a krónikus vénás elégtelenségnek (CVI) különféle klinikai megjelenései vannak, beleértve a telangiectasiát, a varikózus vénákat vagy a retikuláris vénákat, ödéma, bőrelváltozások (pigmentáció, ekcéma, lipodermatosclerosis), gyógyult vénás lábfekély és aktív vénás lábfekély.1-3 súlyossága a CEAP (klinikai-etiológia-anatómia-patofiziológia) pontszám alapján osztályozható. A CVI-t nem trombotikus vagy trombotikus vénás sértés okozhatja, amely vénás refluxként vagy obstrukcióként jelentkezhet.1 Az Iliocaval vénás obstrukció a CVI egyik leggyakoribb oka. Az iliac vénában előforduló obstrukció, ahol áthalad a jobb iliac artérián, May-Thurner szindróma néven ismert.4
bár a kompressziós terápia a CVI első vonalbeli terápiája, az endovaszkuláris stenteléssel végzett intervenciós terápia szintén hasznosnak bizonyult.5 revaszkularizáció endovénás stenteléssel a közelmúltban forradalmasította a krónikus vénás obstrukció kezelési megközelítését, különösen a femoroiliocaval rendszerben.6-8 ezenkívül a CEAP 3. vagy annál magasabb osztályú betegek, beleértve az ödémát, a bőrelváltozásokat és a vénás fekélyesedést (gyógyult vagy aktív) kimutatták, hogy részesülnek a revaszkularizációból a 2014.évi cirse gyakorlati irányelvek alapján iliocaval stentelés.1 Ezt a kezelési megközelítést a krónikus vénás obstrukció biztonságos és hatékony beavatkozásaként írták le, de számos szövődményt jelentettek, beleértve a stent trombózist, a vénás perforációt és a stent migrációt.9-11
1.eset
egy 55 éves nő, akinek kórtörténetében krónikus vénás elégtelenség jelentkezett visszérként, hirtelen fellépő mellkasi fájdalommal és megváltozott mentális állapot. A bemutató napját megelőző reggelen kétoldali közös iliac vénán és suprarenalis inferior vena cava stentelésen esett át a visszér kezelésére, jelentett szövődmények nélkül. A beteget ugyanazon a napon minden probléma nélkül hazaengedték.
órákkal a mentesítés után azonban súlyos mellkasi fájdalom jelentkezett, ami arra késztette a családot, hogy hívja a sürgősségi orvosi szolgálatokat. A sürgősségi osztályra (ED) érkezéskor a beteg minimálisan reagált, és hipotenzív volt a szisztolés vérnyomással a 60-as években. a légutak védelme érdekében előzetesen intubálták, és vazopresszorokat indítottak hemodinamikai támogatásra. Az elektrokardiogram (EKG) jobb oldali kötegág blokkot mutatott a bal elülső fascicularis blokkkal. Kardiológiával konzultáltak, sürgős ágy melletti echokardiogramot végeztek, amely idegen tárgyat mutatott a jobb pitvarban, összhangban egy stenttel. A számítógépes tomográfia angiogram megerősítette az alsó vena cava-ból a jobb pitvarba nyúló stent megállapításait.
abban az időben kardiotoracikus műtéttel konzultáltak a migrált intrakardiális stent sürgős visszakeresése céljából kardiogén sokk. Az értékelés során a beteg tovább romlott és pulzusmentes lett. Cardiopulmonalis újraélesztést és előrehaladott kardiális életfenntartást végeztek, de nem sikerült elérni a spontán keringés visszatérését. Körülbelül 24 órával az elektív bilaterális közös iliac vénás stentelés után a beteget halottnak nyilvánították az egyik vénás stent intrakardiális migrációjával járó szívrepedés miatt.
