Antecedentes: Esta es la primera actualización de una revisión publicada en 2009. Elevaciones sostenidas de moderada a grave en la presión arterial en reposo lleva a una pregunta clínica de importancia crítica: ¿Qué clase de medicamento usar de primera línea? Esta revisión intentó responder a esa pregunta.
Objetivos: Cuantificar los efectos de mortalidad y morbilidad de diferentes clases de fármacos antihipertensivos de primera línea: tiazidas (dosis baja y dosis alta), betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, inhibidores de la ECA, bloqueantes de los receptores de angiotensina II (ARA II) y alfabloqueantes, en comparación con placebo o sin tratamiento.Objetivos secundarios: cuando se utilizan diferentes clases de fármacos antihipertensivos como fármaco de primera línea, cuantificar el efecto reductor de la presión arterial y la tasa de abstinencia debido a los efectos adversos de los fármacos, en comparación con placebo o sin tratamiento.
Métodos de búsqueda: El Especialista en Información sobre Hipertensión Cochrane buscó en las siguientes bases de datos ensayos controlados aleatorios hasta noviembre de 2017: el Registro Especializado Cochrane de Hipertensión, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud, y ClinicalTrials.gov. Nos pusimos en contacto con autores de artículos relevantes con respecto a otros trabajos publicados e inéditos.
Criterios de selección: Ensayos aleatorizados (ECA) de al menos un año de duración, en los que se comparó una de las seis clases principales de medicamentos con un placebo o ningún tratamiento, en pacientes adultos con presión arterial superior a 140/90 mmHg al inicio del estudio. La mayoría (más del 70%) de los pacientes del grupo de tratamiento estaban tomando la clase de fármaco de interés después de un año. En esta revisión se incluyeron ensayos con pacientes hipertensos y normotensos si la mayoría (más del 70%) de los pacientes tenían presión arterial elevada, o el ensayo informó por separado los datos de resultados en pacientes con presión arterial elevada.
Recopilación y análisis de datos: Los resultados evaluados fueron mortalidad, accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria (EC), eventos cardiovasculares totales (CVS), disminución de la presión arterial sistólica y diastólica y retiradas debidas a efectos adversos del fármaco. Utilizamos un modelo de efecto fijo para combinar resultados dicotómicos en ensayos y calcular el cociente de riesgo (RR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Presentamos los datos de presión arterial como diferencia de medias (DM) con IC del 99%.
Resultados principales: La búsqueda actualizada de 2017 no pudo identificar ningún ensayo nuevo. La revisión original identificó 24 ensayos con 28 grupos de tratamiento activo, incluidos 58 040 pacientes. No encontramos ECA para ARA o bloqueadores alfa. Estos resultados son aplicables principalmente a pacientes adultos con hipertensión primaria de moderada a grave. La edad media de los participantes fue de 56 años y la duración media del seguimiento fue de tres a cinco años.Datos probatorios de alta calidad mostraron que las dosis bajas de tiazidas de primera línea redujeron la mortalidad (11,0% con control versus 9,8% con tratamiento; RR 0,89; IC del 95%: 0,82 a 0,97); CV totales (12,9% con control versus 9,0% con tratamiento; RR 0,70; IC del 95%: 0,64 a 0).76), ictus (6,2% con control versus 4,2% con tratamiento; RR 0,68; IC del 95%: 0,60 a 0,77) y enfermedad coronaria (3,9% con control versus 2,8% con tratamiento; RR 0,72; IC del 95%: 0,61 a 0,84).Los datos probatorios de calidad baja a moderada mostraron que las dosis altas de tiazidas de primera línea redujeron el ICTUS (1,9% con control versus 0,9% con tratamiento; RR 0,47; IC del 95%: 0,37 a 0,61) y el CV total (5,1% con control versus 3,7% con tratamiento; RR 0,72; IC del 95%: 0,63 a 0,82), pero no redujeron la mortalidad (3,1% con control versus 2,8% con tratamiento; RR 0,90, 95 IC% 0,76 a 1,05), o enfermedad coronaria (2.7% con control versus 2,7% con tratamiento; RR 1,01; IC del 95%: 0,85 a 1,20).Los datos probatorios de calidad baja a moderada mostraron que los betabloqueantes de primera línea no redujeron la mortalidad (6,2% con control versus 6,0% con tratamiento; RR 0,96, IC del 95%: 0,86 a 1,07) o la enfermedad coronaria (4,4% con control versus 3,9% con tratamiento; RR 0,90, IC del 95%: 0,78 a 1,03), sino que redujeron el accidente cerebrovascular (3,4% con control versus 2,8% con tratamiento; RR 0,83, IC del 95% 0,72 a 0,97) y CV totales (7,6% con control versus 6,8% con tratamiento; RR 0,89; IC del 95%: 0,81 a 0,98).Los datos probatorios de calidad baja a moderada mostraron que los inhibidores de la ECA de primera línea redujeron la mortalidad (13,6% con control versus 11,3% con tratamiento; RR 0,83, IC del 95%: 0,72 a 0,95), los accidentes cerebrovasculares (6,0% con control versus 3,9% con tratamiento; RR 0,65, IC del 95%: 0,52 a 0,82), las cardiopatías coronarias (13,5% con control versus 11,0% con tratamiento; RR 0,81, IC del 95% 0,70 a 0,94) y CV totales (20,1% con control versus 15,3% con tratamiento; RR 0,76; IC del 95%: 0,67 a 0,85).Pruebas de baja calidad mostraron que los bloqueadores de los canales de calcio de primera línea redujeron el accidente cerebrovascular (3,4% con control versus 1,9% con tratamiento; RR 0,58; IC del 95%: 0.41 a 0,84) y CV totales (8,0% con control versus 5,7% con tratamiento; RR 0,71, IC del 95%: 0,57 a 0,87), pero no enfermedad coronaria (3,1% con control versus 2,4% con tratamiento; RR 0,77, IC del 95%: 0,55 a 1,09), ni mortalidad (6,0% con control versus 5,1% con tratamiento; RR 0,86, IC del 95%: 0,68 a 1.09).Hubo pruebas de baja calidad de que las retiradas debidas a efectos adversos aumentaron con tiazidas de primera línea a dosis bajas (5,0% con control frente a 11,3% con tratamiento; RR 2,38, IC del 95% 2,06 a 2,75), tiazidas a dosis altas (2,2% con control frente a 9,8% con tratamiento; RR 4,48, IC del 95% 3,83 a 5.24) y betabloqueantes (3,1% con control versus 14,4% con tratamiento; RR 4,59; IC del 95%: 4,11 a 5,13). No se dispone de datos de estos resultados para los inhibidores de la ECA de primera línea o los bloqueadores de los canales de calcio. Los datos de la presión arterial no se utilizaron para evaluar el efecto de las diferentes clases de fármacos, ya que los datos eran heterogéneos y el número de fármacos utilizados en los ensayos difería.
Conclusiones de los autores: Las tiazidas a dosis bajas de primera línea redujeron todos los resultados de morbilidad y mortalidad en pacientes adultos con hipertensión primaria de moderada a grave. Los inhibidores de la ECA de primera línea y los bloqueadores de los canales de calcio pueden ser igualmente eficaces, pero la evidencia fue de menor calidad. Las dosis altas de primera línea de tiazidas y los betabloqueantes de primera línea fueron inferiores a las dosis bajas de primera línea de tiazidas.