kronisk venøs insufficiens (CVI) har forskellige kliniske præsentationer, herunder telangiectasia, åreknuder eller retikulære vener, ødemer, hudændringer (pigmentering, eksem, lipodermatosklerose), helet venøs bensåration og aktiv venøs bensår.1-3 dens sværhedsgrad kan klassificeres baseret på CEAP (klinisk-etiologi-anatomi-Patofysiologi) score. CVI kan være forårsaget af ikke-trombotisk eller trombotisk venøs fornærmelse, som kan forekomme som venøs tilbagesvaling eller obstruktion.1 iliocaval venøs obstruktion er en af de mest almindelige årsager til CVI. Obstruktion, der forekommer ved iliac venen, hvor den krydser den højre iliac arterie, er kendt som May-Thurner syndrom.4
selvom kompressionsterapi er førstelinjeterapi for CVI, har interventionsterapi med endovaskulær stenting også vist sig at være gavnlig.5 revaskularisering med endovenøs stenting har for nylig revolutioneret behandlingsmetoden for kronisk venøs obstruktion, især i det femoroiliokavale system.6-8 desuden har patienter med CEAP klasse 3 og derover, inklusive ødemer, hudændringer og venøs ulceration (helet eller aktiv), vist sig at drage fordel af revaskularisering baseret på 2014 CIRSE standarder for praksis retningslinjer for iliocaval stenting.1 denne behandlingsmetode er blevet beskrevet som en sikker og effektiv intervention for kronisk venøs obstruktion, men der er rapporteret om forskellige komplikationer, herunder stenttrombose, venøs perforering og stentmigration.9-11
sag 1
en 55-årig kvinde med tidligere medicinsk historie med kronisk venøs insufficiens, der manifesterer sig som åreknuder præsenteret for vores akutafdeling med pludselig brystsmerter og en ændret mental status. Morgenen før præsentationsdagen gennemgik hun bilateral fælles iliac vene og suprarenal inferior vena cava stenting til behandling af åreknuder uden rapporterede komplikationer. Patienten blev udskrevet hjem samme dag uden problemer.
men timer efter udskrivning udviklede hun alvorlige brystsmerter, hvilket fik familien til at ringe til akutmedicinske tjenester. Ved ankomsten til akutafdelingen (ED) var patienten minimalt lydhør og var hypotensiv med systolisk blodtryk i 60 ‘ erne. hun blev intuberet forebyggende for luftvejsbeskyttelse, og vasopressorer blev indledt til hæmodynamisk støtte. Et elektrokardiogram (EKG) viste højre bundtgrenblok med venstre forreste fascikulære blok. Kardiologi blev konsulteret, og der blev udført et presserende ekkokardiogram ved sengen, som viste et fremmedlegeme i højre atrium i overensstemmelse med en stent. Beregnet tomografi angiogram bekræftede fund af en stent, der strækker sig fra den ringere vena cava ind i det højre atrium.
på det tidspunkt blev kardiothoracisk kirurgi konsulteret for emergent hentning af en migreret intrakardial stent i indstillingen af kardiogent shock. Under evalueringen fortsatte patienten med at forværres og blev pulsløs. Kardiopulmonal genoplivning og avanceret hjertelivsstøtte blev udført, men opnåede ikke tilbagevenden af spontan cirkulation. Cirka 24 timer efter at have haft en valgfri bilateral fælles iliac venestenting, blev patienten erklæret død på grund af hjertebrud forbundet med intrakardial migration af en af de venøse stenter.
sag 2
en 37-årig mand-til-kvindelig transkøn patient med tidligere medicinsk historie med kronisk venøs insufficiens, der manifesterer sig som åreknuder præsenteret for vores ED med brystsmerter og synkope. Tre dage før indlæggelse gennemgik patienten en valgfri venstre fælles iliac vene stentplacering til behandling af åreknuder uden rapporterede komplikationer.
en dag efter proceduren havde patienten pludselig indtræden af brystsmerter og en episode af synkope, mens han gik op ad trappen. Brystsmerter blev beskrevet som højre sidet, intermitterende, udstrålende til ryg og nakke og forværret af overkropsbevægelse. Ved ankomsten til ED viste patienten sig at være hæmodynamisk stabil, opmærksom og orienteret. Et transthoracisk ekkokardiogram blev udført, hvilket viste et rørformet fremmedlegeme i højre atrium. Fremmedlegemet var cirka 6 cm langt og krydsede tricuspid-indlægssedlen med indslæbning i højre ventrikelseptum (Figur 1). I betragtning af patientens historie og billeddannelsesresultater blev migration af en venstre almindelig iliac venestent mistænkt.
endovaskulær snarere end kirurgisk tilgang blev overvejet til fjernelse af stent. På grund af placeringen af stenten og dens sammenfiltring i tricuspid-brochuren og chordae anså interventionisten endovaskulær hentning for at have større risiko for strukturel skade på tricuspid-ventilen. Derfor blev kirurgi konsulteret til hentning. Patienten gennemgik en kompleks kirurgisk reparation, som omfattede hentning af nitinolstenten placeret i den højre atrielle frie væg (figur 2), atriel fri vægreparation, tricuspid ventilreparation og dræning af hæmoragisk perikardial effusion. Postoperativt forløb var ukompliceret, og patienten blev tømt hjem.
