insuficiência venosa Crônica (CVI) tem várias apresentações clínicas, incluindo telangiectasia, varizes ou veias reticulares, edema, alterações da pele (pigmentação, eczema, lipodermoesclerose), curou úlcera venosa da perna, e ativa úlcera venosa da perna.1-3 a sua gravidade pode ser classificada com base na pontuação do CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology). A ICV pode ser causada por um insulto venoso não trombótico ou não trombótico, que pode apresentar-se como refluxo venoso ou obstrução.1 obstrução venosa Iliocaval é uma das causas mais comuns de CVI. A obstrução que ocorre na veia ilíaca onde atravessa a artéria ilíaca direita é conhecida como síndrome de May-Thurner.4
embora a terapia de compressão seja a terapia de primeira linha para a CVI, a terapia interventiva com estentor endovascular também tem demonstrado ser benéfica.A revascularização com endovenose revolucionou recentemente a abordagem de tratamento para obstrução venosa crónica, especialmente no sistema femoroilicaval.6-8 Além disso, os doentes com classe 3 e superior do CEAP, incluindo edema, alterações cutâneas e ulceração venosa (curada ou activa), têm demonstrado beneficiar de revascularização com base nas normas de prática CIRSE de 2014 sobre estentagem iliocaval.Esta abordagem de tratamento tem sido descrita como uma intervenção segura e eficaz para obstrução venosa crónica, mas houve várias complicações relatadas, incluindo trombose de stent, perfuração venosa e migração de stent.9-11
Case 1
a 55-year-old woman with past medical history of chronic venous insuficiency manifesting as varicose veins presented to our emergency department with sudden onset chest pain and an altered mental status. Na manhã anterior ao dia da apresentação, ela passou por veia ilíaca comum bilateral e veia cava inferior suprarenal para o gerenciamento de veias varicosas, sem quaisquer complicações relatadas. O paciente teve alta em casa no mesmo dia sem problemas. No entanto, horas após a alta, ela desenvolveu uma forte dor no peito, levando a família a chamar os Serviços Médicos de emergência. Após a chegada ao departamento de emergência (ED), o paciente estava minimamente sensível e estava hipotenso com a pressão arterial sistólica nos anos 60. Ela foi intubada preemptivamente para proteção das vias aéreas, e vasopressores foram iniciados para suporte hemodinâmico. Um electrocardiograma (ECG) mostrou bloqueio do ramo direito com bloqueio do fascículo anterior esquerdo. A Cardiologia foi consultada, e um ecocardiograma urgente foi realizado, que mostrou um objeto estranho no átrio direito consistente com um stent. Angiografia computadorizada confirmou resultados de um stent que se estende da veia cava inferior para o átrio direito.
na altura, a cirurgia cardiotorácica foi consultada para recuperação emergente de um stent intracardíaco migrado no contexto de choque cardiogénico. Durante a avaliação, o paciente continuou a deteriorar-se e ficou sem pulso. A reanimação cardiopulmonar e o suporte avançado de vida cardíaca foram realizados, mas não conseguiram alcançar o retorno da circulação espontânea. Aproximadamente 24 horas após a administração de uma veia ilíaca bilateral electiva comum, o doente foi declarado morto devido a ruptura cardíaca associada à migração intracardíaca de uma das endopróteses venosas.
Caso 2
37 anos, sexo masculino para o feminino transexuais paciente com história pregressa de insuficiência venosa crônica manifestando-se como varizes apresentou para o nosso ED com dor torácica e síncope. Três dias antes da admissão, o paciente passou por uma colocação electiva esquerda de stent da veia ilíaca para o tratamento de veias varicosas sem quaisquer complicações relatadas.
um dia após o procedimento, o doente teve início súbito de dor no peito e um episódio de síncope enquanto subia as escadas. A dor torácica foi descrita como do lado direito, intermitente, irradiando para as costas e pescoço, e piorou pelo movimento da parte superior do corpo. Ao chegar ao ED, o paciente foi encontrado hemodinamicamente estável, alerta e orientado. Foi realizado um ecocardiograma transorácico, que mostrou um corpo estranho tubular no átrio direito. O corpo estranho tinha aproximadamente 6 cm de comprimento e atravessou o folheto tricúspide com um impacto no septo ventricular direito (Figura 1). Dada a história do doente e os resultados da imagem, suspeita-se de migração de um stent venoso ilíaco comum esquerdo.
a abordagem Endovascular e não cirúrgica foi considerada para a remoção do estentismo. Devido à localização do stent e ao seu enredamento no folheto tricúspido e nas cordae, o Intervencionista considerou que a recuperação endovascular apresenta um risco mais elevado de lesão estrutural da válvula tricúspide. Portanto, a cirurgia foi consultada para recuperação. O paciente foi submetido a uma reparação cirúrgica complexa, que incluiu a recuperação do stent nitinol localizado na parede livre atrial direita (Figura 2), Reparação Da Parede livre atrial, reparação da válvula tricúspide, e drenagem de derrame pericárdico hemorrágico. O curso pós-operatório foi descomplicado e o paciente teve alta em casa.
