Brindar la mejor atención posible a los pacientes con ventilación mecánica significa sacarlos de la ventilación mecánica tan pronto como sea posible de forma segura. Según Carl Haas, MLS, LRT, RRT, RRT-ACCS, FAARC, la mejor manera de asegurarse de que eso suceda es seguir protocolos desarrollados específicamente para esta área de práctica. Comparte sus recomendaciones para los protocolos de destete del ventilador.
Múltiples GPC
«Los protocolos se escriben con suficiente detalle para que diferentes médicos con diversos conocimientos clínicos lleguen a la misma decisión para el mismo escenario clínico», explicó Haas, que se desempeña como director de educación e investigación de atención respiratoria para adultos en Michigan Medicine en Ann Arbor y ha publicado varios artículos sobre ventilación mecánica en revistas de revisión por pares. «Los detalles y las reglas de un protocolo se basan en los resultados de la investigación clínica que sugieren un buen resultado cuando se sigue esa regla.»
Enfatiza que estas reglas también son dinámicas, y que las nuevas pruebas cambiantes pasan a primer plano.
En el caso del destete del ventilador, Haas dice que los protocolos administrados por proveedores de atención médica no médicos han existido desde finales de la década de 1990 y se han propuesto como una mejor práctica desde la publicación de una guía de práctica clínica (GPC) en 2001.
«Desde entonces, varias GPC han respaldado el concepto de un protocolo de liberación de respiradores, más recientemente el GPC ATS/ACCP 2017 sobre liberación de ventilación mecánica en adultos críticamente enfermos», dijo Haas.
La GPC revisó 17 ensayos clínicos en los que se compararon los protocolos de liberación de respiradores frente a los protocolos sin protocolo y notificó una reducción de 25 horas en la duración de la ventilación desde una mediana de cinco días, junto con una reducción de un día en la duración de la estancia en la UCI. Sin embargo, no se observó ninguna diferencia global en la mortalidad.
The right stuff
Haas cree que los RTs son los médicos adecuados para brindar atención a través de protocolos de destete del ventilador, ya que son los médicos que generalmente están al lado de la cama de los pacientes con ventilación mecánica.
«Cuando la razón que requiere ventilación mecánica comienza a revertirse, el paciente debe pasar por el proceso de liberación lo más rápido posible clínicamente», dijo. «Los médicos a la cabecera de la cama deben tener la capacidad de facilitar este proceso sin demoras innecesarias, como esperar a que un médico complete o responda una página y ordene cada paso del proceso de liberación.»
Dado que administrar el protocolo incluye realizar cambios en la configuración del ventilador, cree que los RTs también son los médicos más seguros para implementarlo. Pero también enfatiza que el terapeuta debe trabajar en estrecha colaboración con la enfermera de cabecera del paciente para coordinar los diversos componentes de la atención, en particular los requisitos de sedación y el momento de los ensayos de respiración espontánea (TBE).
«Igualmente importante es la comunicación con el equipo de cabecera en general para garantizar que todos estén al tanto del progreso del paciente o del estado actual relacionado con su progreso de liberación del ventilador», dijo Haas.
