leczenie/Postępowanie
cele terapii:
-
Zapobiegaj przepuklinom mózgu
-
złagodzić objawy hiponatremii
-
zapobiec dalszemu spadkowi sodu
-
unikaj nadmiernej korekcji:
zespół demielinizacji osmotycznej (ODS) może wystąpić z powodu zbyt agresywnej terapii hiponatremii. Zwykle występuje, gdy poziom sodu wzrasta szybciej niż 18 mEq/L w ciągu 48 godzin lub więcej niż 10 do 12 mEq/l w ciągu 24 godzin. Kilka przypadków jest również znanych z rozwoju ODS po współczynnikach korekcji tak powolnych, jak 9 mEq/l w ciągu 24 godzin.
w ostrych warunkach, takich jak zatrucie wodą powodujące hiponatremię, cel, który należy osiągnąć w ciągu pierwszych 24 godzin, jest osiągalny w ciągu pierwszych kilku godzin, ponieważ jest to zmiana dzienna, a nie zmiana na godzinę, stężenia sodu w surowicy, które jest odpowiedzialne za ODS. W związku z tym leczenie może być bardziej agresywne w pierwszych kilku godzinach prezentacji w przypadku wymagającym terapii awaryjnej.
Leczenie początkowe
terapia podawana podczas prezentacji lub do sześciu godzin po spożyciu wody zależy od tego, czy u pacjenta występują objawy.
ponieważ woda przepływa przez barierę krew-mózg z powodu osmozy, ostra hiponatremia może prowadzić do obrzęku mózgu, który może być śmiertelny. Tak więc w przypadku, w którym występują nawet łagodne objawy, należy zwrócić uwagę w leczeniu hiponatremii i uzasadnić szybkie podanie hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej.
przypadki bezobjawowe – u bezobjawowych pacjentów z ostrą hiponatremią po stężeniu sodu w surowicy poniżej 130 mEq/l, zwykle leczenie rozpoczyna się za pomocą 3% roztworu soli fizjologicznej 50 ml w bolusie, aby stężenie sodu w surowicy nie spadło dalej. Jednak 3 procent soli fizjologicznej nie jest podawany, jeśli Automatyczna korekcja hiponatremii jest już w toku z powodu diurezy. Ponadto, jeśli stężenie sodu zostało odwrócone, zwiększa się produkcja moczu i produkcja rozcieńczonego moczu (osmolalność < 200 mOsm / kg, ciężar właściwy <1.005, czyli suma stężenia sodu i potasu w moczu, tj. stężenie kationów w moczu jest mniejsze niż połowa stężenia sodu w surowicy) można podejrzewać rolę autorekcji. Cenne i szybkie informacje mogą być dostarczone przez punktowy analizator sodu, o trajektorii sodu w surowicy u takich pacjentów.
w celu ustalenia, czy pacjent wymaga dalszego leczenia, należy co kilka godzin monitorować objawy podmiotowe i przedmiotowe oraz oznaczać stężenie sodu w surowicy. Stężenie sodu w surowicy może nadal zmniejszać się po kilku godzinach prezentacji, ze względu na opóźnienie wchłaniania spożywanej wody. Zwiększone wydalanie sodu może wystąpić z powodu zwiększenia objętości u pacjentów z powodu nadmiernego obciążenia wodą. Czasami bodziec niezwiązany z etiologią, np. wymioty, może powodować utratę objętości, co powoduje, że poziom ADH pozostaje wysoki, powodując zjawisko zwane ” odsalaniem.”
objawowe (w tym pacjenci minimalnie objawowi) — u pacjentów z ostrym objawem hiponatremicznym i stężeniem sodu w surowicy <130 mEq/l, u których występują objawy wskazujące na podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, leczenie rozpoczyna się 3-procentowym roztworem soli fizjologicznej w bolusie 100 ml, a następnie do 2 dodatkowych dawek 100 ml (łącznie 300 ml); każdy bolus podaje się w ciągu 10 minut, jeśli objawy utrzymują się. Alternatywnie, leczenie składa się z dwóch 3 procent soli fizjologicznej 150 ml bolusów, każdy podawany w ciągu 20 minut i pomiaru stężenia sodu w surowicy pomiędzy wlewami.
jako cel leczenia zaleca się szybkie zwiększenie stężenia sodu w surowicy o 4 do 6 mEq/l w ciągu kilku godzin. Jeśli stężenie sodu w surowicy jest podwyższone o 4 do 6 mEq / l, można zapobiec przepuklinie mózgu wraz z ustąpieniem jakichkolwiek objawów.
zgodnie z danymi z doświadczenia klinicznego, u pacjenta z ciężkim objawowym hiponatremią, jedyną szybką metodą zwiększenia stężenia sodu w surowicy jest podanie 3% soli fizjologicznej. Poprawia również objawy neurologiczne i rokowanie.
antagoniści wazopresyny (np. vaptans) lub mannitol nie są preferowane w takich przypadkach, nawet zamiast lub na szczycie hipertonicznej soli fizjologicznej. Mannitol nie jest preferowany pomimo stosowania w obrzęku mózgu, ponieważ jest toksyczny dla nerek i może nasilać hiponatremię. Dlatego kontrolowanie poziomu sodu staje się trudniejsze. Vaptany różnią się pod względem skuteczności i nie są preferowane w ostrej hiponatremii w przypadku opóźnionego rozpoczęcia działania.
inne środki ostrożności związane z utrzymaniem stężenia sodu w surowicy przed dalszym spadkiem obejmują ograniczenie spożycia wody i odstawienie jakiegokolwiek leku, który może powodować hiponatremię.
monitorowanie
ze względu na nasilenie scenariusza klinicznego, pacjentów z hiponatremią należy co godzinę oceniać pod kątem jakichkolwiek zmian stanu psychicznego lub rozwoju objawów. Zwiększenie stężenia sodu o 4-6mEq / L powinno zapewnić ustąpienie objawów.