Fájdalom kezelése krónikus pancreatitisben

Darwin L. Conwell, MD, MS és Timothy B. Gardner, MD, MS

a fájdalom a leggyakoribb jelentés a krónikus pancreatitis (CP) között, és gyakran súlyos, ami káros hatással van az életminőségre, Darwin L. Conwell, MD, MS, magyarázta a 2017-es gasztroenterológiai Világkongresszuson.Az 1 CP fájdalom “állandó vagy szakaszos lehet” – mondta Dr. Conwell a gyakorlati Fájdalomkezelésnek (PPM). Dr. Conwell a gasztroenterológia, a hepatológia és a táplálkozás igazgatója, valamint a Floyd Beman gasztroenterológiai elnöke az Ohio Állami Egyetem Wexner Orvosi Központjában Columbusban.

a CP prevalenciája körülbelül 50/100 000, a National Institutes of Health,2 szerint, és bár sok kezelési lehetőség van a CP fájdalomra, a terápiára adott válasz gyakran kiszámíthatatlan, következetlen és nem megfelelő, jegyezte meg Dr. Conwell. Mivel a fájdalomszakértők és más orvosok jól tudják, az opioid fájdalomcsillapítók függőségi potenciálja egy másik kérdést vet fel, Dr. Conwell 20% – ra becsüli a kockázatot.

a CP fájdalom megértése

a CP gyakran komplex, többszintű neuropátiás fájdalom szindrómaként jelenik meg, mondta Dr. Conwell. A fájdalom szintje befolyásolja az:

• agykéreg, kortikális reorganizációval és központi szenzibilizációval (hyperalgesia és allodynia)
• spinális/perifériás, DRG és gerincvelő túlérzékenység
• intra-pancreas, neuropátiás mechanizmussal és nocicepcióval.3

a harmadlagos gondozási központokban látott CP-ben szenvedő betegek többségének extra hasnyálmirigy-fájdalomforrása van-magyarázta Dr. Conwell. 23 beteggel végzett saját vizsgálatában a differenciális neuroaxiális blokád eredményei azt mutatták, hogy 5 vagy 22%-uk viscerális fájdalmat, míg 78% – uk vagy 18 nem viscerális fájdalmat szenvedett. Ezek közül 11 tapasztalt központi fájdalmat, 4 szomatoszenzoros fájdalmat és 3 vegyes fájdalmat.4

CP-ben szenvedő betegeknél a csökkenő gátló fájdalom moduláció károsodhat, mondta Dr. Conwell. Ennek eredményeként megjegyezte, hogy a kezelésnek magában kell foglalnia a supraspinalis struktúrák fájdalom modulációját és a központi idegrendszeri szenzibilizációt.

kezelés & a fájdalomkezelési sorrend

az ellátás standard kezelési lehetőségei között szerepelnek: propoxifen acetaminofennel, tramadollal, antioxidánsokkal, triciklikus antidepresszánsokkal, SSRSs-ekkel, kombinált szerotonin és noradrenalin visszavétel gátlókkal, hasnyálmirigy enzimekkel (PERT) és oktreotiddal.1

a CP diagnózisának megállapítása után Dr. Conwell azt tanácsolja, hogy a szakemberek először szóljanak a betegnek, ha szükséges, hagyja abba a dohányzást és hagyja abba az alkoholfogyasztást. A nem narkotikus kezelés a következő lépés, a következő lehetőségekkel;

• kiegészítő szerek, mint például a pregabalin
• antioxidánsok
• Tramadol
• bevonat nélküli PERT
• hasnyálmirigy pihenés (NJ etetés vagy TPN)

ezután narkotikus fájdalomcsillapítók lehetnek, beleértve:

• opiátok
• Fájdalomterápiás konzultáció
• Detox vagy elválasztott narkotikus dózis.

a fájdalom jellemzése döntő fontosságú, mondja, kvantitatív érzékelő teszteléssel és idegblokkolással (CPB vagy DNB). A csatorna morfológiájához, amely magában foglalja a nagy csatornát, a lehetőségek endoszkópos vagy műtéti terápia vagy torakoszkópos splanchnicectomia.

kis csatornabetegség esetén agresszívebb orvosi terápia kipróbálható, együtt fájdalomkezelés beutaló, celiakia plexus blokád, vagy gyógyszerkísérletek. Ha ezek a megközelítések kudarcot vallanak, az orvosok torakoszkópos splanchnicectomia vagy pancreatectomia felé fordulhatnak. “Ha kis csatorna betegsége van, sokkal nagyobb kihívást jelent” – mondta Dr. Conwell a PPM-nek.

Dr. Conwell azt is javasolja, hogy egy multidiszciplináris csapat, beleértve az alapellátási szolgáltatót, a fájdalomkezelő szakembereket, a pszichológusokat, a gasztroenterológusokat és a radiológusokat, döntő fontosságú lehet a CP beteg kezelésében. “A betegség idővel változni fog” – magyarázta. Figyelemmel kell kísérni a cukorbetegség, a hasnyálmirigyrák, a metabolikus csontbetegség és a csípőtáji törés fokozott kockázatát. A kockázatok valósak-mondta. A betegeket az opioidfüggőség is veszélyezteti, és hosszú távon nyomon kell követni őket.

a CP-vel és a kezelhetetlen fájdalommal rendelkezőket egy hasnyálmirigy-központba lehet utalni, Dr. Conwell mondta, megjegyezve a hasnyálmirigy kiválósági központok által kijelölt Nemzeti hasnyálmirigy Alapítvány optimális választás.

szakértői perspektíva

a PC-ről mind a PCP, mind a fájdalomszakértő számára a legfontosabb információ az, hogy “ez egy progresszív, nagyon gyengítő, általában szüntelen betegség” – mondta Timothy B. Gardner, MD, MS, a gastroenterology and hepatology fellowship program programigazgatója és a Geisel School of Medicine docense a Dartmouth-ban. Átnézte Dr. Conwell előadását a PPM számára.

“a beavatkozással történő javítás gondolata gyakran hátfájással vagy más állapotokkal is megfigyelhető, de a CP esetében nem ez lesz a helyzet” – mondta a PPM-nek. És rámutat, hogy ez végzetes betegség lehet.

“a betegeket gyakran kábítószer-keresőnek vagy függőnek nevezik” – mondta Dr. Gardner -, és ez egyáltalán nem így van.”A fájdalom erős lehet, de” az egyetlen gyógymódunk a pancreatectomia … és ez komplikációkkal teli.”

ő is támogatja a betegek életmódjának megváltoztatását, de elismeri, hogy a gyakorlónak “mindent meg kell tennie az opiátok elkerülése érdekében, de sok ilyen betegnél opiátokat kell használnia.”

Dr. Conwell és Gardner nem jelentettek nyilvánosságra hozatalt.

1. Gasztroenterológiai Világkongresszus az ACG 2017-ben, október 17-én, Orlando.

2. Nemzeti Hasnyálmirigy Alapítvány. A Krónikus Pancreatitisről.” https://pancreasfoundation.org/patient-information/chronic-pancreatitis/. Hozzáférés Október 18, 2017.

3. Demir, IE et al. Fájdalom mechanizmusok krónikus pancreatitis: a mester és a tűz. Landenbecks Arch Surg. Február 2011. Elérhető itt:: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3026929/. Hozzáférés Október 19, 2017.

4. Conwell, DL et al. A differenciális neuroaxiális blokád szerepe a fájdalom értékelésében és kezelésében krónikus pancreatitisben. Amer J A Gastroent. Február 2011. Elérhető: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002927000022528, elérhető október 19, 2017.