede presentarse como reflujo venoso u obstrucción.1 La obstrucción venosa iliocaval es una de las causas más comunes de IVC. La obstrucción que ocurre en la vena ilíaca donde cruza la arteria ilíaca derecha se conoce como síndrome de May-Thurner.4
Aunque la terapia de compresión es la terapia de primera línea para el IVC, la terapia intervencionista con stent endovascular también ha demostrado ser beneficiosa.5 La revascularización con stent endovenoso ha revolucionado recientemente el abordaje terapéutico de la obstrucción venosa crónica, especialmente en el sistema femoroiliocaval.6-8 Además, se ha demostrado que los pacientes con CEAP clase 3 y superior, incluidos edema, cambios en la piel y ulceración venosa (cicatrizada o activa), se benefician de la revascularización según las pautas de práctica de CIRSE de 2014 sobre la colocación de stent iliocaval.1 Este abordaje terapéutico ha sido descrito como una intervención segura y eficaz para la obstrucción venosa crónica, pero se han reportado varias complicaciones, incluyendo trombosis de stent, perforación venosa y migración de stent.9-11
Caso 1
Una mujer de 55 años con antecedentes médicos de insuficiencia venosa crónica manifestada como venas varicosas se presentó en nuestro departamento de emergencias con dolor torácico de inicio repentino y un estado mental alterado. La mañana anterior al día de la presentación, se sometió a un stent bilateral de vena ilíaca común y vena cava inferior suprarrenal para el manejo de venas varicosas, sin complicaciones reportadas. El paciente fue dado de alta en casa el mismo día sin ningún problema.
Sin embargo, horas después del alta, desarrolló dolor torácico severo, lo que llevó a la familia a llamar a los servicios médicos de emergencia. A su llegada al servicio de urgencias (DE), la paciente tenía una respuesta mínima y estaba hipotensa con presión arterial sistólica en los años 60, se intubó preventivamente para proteger las vías respiratorias y se le iniciaron vasopresores para soporte hemodinámico. Un electrocardiograma (ECG) mostró bloqueo de rama derecha con bloqueo fascicular anterior izquierdo. Se consultó cardiología y se realizó un ecocardiograma urgente junto a la cama, que mostró un objeto extraño en la aurícula derecha compatible con un stent. La angiografía por tomografía computarizada confirmó los hallazgos de un stent que se extendía desde la vena cava inferior hasta la aurícula derecha.
En ese momento, se consultó cirugía cardiotorácica para la recuperación emergente de un stent intracardiaco migrado en el contexto de shock cardiogénico. Durante la evaluación, el paciente continuó deteriorándose y quedó sin pulso. Se realizó reanimación cardiopulmonar y soporte vital cardíaco avanzado, pero no se logró el retorno de la circulación espontánea. Aproximadamente 24 horas después de la colocación de un stent bilateral electivo en vena ilíaca común, el paciente fue declarado muerto debido a una ruptura cardíaca asociada con la migración intracardiaca de uno de los stent venosos.
Caso 2
Un paciente transgénero de 37 años de edad, de sexo masculino a femenino, con antecedentes médicos de insuficiencia venosa crónica manifestada como venas varicosas, se presentó a nuestro Departamento de Emergencias con dolor torácico y síncope. Tres días antes del ingreso, el paciente se sometió a un stent electivo de vena ilíaca común izquierda para el manejo de venas varicosas sin complicaciones reportadas.
Un día después del procedimiento, el paciente tuvo un inicio repentino de dolor torácico y un episodio de síncope mientras subía las escaleras. El dolor torácico se describió como del lado derecho, intermitente, que se irradia hacia la espalda y el cuello y empeora por el movimiento de la parte superior del cuerpo. Al llegar al servicio de urgencias, se encontró que el paciente estaba hemodinámicamente estable, alerta y orientado. Se realizó ecocardiograma transtorácico, que mostró un cuerpo extraño tubular en la aurícula derecha. El cuerpo extraño medía aproximadamente 6 cm de longitud y atravesaba la valva tricúspide con pinzamiento en el tabique ventricular derecho (Figura 1). Dada la historia clínica del paciente y los hallazgos de imágenes, se sospechó la migración de un stent de vena ilíaca común izquierda.