konklusion
i denne rapport har vi præsenteret 2 tilfælde, hvor patienter gennemgik en valgfri venstre fælles iliac vene stentplacering til styring af CVI. Et af tilfældene havde et fatalt udfald på grund af stentmigration i højre hjerte.
venøs stentmigration i det kardiopulmonale system er en livstruende komplikation i betragtning af risikoen for lungeinfarkt, tricuspid regurgitation og potentiel højre-sidet hjertesvigt.9,12,13 heldigvis er det en sjælden komplikation med kun en 3% forekomst.9
der er rapporteret flere tilfælde (tabel 1) af stentmigration, der forårsager betydelig strukturel skade og ledningsabnormiteter (f.eks. Stentmigration forekommer normalt, når stenter placeres uhensigtsmæssigt som et resultat af unøjagtig måling af stent-eller karomkreds, malapposition af stenten eller valg af læsion uden signifikant grad af obstruktion.14,15 i de senere år har der været banebrydende interventionelle tilgange, der er opstået i betragtning af den høje dødelighed på 24% Til 60% i fremmedlegemsembolisering.14-17 disse innovative tilgange har taget fat på behovet for rettidig indgriben for at forhindre alvorlig komplikation såsom hjertearytmier, ventilskade og/eller myokardieperforering.18,19
der har været 2 interventionelle tilgange beskrevet for migreret stentgenvinding — endovaskulær og kirurgisk hentning.15 baseret på nyere litteratur har den endovaskulære tilgang vist en klar overlegenhed med en succesrate på 90% sammenlignet med den kirurgiske teknik, som er forbundet med høj dødelighed.16 i tilfælde, hvor stenten er migreret ud over tricuspidventilen eller lungevaskulaturen, skal den kirurgiske tilgang imidlertid overvejes.15 i det ovenfor beskrevne tilfælde blev den kirurgiske tilgang foretrukket, da den tilbød bedre visualisering og manøvredygtighed i den komplekse stentplacering. Denne fremgangsmåde reducerede potentiel hjerte-eller vaskulær skade. 
det er af største betydning at følge passende indikationer og procedureteknik for at undgå potentielt livstruende komplikationer. I betragtning af den voksende hyppighed af venøs stenting og tilhørende livstruende potentielle komplikationer er der behov for opdaterede retningslinjer med klare kriterier for endovenøs stenting.
offentliggørelse: forfatterne har udfyldt og returneret ICMJE-formularen til offentliggørelse af potentielle interessekonflikter. Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter vedrørende indholdet heri.
manuskript indsendt 28.August 2017; accepteret 16. Oktober 2017.
Korrespondanceadresse: Jenny Pl Larscido-Disla, MD; Beth Israel Medical Center, Seymour J Phillips Library, Ny York, Ny York; E-mail: [email protected]
2. P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. Pleje af patienter med åreknuder og tilknyttede kroniske venøse sygdomme: retningslinjer for klinisk praksis fra Society for Vascular Surgery og American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011; 53 (5 Suppl): 2s-48S.
3. Porter JM, Moneta GL rapporteringsstandarder i venøs sygdom: en opdatering. International Consensus Committee on Chronic venøs sygdom. J Vasc Surg. 1995; 21 (4): 635-645.
4. Raju s, forsømmer Pristn P. høj forekomst af ikke-trombotiske iliac-venelæsioner ved kronisk venøs sygdom: en permissiv rolle i patogenicitet. J Vasc Surg. 2006; 44 (1): 136-144.
11. Bloomfield DA. Den ikke-kirurgiske hentning af intrakardiale fremmedlegemer—en international undersøgelse. Cathet Cardiovasc Diagn. 1978;4(1):1-14.
13. Morgan R, valser E, eds. Håndbog om angioplastik og stenting procedurer. London, England: Springer-Verlag London Limited; 2010.
14. Taylor JD, Lehmann ED, Belli AM, et al. Strategier til styring af SVC stent migration ind i højre atrium. Cardiovasc Intervenerer Radiol. 2007;30(5):1003-1009.
15. Kang med, Kim er, Kim JU, et al. Kirurgisk fjernelse af endovaskulær stent efter migration til højre ventrikel efter implementering af højre subclavian vene til behandling af central venøs stenose. J Cardiovasc Ultralyd. 201;19(4):203-206.
18. Bernhardt LC, Veg GP, Mendenhall JT. Intravenøs kateterembolisering til lungearterien. Bryst. 57(4):329-332.
20. Ashar RM, Huettl EA, Halligan R. perkutan hentning af en Vægstent fra lungearterien efter stentmigration fra iliac venen. 2002. J Interv Cardiol. 2002;15(2):101-106.
21. Ibrahim M, Badin A, Mungee S. Kæmp ventrikel fremmedlegeme: et tilfælde af en migrerende iliac stent indesluttet i tricuspidventilen. Journal of Medical Cases. 2014;5(12):636-638.
22. J. højre ventrikulær migration af en venøs stent: en usædvanlig årsag til tricuspid regurgitation og ventrikulær takykardi. Int J Cardiol.2006; 112 (2): e48-e49.
23. Mullens M, De Keyser J, Van Dorpe A, et al. Migration af to venøse stenter i højre ventrikel hos en patient med May–Thurner syndrom. Int J Cardiol. 2006;110(1):114-115.
24. Haskal ZJ. Massage-induced delayed venous stent migration. J Vasc Interv Radiol. 2008;19(6):945-949.