2.eset
egy 37 éves férfi-nő transznemű beteg, akinek kórtörténetében krónikus vénás elégtelenség jelentkezett visszérként, mellkasi fájdalommal és ájulással. Három nappal a felvétel előtt a beteg választható bal oldali közös iliac véna stent elhelyezésen esett át a visszér kezelésére, bármilyen komplikáció nélkül.
egy nappal a beavatkozás után a betegnek hirtelen mellkasi fájdalma és ájulás epizódja volt, miközben felment a lépcsőn. A mellkasi fájdalmat jobb oldali, szakaszos, a hátrafelé és a nyakra sugárzó fájdalomként írták le, és a felsőtest mozgása súlyosbította. Az ED-be érkezéskor a beteg hemodinamikailag stabilnak, ébernek és orientáltnak bizonyult. Transthoracikus echokardiogramot végeztünk, amely csőszerű idegen testet mutatott a jobb pitvarban. Az idegen test körülbelül 6 cm hosszú volt, és a jobb kamrai septumba ütközve keresztezte a tricuspid szórólapot (1.ábra). Figyelembe véve a beteg kórtörténetét és a képalkotó eredményeket, a bal közös iliacális véna stent migrációját gyanították.
a stent eltávolításakor inkább az endovaszkuláris, mint a műtéti megközelítést vették figyelembe. A stent elhelyezkedése és a tricuspidalis betegtájékoztatóban és a chordae-ban való összefonódása miatt az intervencionalista úgy vélte, hogy az endovaszkuláris visszakeresés nagyobb a kockázata a tricuspidalis szerkezeti károsodásának. Ezért műtéttel konzultáltak a visszakeresés érdekében. A beteg komplex műtéti javításon esett át, amely magában foglalta a jobb pitvari szabad falban található nitinol stent kinyerését (2.ábra), pitvari szabad fal javítás, tricuspid szelep javítás, vérzéses pericardialis folyadék elvezetése. A műtét utáni folyamat egyszerű volt, a beteget hazaengedték.
következtetés
ebben a jelentésben 2 olyan esetet mutattunk be, amelyekben a betegek választható bal oldali közös iliac véna stent elhelyezésen estek át a CVI kezelésére. Az egyik eset halálos kimenetelű volt a stent jobb szívbe történő migrációja miatt.
a vénás stent kardiopulmonáris rendszerbe történő migrációja életveszélyes szövődmény, tekintettel a tüdőinfarktus, a tricuspid regurgitáció és a lehetséges jobboldali szívelégtelenség kockázatára.9,12,13 szerencsére ritka szövődmény, csak 3% – os előfordulási aránnyal.9
számos olyan esetet jelentettek (1.táblázat), amikor a stent migrációja jelentős szerkezeti károsodást és vezetési rendellenességeket okozott (pl. ritmuszavarok), amelyek növelik a halálozási kockázatot. A Stent migrációja általában akkor fordul elő, amikor a stenteket nem megfelelő módon helyezik el a stent vagy az ér kerületének pontatlan mérése, a stent helytelen elhelyezése vagy a lézió megválasztása jelentős mértékű elzáródás nélkül.14,15 az elmúlt években úttörő intervenciós megközelítések jelentek meg, tekintettel az idegen test embolizációjának magas, 24-60% – os halálozási arányára.14-17 ezek az innovatív megközelítések foglalkoztak az időben történő beavatkozás szükségességével a súlyos szövődmények, például szívritmuszavarok, szelepkárosodás és/vagy szívizom perforáció megelőzése érdekében.18,19
2 intervenciós megközelítést írtak le a migrált stent visszakereséshez — endovaszkuláris és sebészeti visszakereséshez.15 a legújabb irodalom alapján az endovaszkuláris megközelítés egyértelmű felsőbbrendűséget mutatott, 90% – os sikeraránnyal a műtéti technikához képest, amely magas mortalitással jár.16 azokban az esetekben azonban, amikor a stent a tricuspidalis szelepen vagy a pulmonalis érrendszeren túlra vándorolt, fontolóra kell venni a műtéti megközelítést.15 a fent leírt esetben a műtéti megközelítést részesítették előnyben, mivel jobb vizualizációt és manőverezhetőséget kínált a komplex stent helyén. Ez a megközelítés csökkentette a lehetséges szív-vagy érrendszeri sérüléseket. 
