Kronisk venøs insuffisiens (CVI) har ulike kliniske presentasjoner, inkludert telangiectasia, åreknuter eller retikulære årer, ødem, hudforandringer(pigmentering, eksem, lipodermatosclerosis), helbredet venøse leggsår, og aktiv venøse leggsår.1-3 alvorlighetsgraden kan klassifiseres basert PÅ ceap (Klinisk-Etiologi-Anatomi-Patofysiologi) score. CVI kan være forårsaket av ikke-trombotisk eller trombotisk venøs fornærmelse, som kan oppstå som venøs refluks eller obstruksjon.1 Iliocaval venøs obstruksjon er en av DE vanligste årsakene TIL CVI. Obstruksjon som oppstår ved iliac venen hvor den krysser høyre iliac arterien er kjent Som May-Thurner syndrom.4
selv om kompresjonsterapi er førstelinjeterapi for CVI, har intervensjonsterapi med endovaskulær stenting også vist seg å være gunstig.5 Revaskularisering med endovenøs stenting har nylig revolusjonert behandlingsmetoden for kronisk venøs obstruksjon, spesielt i femoroiliokavalsystemet.6-8 videre har pasienter med CEAP klasse 3 og høyere, inkludert ødem, hudforandringer og venøse sår (helbredet eller aktiv), vist seg å ha nytte av revaskularisering basert på CIRSE standards of practice guidelines on iliocaval stenting (CIRSE standards of practice guidelines) fra 2014.1 denne behandlingsmetoden har blitt beskrevet som en sikker og effektiv intervensjon for kronisk venøs obstruksjon, men det har vært rapportert ulike komplikasjoner, inkludert stenttrombose, venøs perforasjon og stentmigrasjon.9-11
Sak 1
en 55 år gammel kvinne med tidligere sykehistorie med kronisk venøs insuffisiens manifestert som åreknuter presentert for vår akuttmottak med plutselig innsettende brystsmerter og en endret mental status. Morgenen før presentasjonsdagen gjennomgikk hun bilateral felles iliac vein og suprarenal inferior vena cava stenting for behandling av åreknuter, uten rapporterte komplikasjoner. Pasienten ble tømt hjem samme dag uten problemer.
men timer etter utskrivning utviklet hun alvorlige brystsmerter, noe som fikk familien til å ringe akuttmedisinske tjenester. Ved ankomst til akuttmottaket (ED) var pasienten minimal responsiv og var hypotensiv med systolisk blodtrykk på 60-tallet. Hun ble intubert preemptively for luftveisbeskyttelse, og vasopressorer ble initiert for hemodynamisk støtte. Et elektrokardiogram (EKG) viste høyre grenblokk med venstre fremre fascikulær blokk. Kardiologi ble konsultert, og et akutt bedside ekkokardiogram ble utført, som viste et fremmedlegeme i høyre atrium i samsvar med en stent. Computertomografi angiogram bekreftet funn av en stent som strekker seg fra den nedre vena cava inn i høyre atrium.
på den tiden ble kardiotorakal kirurgi konsultert for fremvoksende henting av en migrert intrakardial stent i innstillingen av kardiogent sjokk. Under evalueringen fortsatte pasienten å forverres og ble pulsløs. Hjerte-lungeredning og avansert hjerte-liv støtte ble utført, men klarte ikke å oppnå retur av spontan sirkulasjon. Omtrent 24 timer etter å ha hatt en valgfri bilateral felles iliac vene stenting, ble pasienten uttalt død på grunn av hjertebrudd assosiert med intrakardial migrasjon av en av de venøse stentene.
Tilfelle 2
en 37 år gammel mann til kvinne transgender pasient med tidligere medisinsk historie med kronisk venøs insuffisiens manifestert som åreknuter presentert FOR VÅR ED med brystsmerter og synkope. Tre dager før opptak gjennomgikk pasienten en valgfri venstre felles iliac vein stentplassering for behandling av åreknuter uten noen komplikasjoner rapportert.
en dag etter prosedyren hadde pasienten plutselig brystsmerter og en episode av synkope mens han gikk opp trappen. Brystsmerter ble beskrevet som høyresidig, intermitterende, utstrålende til rygg og nakke, og forverret av overkroppsbevegelse. Ved ankomst TIL ED ble pasienten funnet å være hemodynamisk stabil, våken og orientert. Et transthorak ekkokardiogram ble utført, som viste en rørformet fremmedlegeme i høyre atrium. Fremmedlegemet var omtrent 6 cm langt og krysset tricuspid-pakningsvedlegget med impingement inn i høyre ventrikulær septum (Figur 1). Gitt pasientens historie og avbildningsfunn, ble migrering av en venstre felles iliac vein stent mistenkt.
Endovaskulær snarere enn kirurgisk tilnærming ble vurdert for stentfjerning. På grunn av plasseringen av stenten og dens sammenfiltring i trikuspidalklaff og akkordae, anså intervensjonisten at endovaskulær gjenfinning hadde høyere risiko for strukturell skade på trikuspidalklaffen. Derfor ble kirurgi konsultert for henting. Pasienten gjennomgikk en kompleks kirurgisk reparasjon, som inkluderte henting av nitinol stent plassert i høyre atrial fri vegg (Figur 2), atrial fri vegg reparasjon, trikuspidalklaff reparasjon, og drenering av hemoragisk perikardeffusjon. Postoperativt kurs var ukomplisert, og pasienten ble tømt hjem.
Konklusjon
i denne rapporten har vi presentert 2 tilfeller der pasienter gjennomgikk en valgfri venstre felles iliac vein stentplassering for behandling AV CVI. Et av tilfellene hadde dødelig utgang på grunn av stentmigrasjon til høyre hjerte.
