Tratamiento del dolor en Pancreatitis Crónica

Con Darwin L. Conwell, MD, MS, y Timothy B. Gardner, MD, MS

El dolor es el informe más común entre la pancreatitis crónica (PC), y a menudo es grave, lo que lleva a efectos perjudiciales en la calidad de vida, explicó Darwin L. Conwell, MD, MS, en el Congreso Mundial de Gastroenterología de 2017.1 Dolor por CP «puede ser constante o intermitente», dijo el Dr. Conwell al Manejo Práctico del Dolor (PPM). Dr. Conwell es el director de gastroenterología, hepatología y nutrición, así como la Cátedra Floyd Beman en Gastroenterología, en el Centro Médico Wexner de la Universidad Estatal de Ohio en Columbus.La prevalencia de PC

es de aproximadamente 50 por 100.000, según los Institutos Nacionales de la Salud2,y aunque hay muchas opciones de tratamiento para el dolor de PC, la respuesta a la terapia a menudo es impredecible, inconsistente e inadecuada, señaló el Dr. Conwell. Como bien saben los especialistas en dolor y otros médicos, el potencial de adicción a los analgésicos opioides plantea otro problema, con el Dr. Conwell estima el riesgo en un 20%.

Comprender el dolor en la PC

La PC a menudo se presenta como un síndrome de dolor neuropático complejo de varios niveles, dijo el Dr. Conwell. Los niveles de dolor afectan:

• Corteza cerebral, con reorganización cortical y sensibilización central (hiperalgesia y alodinia)
• Espinal / Periférica,con GRD e hipersensibilidad de la médula espinal
• Intra pancreática, con mecanismo neuropático y nocicepción.3

La mayoría de los pacientes con parálisis cerebral atendidos en centros de atención terciaria tienen fuentes de dolor extra pancreático, explicó el Dr. Conwell. En su propio estudio de 23 pacientes, los resultados del bloqueo neuroaxial diferencial demostraron que 5, o el 22%, tenían dolor visceral, mientras que el 78%, o 18, tenían dolor no visceral. De ellos, 11 experimentaron dolor central, 4 dolor somatosensorial y 3 dolor mixto.4

En pacientes con PC, la modulación inhibitoria descendente del dolor puede verse afectada, dijo el Dr. Conwell. Como resultado, señaló que el tratamiento debe incluir la modulación del dolor de las estructuras supraespinales y la sensibilización del SNC.

Tratamiento & la Secuencia de Manejo del Dolor

Entre las opciones de tratamiento estándar de atención se encuentran: propoxifeno con paracetamol, tramadol, antioxidantes, antidepresivos tricíclicos, SSRSs, inhibidores combinados de recaptación de serotonina y norepinefrina, enzimas pancreáticas (PERT) y octreotida.1

Después de establecer el diagnóstico de PC, el Dr. Conwell aconseja que los médicos primero le digan al paciente, si corresponde, que deje de fumar y que deje de consumir alcohol. La gestión no narcótica es el siguiente paso, con opciones que incluyen;

• Agentes auxiliares, como pregabalina
• Antioxidantes
• Tramadol
• PERT sin recubrimiento
• Reposo pancreático (alimentación NJ o NPT)

A continuación, los analgésicos narcóticos pueden ser una opción, que incluye:

• Opiáceos
• Consulta de terapia del dolor
• Dosis de desintoxicación o de narcóticos destetados.

La caracterización del dolor es crucial, dice, utilizando pruebas de sensores cuantitativos y bloqueo nervioso (CPB o DNB). Para la morfología del conducto, que involucra el conducto grande, las opciones son la terapia endoscópica o quirúrgica o la esplanchnicectomía toracoscópica.

Para la enfermedad de conductos pequeños, se puede intentar una terapia médica más agresiva, junto con derivación para el manejo del dolor, bloqueo del plexo celíaco o ensayos de medicamentos. Si estos enfoques fallan, los médicos pueden recurrir a la esplanchnicectomía toracoscópica o pancreatectomía. «Si tiene una enfermedad de conductos pequeños, es mucho más difícil», tratar y diagnosticar, dijo el Dr. Conwell a PPM.

Dr. Conwell también recomienda que un equipo multidisciplinario, que incluya un proveedor de atención primaria, especialistas en el manejo del dolor, psicólogos, gastroenterólogos y radiólogos, puede ser crucial para tratar al paciente con parálisis cerebral. «La enfermedad va a cambiar con el tiempo», explicó. Se debe realizar un monitoreo para buscar un mayor riesgo de diabetes, cáncer de páncreas, enfermedad metabólica ósea y fractura de cadera. Los riesgos son reales, dijo. Los pacientes también están en riesgo de adicción a los opioides y deben ser rastreados a largo plazo.

Las personas con parálisis cerebral y dolor intratable pueden ser remitidas a un centro de páncreas, el Dr. Conwell dijo, señalando los Centros de Excelencia de Páncreas designados por la Fundación Nacional de Páncreas como opciones óptimas.

Perspectiva de experto

La información más importante sobre el PC que tanto el PCP como el especialista en dolor deben conocer es que «Es una enfermedad progresiva, muy debilitante y generalmente incesante», dijo Timothy B. Gardner, MD, MS, director de programas del programa de becas de gastroenterología y hepatología y profesor asociado de medicina en la Escuela de Medicina Geisel de Dartmouth. Revisó la presentación del Dr. Conwell para PPM.

«La idea de una solución con una intervención a menudo se puede ver con el dolor de espalda u otras afecciones, pero no será el caso de la PC», dijo a PPM. Y, señala, puede ser una enfermedad terminal.

«A menudo se etiqueta a los pacientes como buscadores de drogas o adictos», dijo el Dr. Gardner, » y ese no es el caso en absoluto.»El dolor puede ser intenso, pero «la única solución que tenemos es la pancreatectomía … y que está lleno de complicaciones.»

Él también respalda los cambios en el estilo de vida de los pacientes, pero admite que un profesional debe «hacer todo lo posible para evitar los opiáceos, pero en muchos de estos pacientes tendrá que usar opiáceos.»

Los doctores Conwell y Gardner no informaron revelaciones.

1. Congreso Mundial de Gastroenterología en ACG 2017, 17 de octubre, Orlando.

2. Fundación Nacional del Páncreas. Sobre Pancreatitis Crónica.» https://pancreasfoundation.org/patient-information/chronic-pancreatitis/. Consultado el 18 de octubre de 2017.

3. Demir, IE et al. Mecanismos de dolor en la pancreatitis crónica: de un maestro y su fuego. Cirugía de Arco de Landenbecks, febrero de 2011. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3026929/. Consultado el 19 de octubre de 2017.

4. Conwell, DL et al. Papel del bloqueo neuroaxial diferencial en la evaluación y manejo del dolor en pancreatitis crónica. Amer J de Gastroent. Feb 2011. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002927000022528, Consultado el 19 de octubre de 2017.