elsődleges fontosságú a megfelelő indikációk és eljárási technika követése a potenciálisan életveszélyes szövődmények elkerülése érdekében. Tekintettel a vénás stentelés növekvő arányára és a kapcsolódó életveszélyes lehetséges szövődményekre, frissített irányelvekre van szükség az endovenosus stentelés egyértelmű kritériumaival.
közzététel: A szerzők kitöltötték és visszaküldték az ICMJE űrlapot a lehetséges összeférhetetlenségek nyilvánosságra hozatalához. A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget az itt található tartalommal kapcsolatban.
kézirat benyújtott augusztus 28, 2017; elfogadott október 16, 2017.
levelezési cím: Jenny pl Enterprises-Disla, MD; Beth Israel Medical Center, Seymour J Phillips Könyvtár, New York, New York; E-mail: [email protected]
2. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. A betegek gondozása visszerek és a kapcsolódó krónikus vénás betegségek: klinikai gyakorlat iránymutatások a Society for vascularis Surgery és az American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011; 53 (5 Suppl):2s-48S.
3. Porter JM, Moneta GL jelentési szabványok vénás betegségben: frissítés. Nemzetközi konszenzus Bizottság a krónikus vénás betegségekről. J Vasc Surg. 1995;21(4): 635-645.
4. Raju S, hanyagolja el a Nonthrombotikus iliac véna elváltozások magas prevalenciája krónikus vénás betegségben: megengedő szerep a patogenitásban. J Vasc Surg. 2006;44(1): 136-144.
11. Bloomfield ügyész. Az intrakardiális idegen testek nem sebészeti visszakeresése-nemzetközi felmérés. Cathet Cardiovasc Diagn. 1978;4(1):1-14.
13. Morgan R, Walser E, Szerk. Angioplasztika és Stentelési eljárások kézikönyve. London, Anglia: Springer-Verlag London Limited; 2010.
14. Taylor JD, Lehmann Szerk., Belli AM, et al. Stratégiák az SVC stent migrációjának kezelésére a jobb pitvarba. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):1003-1009.
15. Kang W, Kim IS, Kim JU, et al. Az endovaszkuláris stent műtéti eltávolítása a jobb kamrába történő migráció után a jobb szubklavia véna telepítését követően a központi vénás stenosis kezelésére. J Cardiovasc Ultrahang. 201;19(4):203-206.
18. Bernhardt LC, Wegner GP, Mendenhall JT. Intravénás katéter embolizáció a pulmonalis artériába. Mellkas. 57(4):329-332.
20. Ashar RM, Huettl EA, Halligan R. A Wallstent perkután kinyerése a pulmonalis artériából a stent iliac vénából történő migrációját követően. 2002. Interv Cardiol. 2002;15(2):101-106.
21. Ibrahim M, Badin a, Mungee S. küzdelem a kamra idegen testével: a tricuspidalis szelepbe befogott vándorló iliac stent esete. Orvosi esetek lapja. 2014;5(12):636-638.
22. Hoffer E, Materne P, D ons Q, Marenne F, Lecoq e, Boland J. a vénás stent jobb kamrai migrációja: a tricuspid regurgitáció és a kamrai tachycardia szokatlan oka. Int J Cardiol.2006;112(2): e48-e49.
23. Mullens W, De Keyser J, Van Dorpe A és mtsai. Két vénás stent migrációja a jobb kamrába May–Thurner-szindrómás betegben. Int J Cardiol. 2006;110(1):114-115.
24. Haskal ZJ. Massage-induced delayed venous stent migration. J Vasc Interv Radiol. 2008;19(6):945-949.