Venøs stentmigrasjon til kardiopulmonært system er en livstruende komplikasjon, gitt risiko for lungeinfarkt, tricuspid regurgitasjon og potensiell høyresidig hjertesvikt.9,12,13 Heldigvis Er Det en sjelden komplikasjon med bare en 3% insidensrate.9
det har vært rapportert flere tilfeller (Tabell 1) av stentflytting som forårsaker betydelige strukturelle skader og ledningsavvik (f.eks. arytmier) som øker dødelighetsrisikoen. Stent migrasjon oppstår vanligvis når stenter er plassert feilaktig som følge av unøyaktig måling av stent eller fartøy omkrets, malapposisjon av stenten, eller valg av lesjon uten betydelig grad av obstruksjon.14,15 de siste årene har det vært banebrytende intervensjonelle tilnærminger som har oppstått, gitt den høye dødeligheten på 24% til 60% i fremmedlegeme embolisering.14-17 disse innovative tilnærmingene har adressert behovet for rettidig intervensjon for å forhindre alvorlige komplikasjoner som hjertearytmier, ventilskade og/eller myokardperforasjon.18,19
det har vært 2 intervensjonelle tilnærminger beskrevet for migrert stent henting-endovaskulær og kirurgisk henting.15 basert på nyere litteratur har endovaskulær tilnærming vist en klar overlegenhet, med en 90% suksessrate sammenlignet med kirurgisk teknikk, som er forbundet med høy dødelighet.16 i tilfeller der stenten har migrert utover trikuspidalklaffen eller pulmonal vaskulatur, bør imidlertid kirurgisk tilnærming vurderes.15 i tilfellet beskrevet ovenfor ble den kirurgiske tilnærmingen foretrukket siden den ga bedre visualisering og manøvrerbarhet i det komplekse stentstedet. Denne tilnærmingen reduserte potensiell hjerte – eller vaskulær skade. 
det er svært viktig å følge egnede indikasjoner og prosedyreteknikk for å unngå potensielt livstruende komplikasjoner. Gitt den økende frekvensen av venøs stenting og tilhørende livstruende potensielle komplikasjoner, oppdaterte retningslinjer med klare kriterier for endovenøs stenting er nødvendig.
Opplysning: forfatterne har fylt UT OG returnert ICMJE-Skjemaet for Opplysning om Potensielle Interessekonflikter. Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter angående innholdet her.
Manuskript sendt inn 28. August 2017; akseptert 16. oktober 2017.
adresse for korrespondanse: Jenny Plá-Disla, MD; Beth Israel Medisinske Senter, Seymour J Phillips Bibliotek, New York, New York; Epost: [email protected]
2. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. Pleie av pasienter med åreknuter og tilhørende kroniske venøse sykdommer: retningslinjer for klinisk praksis Fra Society For Vascular Surgery og American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011;53(5 Suppl):2S-48S.
3. Porter JM, Moneta GL Rapporteringsstandarder i venøs sykdom: en oppdatering. Den internasjonale Konsensuskomiteen For Kronisk Venøs Sykdom. J Vasc Surg. 1995; 21 (4): 635-645.
4. Raju S, Neglisjerende P. Høy prevalens av ikke-trombotiske iliac venelesjoner ved kronisk venøs sykdom: en permissiv rolle i patogenitet. J Vasc Surg. 2006; 44 (1): 136-144.
11. Bloomfield DA. Den nonsurgical gjenfinning av intrakardiale fremmedlegemer-en internasjonal undersøkelse. Cathet Cardiovasc Diagn. 1978;4(1):1-14.
13. Morgan R, Walser E, red. Håndbok For Angioplastikk Og Stenting Prosedyrer. London, England: Springer-Verlag London Limited; 2010.
14. Taylor JD, Lehmann ED, Belli AM, et al. Strategier FOR styring AV SVC stent migrasjon til høyre atrium. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):1003-1009.
15. Kang W, Kim ER, Kim JU, et al. Kirurgisk fjerning av endovaskulær stent etter migrering til høyre ventrikel etter høyre subklavisk veneutplassering for behandling av sentral venøs stenose. J Cardiovasc Ultralyd. 201;19(4):203-206.
18. Bernhardt LC, Wegner GP, Mendenhall JT. Intravenøs kateterembolisering til lungearterien. Bryst. 57(4):329-332.
20. Ashar RM, Huettl EA, Halligan R. Perkutan gjenfinning Av En Wallstent fra lungearterien etter stent migrasjon fra iliac vene. 2002. J Interv Cardiol. 2002;15(2):101-106.
21. Ibrahim M, Badin A, Mungee S. Fight ventrikel fremmedlegeme: et tilfelle av en migrerende iliac stent fanget i tricuspidventilen. Journal Of Medical Cases (engelsk). 2014;5(12):636-638.
22. Hoffer E, Materne P, D ④iron Q, Marenne F, Lecoq E, Boland J. høyre ventrikulær migrering av en venøs stent: en uvanlig årsak til trikuspidal regurgitasjon og ventrikulær takykardi. Int J Cardiol.2006; 112 (2): e48-e49.
23. Mullens W, De Keyser J, Van Dorpe A, et al. Migrasjon av to venøse stenter inn i høyre ventrikel hos en pasient Med May-Thurner syndrom. Int J Cardiol. 2006;110(1):114-115.
24. Haskal ZJ. Massage-induced delayed venous stent migration. J Vasc Interv Radiol. 2008;19(6):945-949.