Haas ofrece estas recomendaciones a RTs que buscan garantizar que sus instalaciones sigan las mejores prácticas en el área de destete de ventiladores–
| Problema | Descripción de las mejores prácticas | Importancia |
| Evaluación diaria del potencial de liberación | Se debe realizar una evaluación al menos diaria para determinar si el paciente cumple con los criterios para avanzar en el proceso de liberación. Los criterios podrían incluir: evidencia de reversión de la causa subyacente de la insuficiencia respiratoria, oxigenación adecuada en PEEP <8 y FiO2 <0,50, estabilidad hemodinámica y capacidad de iniciar un esfuerzo inspiratorio. | Más del 70% de los pacientes se liberan con éxito después de su TSE inicial, lo que sugiere que es importante identificar el punto más temprano en el tiempo para realizar el TSE |
| SBT | Una vez que se cumplan los criterios de liberación, se debe realizar un ensayo de respiración espontánea (SBT) antes de determinar si puede ocurrir la extubación. En general, el SBT debe durar de 30 a 120 minutos. | Múltiples estudios han demostrado que el TSE debe ser la prueba para determinar si un paciente está listo para asumir la respiración sin asistencia. |
| La vinculación de SAT y TSE | La enfermería debe seguir un protocolo de sedación. Los terapeutas deben realizar el TSE mientras el paciente se somete a un ensayo de despertar con sedación (SAT, por sus siglas en inglés). | La realización del TSE mientras el paciente está mínimamente sedado se ha asociado con mejores resultados, incluida la reducción de la mortalidad. |
| Fallo de la TSE | En general, si el paciente falla la TSE, se le debe volver a colocar en los ajustes anteriores o en un nivel cómodo de soporte de presión y volver a evaluar al día siguiente el potencial de liberación. | Cuando los pacientes han declarado que no están listos para ser liberados, empujarlos aún más puede imponer una carga excesiva en su sistema respiratorio y puede retrasar la liberación o prolongar la duración de la ventilación invasiva. |
| Prueba de fuga del manguito antes de la extubación | Antes de la extubación, en adultos que han cumplido los criterios de extubación Y se consideran de alto riesgo de estridor (SPE) después de la extubación (por ejemplo, intubación traumática, intubación >6 días, tubo endotraqueal grande, mujer, reintubación después de una extubación no planificada), se debe realizar una prueba de fuga del manguito. Si hay fugas insuficientes (prueba fallida), se recomienda administrar esteroides sistémicos al menos 4 horas antes de la extubación. No es necesario repetir la prueba de fugas del manguito antes de la extubación. | Los pacientes con SLP tienen un mayor riesgo de reintubación, lo que a su vez se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Identificar a estos pacientes es importante para que puedan ser tratados antes de la extubación. Por otro lado, la prueba de fugas del manguito se asocia con un número significativo de falsos negativos (es decir, prueba de falla debido a la falta de fugas, pero no tienen SPE), que podría retrasar innecesariamente la extubación. La prueba debe reservarse para pacientes con alto riesgo de SLP y no debe realizarse en todos los pacientes. |
| VNI profiláctica después de la extubación | Para pacientes ventilados durante > 24 horas que superen un TBE Y tengan un alto riesgo de fracaso de la extubación (por ejemplo, pacientes con hipercarbia, EPOC, ICC u otras comorbilidades), aplique VNI preventiva después de la extubación. Se recomienda aplicar la VNI inmediatamente después de la extubación para obtener beneficios de los resultados. Los pacientes que toleran satisfactoriamente un TSE y requieren reintubación después de la extubación tienen un mayor riesgo de complicaciones, incluido un aumento de la mortalidad. El uso de VNI preventiva en estos pacientes de alto riesgo, especialmente en EPOC, se asocia con un aumento relativo del 14% en el éxito de la extubación y una reducción relativa de la mortalidad en la UCI del 63%. |
Buscando más?
Vea el webcast de Ventilación Mecánica: Liberación y A Largo Plazo. Acerca de la transmisión web:
Los pacientes que requieren ventilación mecánica durante un período de tiempo más largo pueden requerir estrategias únicas para una ventilación efectiva y, de manera óptima, la liberación del ventilador mecánico. El presentador definirá los términos clave relacionados con la ventilación mecánica a largo plazo y la liberación de la ventilación mecánica, además de discutir técnicas y estrategias de destete eficaces para una atención eficaz al paciente. Este Webcast está aprobado para 1.0 CRCE.
Patrocinado por una beca educativa sin restricciones de Medtronic.
Correo electrónico [email protected] con preguntas o comentarios, nos encantaría saber de usted.
Heather Willden es el Gerente de Comunicaciones de la AARC, donde desarrolla un contenido estratégico para la asociación y terapeutas respiratorios en todas partes. Conéctate con ella sobre relaciones públicas e historias en Twitter o LinkedIn. Cuando no está trabajando, puedes encontrar su podcast con su esposo, explorar nuevas rutas de senderismo, fotografiar y pasar tiempo con su familia.