Se consideró un abordaje endovascular en lugar de quirúrgico para la extracción del stent. Debido a la ubicación del stent y su entrelazamiento en la valva tricúspide y las cuerdas, el intervencionista consideró que la recuperación endovascular tenía un mayor riesgo de daño estructural a la válvula tricúspide. Por lo tanto, se consultó cirugía para la recuperación. El paciente se sometió a una reparación quirúrgica compleja, que incluyó la recuperación del stent de nitinol ubicado en la pared libre de la aurícula derecha (Figura 2), la reparación de la pared libre de la aurícula, la reparación de la válvula tricúspide y el drenaje de derrame pericárdico hemorrágico. El curso postoperatorio fue sin complicaciones y el paciente fue dado de alta en casa.
Conclusión
En este informe, presentamos 2 casos en los que los pacientes se sometieron a una colocación electiva de stent en vena ilíaca común izquierda para el manejo del IVC. Uno de los casos tuvo un desenlace fatal debido a la migración del stent al corazón derecho.
La migración del stent venoso al sistema cardiopulmonar es una complicación potencialmente mortal, dado su riesgo de infarto pulmonar, regurgitación tricúspide y posible insuficiencia cardíaca del lado derecho.9,12,13 Afortunadamente, es una complicación rara con una tasa de incidencia de solo el 3%.9
Se han notificado varios casos (Tabla 1) de migración de stent que causan daños estructurales significativos y anomalías de la conducción (por ejemplo, arritmias) que aumentan el riesgo de mortalidad. La migración del stent suele ocurrir cuando el stent se coloca de forma inapropiada como resultado de una medición incorrecta del stent o de la circunferencia de los vasos, de una mala aposición del stent o de la elección de la lesión sin un grado significativo de obstrucción.14,15 En los últimos años, han surgido enfoques intervencionistas pioneros, dada la alta tasa de mortalidad de 24 a 60% en la embolización de cuerpos extraños.14-17 Estos enfoques innovadores han abordado la necesidad de una intervención oportuna para prevenir complicaciones graves como arritmias cardíacas, lesión valvular y/o perforación miocárdica.18,19
Se han descrito 2 abordajes intervencionistas para la recuperación del stent migrado: recuperación endovascular y quirúrgica.15 Con base en la literatura reciente, el abordaje endovascular ha mostrado una clara superioridad, con una tasa de éxito del 90% en comparación con la técnica quirúrgica, lo que se asocia a una alta mortalidad.16 Sin embargo, en los casos en que el stent haya migrado más allá de la válvula tricúspide o de la vasculatura pulmonar, se debe considerar el abordaje quirúrgico.15 En el caso descrito anteriormente, se prefirió el abordaje quirúrgico, ya que ofrecía una mejor visualización y maniobrabilidad en la localización del stent complejo. Este enfoque redujo la posible lesión cardíaca o vascular. 
Es de suma importancia seguir las indicaciones y técnicas de procedimiento adecuadas para evitar complicaciones potencialmente mortales. Dada la creciente tasa de colocación de stents venosos y las complicaciones potenciales potencialmente mortales asociadas, se necesitan directrices actualizadas con criterios claros para la colocación de stents endovenosos.
Divulgación: Los autores han rellenado y devuelto el Formulario del ICMJE para la Divulgación de Posibles Conflictos de Intereses. Los autores no informan de conflictos de intereses con respecto al contenido del presente documento.
Manuscrito enviado el 28 de agosto de 2017; aceptado el 16 de octubre de 2017.
Dirección para correspondencia: Jenny Plácido-Disla, MD; Beth Israel Medical Center, Biblioteca Seymour J Phillips, Nueva York, Nueva York; Correo electrónico: [email protected]
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