conclusão
neste relatório, apresentamos 2 casos em que os doentes foram submetidos a uma colocação electiva esquerda de stent de veia ilíaca para o tratamento da CVI. Um dos casos teve um desfecho fatal devido à migração de stent para o coração direito.
a migração venosa para o sistema cardiopulmonar é uma complicação com risco de vida, dado o seu risco de enfarte pulmonar, regurgitação tricúspide e potencial insuficiência cardíaca do lado direito.9, 12, 13 felizmente, é uma complicação rara com apenas uma taxa de incidência de 3%.9
foram notificados vários casos (Tabela 1) de migração de stent causando danos estruturais significativos e anomalias da condução (por exemplo, arritmias) que aumentam o risco de mortalidade. A migração dos Stent ocorre geralmente quando os stents são colocados de forma inadequada em resultado de uma medição imprecisa do stent ou da circunferência do navio, malaposição do stent ou escolha da lesão sem um grau significativo de obstrução.14,15 nos últimos anos, surgiram abordagens intervencionistas pioneiras, dada a alta taxa de mortalidade de 24% a 60% na embolização de corpos estrangeiros.14-17 estas abordagens inovadoras abordaram a necessidade de intervenção atempada a fim de evitar complicações graves, tais como arritmias cardíacas, lesão da válvula e/ou perfuração do miocárdio.18, 19
foram descritas 2 abordagens interventivas para recuperação do estentão migrado-recuperação endovascular e cirúrgica.Com base na literatura recente, a abordagem endovascular mostrou uma clara superioridade, com uma taxa de sucesso de 90% em relação à técnica cirúrgica, que está associada a alta mortalidade.Contudo, nos casos em que o stent migrou para além da válvula tricúspide ou da vasculatura pulmonar, deve considerar-se a abordagem cirúrgica.15 no caso descrito acima, a abordagem cirúrgica foi preferida uma vez que oferecia melhor visualização e manobrabilidade no complexo stent local. Esta abordagem reduziu potenciais lesões cardíacas ou vasculares. 
é da maior importância seguir as indicações e técnicas processuais apropriadas para evitar complicações potencialmente fatais. Dada a taxa crescente de estentamento venoso e as complicações potenciais associadas com risco de vida, são necessárias diretrizes atualizadas com critérios claros para estentamento endovenoso.
Disclosure: The authors have completed and returned the ICMJE for Disclosure of Potential Conflicts of Interest. Os autores não relatam conflitos de interesses sobre o conteúdo aqui.
manuscrito submetido em 28 de agosto de 2017; aceite em 16 de outubro de 2017.
endereço para correspondência: Jenny Plácido-Disla, MD; Beth Israel Medical Center, Seymour J Phillips Library, New York, New York; E-mail: [email protected]
2. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011; 53 (5 Suppl): 2S-48S.
3. Porter JM, Moneta GL Reporting standards in venous disease: an update. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. J Vasc Surg. 1995;21 (4): 635-645.
4. Raju S, Neglén P. prevalência elevada de lesões das veias ilíacas não trombóticas na doença venosa crónica: um papel permissivo na patogenicidade. J Vasc Surg. 2006; 44(1):136-144.
11. Bloomfield DA. The nonsurgical retrieval of intracardiac foreign bodies-an international survey. Cathet Cardiovasc Diagn. 1978;4(1):1-14.
13. Morgan R, Walser E, eds. Handbook of Angioplasty and Stenting Procedures. London, England: Springer-Verlag London Limited; 2010.
14. Taylor JD, Lehmann ED, Belli AM, et al. Estratégias para a gestão da migração de stent para o átrio direito. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):1003-1009.
15. Kang W, Kim IS, Kim JU, et al. Remoção cirúrgica do estent endovascular após migração para o ventrículo direito após a implantação da veia subclávia direita para o tratamento da estenose venosa central. Ecografia Cardiovasc. 201;19(4):203-206.
18. Bernhardt LC, Wegner GP, Mendenhall JT. Embolização intravenosa do cateter na artéria pulmonar. Peito. 57(4):329-332.
20. ASHAR RM, Huettl EA, Halligan R. percutaneous retrieval of a Wallstent from the pulmonary artery following stent migration from the iliac vein. 2002. J. Interv Cardiol. 2002;15(2):101-106.
21. Ibrahim M, Badin a, Mungee S. Fight ventrículo foreign body: a case of a migrating iliac stent entrapped in the tricúspid valve. Diário dos casos médicos. 2014;5(12):636-638.
22. Hoffer e, Materne P, Désiron Q, Marenne F, Lecoq E, Boland J. migração ventricular direita de um stent venoso: uma causa incomum de regurgitação tricúspide e taquicardia ventricular. Int J. Cardiol.2006; 112(2):E48-e49.
23. Mullens W, De Keyser J, Van Dorpe A, et al. Migração de duas endopróteses venosas para o ventrículo direito num doente com síndrome de May–Thurner. Int J. Cardiol. 2006;110(1):114-115.
24. Haskal ZJ. Massage-induced delayed venous stent migration. J Vasc Interv Radiol. 2008;19(6):945-949.